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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Fibroscopies oeso-gastro-duodénales
L’ANESTHÉSIE EST-ELLE NÉCESSAIRE ?
En dehors des échoendoscopies, de la cholangiographie rétrograde et de certaines endoscopies interventionnelles, les rares indications « médicales » de l’anesthésie pour endoscopie haute concernent des patients pour lesquels aucune coopération n’est possible du fait, soit de perturbations des fonctions supérieures, soit d’une anxiété pathologique. Le plus souvent, l’indication de l’anesthésie est portée par le gastroentérologue [64] qui veut éviter que l’endoscopie diagnostique haute soit rendue techniquement difficile, incomplète, voire impossible, par l’appréhension du patient devant un acte vécu comme désagréable, parfois même insupportable. Cette position médicale « a priori » explique les différences majeures dans la fréquence de la sédation d’un pays à l’autre, de plus de 90 % en Grande-Bretagne [25] ou aux États-Unis [7], à moins de 10 % dans d’autres pays. Avec un taux de 37 % [55], la France se situe à un niveau intermédiaire.
La tolérance à l’endoscopie haute est très variable. Certains patients tolèrent parfaitement cet examen, et dans l’enquête nationale réalisée en 1996, 77 % des patients qui n’avaient pas reçu de sédation étaient prêts à subir de nouveau l’examen dans les mêmes conditions [54].
Dans certains cas cependant, l’endoscopie n’est acceptée et possible qu’avec une anesthésie. Dans l’enquête française [54], 21 % des patients qui n’avaient reçu aucune sédation refusaient de refaire l’examen dans les mêmes conditions. Ce chiffre ne donne qu’une valeur indicative car les patients concernés étaient inclus par le gastroentérologue dans un sous-groupe de patients pour lesquels la sédation n’avait pas été jugée utile, sans qu’eux-mêmes aient le plus souvent exprimé une opinion.
Existe-t-il des facteurs prédictifs d’intolérance sur lesquels l’indication appropriée d’une sédation pourrait être fondée ? Le jeune âge, le sexe féminin, la consommation chronique de sédatifs ou de tabac sont autant de facteurs associés à une moins bonne tolérance [32]. La pertinence de ces critères n’a cependant pas été évaluée de façon prospective. Il semble d’autre part y avoir une bonne relation entre le réflexe de vomissements et la tolérance de l’examen [16]. L’apparition d’endoscopes plus fins, passés par le nez et non par la bouche, semble pouvoir améliorer la tolérance à la fibroscopie gastrique [9, 17]. L’ambiance dans la salle d’endoscopie (bruit, musique...) ne semble pas influencer la tolérance à l’examen, ni le degré d’anxiété du patient [63]. Il faut enfin souligner qu’intolérance à l’examen ne signifie pas obligatoirement acceptation d’une anesthésie avec ses contraintes (déplacement supplémentaire pour la consultation préanesthésique, interdiction de conduire, nécessité d’être accompagné, arrêt de travail).
En pratique, le moyen le plus pertinent et sûrement le plus éthique est certainement de laisser le malade choisir après l’avoir informé des avantages et des inconvénients de chaque possibilité. Cann [18] a montré que lorsque l’on laissait choisir les modalités d’examen aux patients, les taux d’acceptation de l’acte étaient très élevés. Dans son travail, 36 % des patients optaient d’emblée pour une sédation, et parmi les 64 % qui n’avaient pas choisi de sédation, plus de 90 % étaient prêts à refaire l’examen dans les mêmes conditions, ce qui, au total, leur permettait d’obtenir un taux de satisfaction de 93,6 %.
Si l’on prend comme référence cette approche, on peut raisonnablement estimer que la demande de sédation pour une endoscopie haute devrait se situer aux environs de 42 %.
Enfin, dans certaines situations, l’anesthésie telle qu’elle est habituellement pratiquée au cours des endoscopies digestives hautes, c’est-à-dire l’administration intraveineuse d’une benzodiazépine ou de propofol sans contrôle des voies aériennes, mais sans rechercher à proprement parler la perte de connaissance, peut être dangereuse. C’est le cas en particulier des fibroscopies gastriques en urgence pour bilan diagnostique d’une hématémèse.
La fréquence des inhalations de sang lors d’hématémèses actives sévères peut atteindre 25 % [45]. Les agents sédatifs administrés au cours de ces endoscopies ont tous un effet dépressif sur les réflexes glottiques, et de ce fait leur usage augmente le risque d’inhalation.
Dans ce contexte, le recours à une anesthésie, s’il est nécessaire du fait du manque de coopération du patient, implique une intubation endotrachéale. Il est à noter par ailleurs que l’hypoxémie est fréquente au cours des endoscopies hautes pratiquées en urgence, même en l’absence de toute sédation [71].
QUELS SONT LES IMPÉRATIFS DE L’ANESTHÉSIE ?
