Anesthésie pour endoscopie digestive

Anesthésie pour endoscopie digestive

Frédérique Servin : Praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

Résumé. – La réalisation d’endoscopies digestives (oeso-gastro-duodénoscopies, endoscopies des voies biliaires, coloscopies) requiert fréquemment, mais pas toujours, une anesthésie qui doit respecter des règles de sécurité clairement définies pour assurer l’obligation de résultats que l’on est en droit d’attendre d’actes le plus souvent diagnostiques et ambulatoires. Deux agents principaux se partagent actuellement les faveurs des praticiens : le midazolam et le propofol. Le risque de somnolence résiduelle après des doses importantes ou répétées de benzodiazépines amène à potentialiser, si nécessaire, la sédation par l’administration titrée de morphiniques de durée d’action brève. En dehors de cas particuliers, le contrôle des voies aériennes n’est pas indispensable, mais le risque principal est la dépression respiratoire, source d’hypoxémie et de troubles cardiaques, qui est dépistée par une surveillance clinique attentive, et tardivement par l’oxymétrie de pouls.

L’administration d’oxygène s’impose souvent.

Mots-clés : endoscopie digestive, coloscopie, sédation, revue générale. Position de la question

ENDOSCOPIES DIGESTIVES EN FRANCE EN 1999

L’enquête « 3 jours » d’anesthésie en France [44] a montré que les endoscopies digestives représentaient en nombre d’actes 15 % de l’ensemble des actes d’anesthésie en France, soit plus de 1 million d’anesthésies, ce qui justifie l’intérêt qu’elles suscitent, joint au fait que ces anesthésies présentent quelques spécificités. Si la plupart des endoscopies basses se font actuellement en présence d’un anesthésiste, cette présence est très variable pour les actes d’endoscopies hautes. La très grande majorité des endoscopies hautes sont des actes diagnostiques ou thérapeutiques (sclérose de varices oesophagiennes), simples et de courte durée, et peuvent être pratiquées sans anesthésie, alors que les cholangiopancréatographies rétrogrades ou les échoendoscopies requièrent une anesthésie.

QU’ATTEND-ON DE L’ANESTHÉSISTE ?

L’endoscopie digestive, qu’elle soit diagnostique ou thérapeutique, haute ou basse, est un acte vécu comme désagréable par les patients qui l’envisagent souvent avec appréhension, ce d’autant qu’il peut être appelé à se répéter. Cette appréhension va entraîner une exacerbation du vécu douloureux, facteur d’agitation, et qui peut rendre l’acte techniquement très difficile. L’anesthésiste est donc sollicité par l’endoscopiste qui espère un patient calme et coopérant, voire immobile, ou par le patient qui souhaite ne garder aucun souvenir de cet épisode. Aucun de ces intervenants ne se préoccupe réellement des conséquences inéluctables de l’acte anesthésique, qu’il s’agisse de la dépression respiratoire, du nécessaire contrôle des voies aériennes, ou de la sédation résiduelle, mais ces conséquences vont en fait constituer les bases de la discussion sur la nécessité d’une sédation médicamenteuse et la profondeur souhaitable de l’anesthésie. En effet, très souvent, on n’attend pas de l’anesthésiste une « vraie anesthésie », inquiétante par son cortège fantasmatique de dangers, mais une « sédation », rassurante car de tonalité plus « écologique ». Qu’en est-il en fait ? Comme le fait fort justement remarquer Wansbrough [66] : « L’utilisation imprécise de termes techniques dans la littérature médicale peut engendrer des malentendus qui ont des conséquences délétères dans la pratique de notre profession. L’usage du terme « sédation » dans la littérature anesthésique s’est tellement banalisé qu’il est devenu du jargon. »

En fait, ce terme cherche à définir un état de calme et d’indifférence à l’environnement, obtenu le plus souvent par des moyens pharmacologiques et qui n’auraient pas sur la ventilation et la protection des voies aériennes les effets délétères de l’anesthésie, puisque aussi bien le passage de la sédation vers l’anesthésie profonde est défini par les mesures d’assistance ventilatoire et de protection des voies aériennes. Les anesthésistes n’étant le plus souvent pas sollicités pour assurer l’hypnose ou la sophrologie, il leur faut assurer la « sédation » par l’administration de benzodiazépines ou d’anesthésiques généraux à doses « sédatives », associés ou non à des analgésiques centraux. L’étude de la pharmacologie de ces agents nous montre hélas qu’aujourd’hui la sédation sans dépression respiratoire est une chimère et qu’il va falloir composer avec les effets indésirables de ces agents pour définir le compromis le moins dangereux. C’est en cela que la sédation pharmacologique est bien un acte d’anesthésie.