Dès lors qu’un médecin anesthésiste est sollicité pour participer à l’activité d’endoscopie digestive, les modalités de l’anesthésie doivent clairement suivre le décret du 5 décembre 1994, ainsi que les recommandations de la SFAR concernant l’anesthésie du patient ambulatoire [4, 61].
Ceci signifie d’abord que le patient doit bénéficier d’une consultation préanesthésique « plusieurs jours avant l’examen », complétée dans les heures qui précèdent l’acte d’une visite préanesthésique. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale ne justifie pas en elle-même d’examens complémentaires spécifiques. L’anesthésiste saura se méfier des pathologies susceptibles d’induire des désordres hydroélectrolytiques ou une hypovolémie (sténose du pylore, dysphagies...). L’incidence de la cirrhose est importante et les troubles de l’hémostase qui l’accompagnent doivent rendre prudents lors de l’oxygénothérapie par voie nasale, et être signalés à l’endoscopiste car ils contre-indiquent pratiquement les biopsies.
Chaque fois que possible, en particulier si une biopsie est envisagée, il faut tenter d’améliorer l’hémostase de ces patients.
L’existence de troubles de l’oxygénation artérielle au cours des endoscopies digestives hautes est bien documentée [1, 24, 28, 32, 37, 53]. Elle est à l’origine de la plupart des troubles du rythme cardiaque qui ont été décrits au cours de cet examen [43, 53, 70], et même des accidents graves incluant la mort décrits dans une enquête anglaise de 1995 [13].
Elle est le plus souvent attribuée à l’obstruction du pharynx par l’endoscope, et semble d’autant plus fréquente que celui-ci est de calibre important [24, 43]. L’apparition des échoendoscopes a remis d’actualité ce risque qui avait été minimisé par la diminution du calibre des endoscopes traditionnels. Des études chez l’animal ont par ailleurs montré que des troubles de la mécanique diaphragmatique apparaissent lors d’une distension de l’oesophage [27]. Ainsi, le mécanisme de la dépression respiratoire au cours des endoscopies digestives hautes n’est-il peut-être pas univoque. Par ailleurs, l’application pharyngée d’un anesthésique local peut entraîner une hypotonie des muscles de la région qui persiste après la fin de l’examen, et contribuer à l’obstruction des voies aériennes [46]. Les benzodiazépines, et en particulier le midazolam, ont des effets myorelaxants, et leur administration entraîne un relâchement des structures pharyngolaryngées, à l’origine d’apnées obstructives de survenue plus tardive que celle des apnées de type central, contemporaines du pic d’action du produit [48]. Il n’est donc pas conseillé d’associer l’application pharyngée d’un anesthésique local à l’administration d’une benzodiazépine [19].
L’administration intraveineuse de benzodiazépines, de même que celle des agents anesthésiques intraveineux, entraîne une dépression respiratoire [2, 30]. Au cours des endoscopies hautes, le recours à l’administration de midazolam entraîne une désaturation artérielle en oxygène plus importante que lorsque aucun agent n’est utilisé [11, 53]. Les sujets âgés, dont la sensibilité aux benzodiazépines est par ailleurs accrue, semblent particulièrement exposés à cette complication [28, 38]. De même, l’administration de midazolam peut aggraver une encéphalopathie infraclinique fréquente chez le cirrhotique [8].
L’administration d’oxygène par l’intermédiaire d’une sonde nasale permet dans la plupart des cas de corriger l’hypoxémie [10, 51]. Chez les sujets insuffisants respiratoires ou porteurs d’une coronaropathie ou d’une cardiopathie ischémique, de même que chez les sujets âgés et chez les cirrhotiques, il paraît donc souhaitable d’administrer de l’oxygène par voie nasale au cours des endoscopies digestives hautes, et de surveiller de façon continue la saturation artérielle en oxygène. L’oxygène doit être apporté en face de la glotte, soit par une sonde qui franchit les choanes, soit par un ajutage latéral sur le cale-dents. En effet, la mise en place de l’endoscope, en refoulant le palais mou, ferme les choanes et empêche l’oxygène administré par de simples « lunettes » de parvenir à destination.
Ces précautions permettent vraisemblablement de diminuer la fréquence des troubles du rythme parfois sévères et des accidents ischémiques décrits au cours de ces examens.
L’administration d’un agent anesthésique, même en dose unique, impose une surveillance après la fin de l’acte dans une structure conçue pour cet usage, pourvue en matériel adapté et en personnel compétent [4]. Il ne peut en aucun cas s’agir d’une surveillance par un proche du patient dans le couloir d’accès à la salle d’endoscopie.
Les modalités de sortie du patient sont celles de rigueur pour tous les actes d’anesthésie ambulatoire [61] ; en particulier, la sortie du patient, contrôlée par l’anesthésiste, requiert un accompagnant responsable.
QUEL AGENT, À QUELLE DOSE, PAR QUELLE VOIE ?
Les impératifs d’un examen pratiqué le plus souvent en ambulatoire sans accès aux voies aériennes restreignent le choix aux benzodiazépines et aux agents anesthésiques intraveineux d’action rapide et brève. En fait, dans la littérature, deux produits se partagent la faveur des auteurs : le midazolam et le propofol [14, 57].
La dose de midazolam suffisante pour permettre à l’endoscopie de se dérouler dans le calme est variable selon les individus. Elle peut être très faible, de 0,5 à 1 mg en intraveineux. Chez des sujets âgés ou débilités, de telles doses sont susceptibles d’induire des apnées [12]. C’est dire l’intérêt de procéder par titration, en gardant en mémoire le fait qu’avec le midazolam, le maximum de l’action demande plusieurs minutes, et qu’il faut donc attendre suffisamment avant d’injecter une dose supplémentaire. La fin de l’action, après une dose unique de midazolam, se faisant sur la distribution du produit à partir du compartiment central, la récupération complète des fonctions supérieures n’est pas plus courte qu’après une dose unique de diazépam et peut requérir entre 1 et 2 heures [14, 57]. Lorsque l’examen se prolonge (échoendoscopie), une dose unique de midazolam peut être insuffisante, et des réinjections de benzodiazépines font courir le risque d’une sédation résiduelle importante qui empêcherait la sortie. Le protocole anesthésique choisi se rapproche alors de celui proposé pour les endoscopies des voies biliaires (cf infra). Les troubles mnésiques engendrés par les benzodiazépines sont à prendre en considération.
Le propofol a également été préconisé pour l’anesthésie des endoscopies digestives hautes [29, 50], à la dose moyenne de 1 mg/kg.
Il procure un réveil plus rapide et de meilleure qualité que le midazolam [20, 23]. La récupération mnésique est plus rapide avec le propofol qu’avec le midazolam, permettant au patient de retenir plus vite les consignes après l’acte [23]. Le propofol induit une hypoxémie aussi sévère que celle observée avec le midazolam [50].
Quel que soit l’agent retenu, il est important de tenir compte, dans l’estimation des doses nécessaires à l’endoscopie d’un patient donné, des traitements au long cours auxquels ce patient peut être soumis et qui retardent l’élimination et augmentent l’action des agents utilisés pour l’anesthésie. Il s’agit en particulier des antagonistes H2 [58] et du propranolol, par la réduction du débit sanguin hépatique.
SCLÉROSE DE VARICES OESOPHAGIENNES :
QUELQUES SPÉCIFICITÉS
La sclérose de varices oesophagiennes est un acte d’endoscopie interventionnelle le plus souvent pratiqué en urgence ou en semiurgence.
La présence de sang dans l’estomac, associée parfois à une encéphalopathie métabolique débutante, augmente de façon importante le risque d’inhalation. Dans l’immense majorité des cas, la sclérose des varices oesophagiennes se fait en dehors de la présence d’un anesthésiste.
Comme toutes les endoscopies interventionnelles, la sclérose de varices oesophagiennes expose à un risque accru de bactériémies [41, 60] par rapport à l’endoscopie diagnostique. Elle concerne presque toujours des patients cirrhotiques, particulièrement sensibles aux infections streptococciques. Une antibioprophylaxie par l’amoxicilline, éventuellement associée à un inhibiteur des bêtalactamases, peut donc être indiquée, ce d’autant qu’elle correspond bien à la flore commensale du carrefour aérodigestif.
OESOPHAGOSCOPIES SUR TUBE RIGIDE
L’oesophagoscopie sur tube rigide est un geste dangereux car une perforation oesophagienne est toujours à craindre lors d’un spasme ou d’un effort de toux du patient. C’est pourquoi elle exige une anesthésie profonde, associée le plus souvent à une intubation endotrachéale. Cet acte est fréquemment pratiqué au cours de panendoscopies oto-rhino-laryngologiques (ORL). On peut en rapprocher les dilatations oesophagiennes et les insertions de prothèses pour cancer oesophagien inextirpable. Le bilan préopératoire doit dans ces cas comporter une fibroscopie trachéobronchique qui estime l’envahissement de ces structures et, associée à un bilan fonctionnel respiratoire, tente d’évaluer la possibilité d’une extubation, prothèse en place.
GASTROSTOMIES PAR VOIE ENDOSCOPIQUE
L’endoscopie peut être utilisée pour mettre en place une sonde de gastrostomie chez les patients souffrant de troubles de déglutition.
La nécessité d’assurer un niveau « chirurgical » d’anesthésie chez un patient souffrant de tels troubles impose là encore l’intubation endotrachéale. Si celle-ci présente des difficultés techniques majeures (patient opéré ou irradié pour cancer ORL par exemple, et non trachéotomisé), la gastrostomie doit être envisagée dans un environnement favorable, tel le bloc opératoire d’ORL, l’anesthésie étant assurée par un praticien rompu aux techniques d’intubation chez de tels patients. Il s’agit néanmoins de cas peu fréquents : la mise en place d’une gastrostomie concerne le plus souvent des patients dysphagiques chez qui l’endoscopie est impossible.