L’ANESTHÉSIE PEUT-ELLE TOUJOURS ÊTRE RÉALISÉE EN AMBULATOIRE ?

A priori, l’endoscopie digestive est un acte ambulatoire. Elle peut être pratiquée sur des patients hospitalisés dans des services de médecine. La prudence veut que l’on exige dans ce cas un niveau de récupération complète à la sortie de salle de réveil et avant le retour dans un service d’origine où le patient est confié à un personnel peu habitué à la surveillance de sujets qui viennent d’être anesthésiés.

Cet « à priori » n’est cependant pas un dogme, et dans certains cas, une hospitalisation la nuit précédant l’endoscopie ou la nuit qui la suit, voire les deux, est indispensable. Le plus souvent, cette situation peut être prévue.

L’acte est incompatible avec la sortie rapide

C’est le cas de certaines endoscopies interventionnelles : résection de volumineux polypes, endoscopies interventionnelles sur les voies biliaires...

Ces situations, où la décision d’hospitalisation est du ressort de l’endoscopiste, ne sont en général pas génératrices de conflits.

L’état du patient ne permet pas un acte ambulatoire

Dans ce cas, la discussion peut être plus délicate et l’anesthésiste, qui reste seul juge, peut chercher le secours de référentiels pour étayer sa décision. L’éligibilité d’un patient à l’anesthésie ambulatoire dépend de critères évolutifs selon les habitudes locales ou nationales et l’expérience de la structure d’accueil.

Les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) concernant l’anesthésie ambulatoire [61] précisent que la sélection des patients obéit aux critères sociaux et médicaux suivants.

– Critères sociaux.

– Compréhension suffisante de ce qui est proposé.

– Aptitude à observer les prescriptions médicales.

– Conditions d’hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu’offre une hospitalisation.

– Disponibilité d’une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui.

– Éloignement de moins de 1 heure d’une structure de soins adaptée à l’acte.

– Accès rapide à un téléphone.

– Critères médicaux.

– L’anesthésie du patient ambulatoire s’adresse préférentiellement à des sujets ASA 1 ou 2.

– Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves :

– pathologie stabilisée sous traitement adapté ;

– interférence de l’intervention, avec la pathologie ou son traitement, considérée comme négligeable ;

– accord préalable entre anesthésiste et endoscopiste. Enfin, seul l’anesthésiste peut autoriser la sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). L’autorisation de départ au domicile peut être donnée, soit par l’anesthésiste, soit par l’endoscopiste, mais un accord préalable doit être conclu. Cette décision est prise après vérification de l’aptitude du patient à rejoindre son domicile, et un document comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, ainsi que les noms des médecins (anesthésiste et endoscopiste) et le numéro de téléphone accessible pendant la nuit suivante est remis, après explications, au patient ou à la personne qui l’accompagne.

En Amérique du Nord, où les actes ambulatoires sont beaucoup plus fréquents qu’en France, les critères pour récuser le caractère ambulatoire d’un acte ont également été précisés [6].

– Critères sociaux.

Outre des critères proches de ceux de la SFAR, le refus du patient est ici explicitement noté.

– Critères médicaux.

– Patients ASA 3 ou ASA 4 instables.

– Risque reconnu d’hyperthermie maligne.

– Traitement par les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO).

– Obésité morbide et/ou syndrome d’apnées du sommeil.

– Toxicomanie.

On voit bien que toutes les situations n’ont pu être imaginées dans ces recommandations et que parfois une décision de bon sens dans une ambiance sereine peut seule apporter au patient une prestation optimale.

Enfin, une difficulté inattendue ou une complication pendant ou au décours de l’acte d’endoscopie ou d’anesthésie peut remettre en question son caractère ambulatoire. Le patient aura été dûment informé au préalable de cette éventualité, qui entraîne une hospitalisation non programmée.