Anesthésie-réanimation pour chirurgie des tumeurs

Anesthésie-réanimation pour chirurgie des tumeurs

Anesthésie-réanimation pour chirurgie des tumeurs non sécrétantes

Découvertes dans un contexte symptomatique de syndrome tumoral ou de manière fortuite par l’imagerie médicale (« incidentalomes »), ces tumeurs, bénignes ou malignes, sont non sécrétantes ou apparemment non fonctionnelles. Elles nécessitent des investigations morphologiques afin de préciser l’uni- ou la bilatéralité de la tumeur, la localisation, la taille et l’extension régionale. Les indications chirurgicales des « incidentalomes » ont diminué au cours des dernières années, semblant se limiter aux sujets jeunes dont la tumeur mesure plus de 5 à 6 cm, surtout si elle est irrégulière et d’aspect hétérogène [10, 47]. Les résultats du bilan morphologique permettent à l’anesthésiste d’adapter la prise en charge. L’évaluation préopératoire vérifie l’absence effective de sécrétion hormonale anormale. L’éventualité d’un saignement imprévu et nécessitant une transfusion sanguine (plaie de la veine cave inférieure) même si son incidence est très faible (sauf pour les tumeurs malignes étendues), doit être prise en compte. Selon la taille et l’extension de la tumeur, l’intervention peut durer de 90 minutes à plus de 8 heures (cas particulier des corticosurrénalomes malins, cf infra). Dans tous les cas il s’agit d’une anesthésie générale avec analgésie profonde, intubation trachéale et ventilation contrôlée. La mise en place d’un cathéter veineux périphérique permettant des perfusions rapides et la prévention de l’hypothermie sont systématiques. La morbidité postopératoire spécifique est limitée au risque d’hémorragie pouvant nécessiter une réintervention chirurgicale pour hémostase et à des rares cas de pancréatite aiguë. Bien que faible, 1 à 5% des cas, ce risque doit être connu après surrénalectomie gauche, en particulier chez les patients opérés d’un syndrome de Cushing [10]. L’éventualité d’un pneumothorax ou d’atélectasies secondaires aux voies d’abord avec décubitus latéral prolongé doit également être connue. La  douleur postopératoire est modérée sauf après laparotomie ou abord plus étendu. En cas de surrénalectomie bilatérale, il est évidemment indispensable de débuter dès l’exérèse une hormonothérapie substitutive avec de l’hémisuccinate d’hydrocortisone par voie intraveineuse à la dose initiale de 150 à 250 mg/24 h. La posologie est rapidement diminuée, relayée par de l’hydrocortisone par voie orale à laquelle est associée la fluorohydrocortisone. Une prise en charge spécialisée est ensuite nécessaire.

Anesthésie-réanimation pour chirurgie des tumeurs corticosurrénaliennes

TUMEURS S’ACCOMPAGNANT D’UN HYPERCORTISOLISME

Le syndrome de Cushing est caractérisé par un hypercortisolisme endogène inapproprié, non freinable, associé à la perte du rythme circadien de sécrétion du cortisol. Dans 70 % des cas, il s’agit d’une maladie de Cushing. Elle est la conséquence d’une augmentation de la stimulation des surrénales, le plus souvent par un microadénome hypophysaire à adrenocorticotrophic hormone (ACTH), plus rarement du fait d’une sécrétion anormale de corticotropic releasing factor (CRF). Les hypercortisolismes ACTH-indépendants sont dus aux tumeurs sécrétantes de la corticosurrénale, le plus souvent bénignes.

Ces tumeurs entraînent un hypercortisolisme échappant à la régulation physiologique et une mise au repos de la surrénale controlatérale. Beaucoup plus rarement, il s’agit d’une hyperplasie micronodulaire pigmentaire ou nodulaire autonomisée. La surrénalectomie bilatérale n’est indiquée dans la maladie de Cushing qu’après échec ou contre-indication de la chirurgie hypophysaire [9].

En revanche, le traitement des adénomes corticaux bénins sécrétants repose sur la surrénalectomie totale unilatérale. Les autres causes d’hypercortisolisme (en particulier paranéoplasiques) ne sont que très rarement des indications de surrénalectomie.

La préparation préopératoire est primordiale et associe les médicaments anticortisoliques, la correction des troubles métaboliques et la prévention de l’insuffisance corticosurrénalienne [9, 38].

Le contrôle de l’hypercortisolisme utilise classiquement le 1,1-dichloro-diphényl-dichloro-éthane ou Op’DDD (Mitotanet) qui inhibe la biosynthèse hormonale au niveau du cortex surrénalien mais aussi le métabolisme périphérique du cortisol.

L’aminoglutéthimide (Orimétènet) est une alternative à l’OP’DDD. L’action très rapide de ce médicament peut cependant entraîner l’apparition d’une insuffisance surrénalienne en 24 à 48 heures. Enfin, plus récemment, les propriétés inhibitrices enzymatiques du kétoconazole (Nizoralt), qui agirait également en périphérie par fixation sur les récepteurs aux glucostéroïdes, ont été également utilisées dans cette indication. La prise en charge des troubles métaboliques et de leurs conséquences est le deuxième volet de la préparation. En effet, en cas de maladie de Cushing, les anticortisoliques de synthèse, souvent utilisés dans le but d’atténuer, voire de corriger les signes d’hypercortisolisme, ne permettent en général au mieux qu’un contrôle partiel de l’hypertension artérielle, du diabète, de l’obésité ou des anomalies cutanées, musculaires et osseuses. Pour les adénomes corticosurrénaliens, l’installation en général récente de l’hypercortisolisme, la gravité modérée du syndrome rendent rarement nécessaire l’utilisation des médicaments anticortisoliques [9]. Dans tous les cas, ces complications doivent donc être recherchées et, si possible, équilibrées avant l’intervention.

Finalement, la prévention de l’insuffisance surrénalienne est fondamentale, même si le geste est unilatéral (du fait de la sidération de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien). L’administration d’hydrocortisone est débutée avec la prémédication (50 à 100 mg d’hémisuccinate ou d’acétate), puis poursuivie en per- et postopératoire par voie intraveineuse en perfusion continue (200 à 400 mg/24 h). Les doses sont, en l’absence de complication postopératoire grave, diminuées progressivement pour atteindre, en général entre le 6e et le 10e jour, la posologie d’entretien (entre 50 et 80 mg/24 h). On l’accompagne alors d’un à deux comprimés à 50 μg de fluorohydrocortisone pour les minéralocorticoïdes. Même pour les patients opérés d’un geste unilatéral, le traitement substitutif doit être maintenu pendant de nombreux mois, l’arrêt total étant même parfois impossible.

La chirurgie ne requiert aucune technique anesthésique spécifique.

Certaines particularités cliniques ne doivent cependant pas être négligées. Ainsi, l’hypercortisolisme peut s’accompagner d’anxiété, voire d’agitation, qui nécessitent une prémédication adaptée.

L’ostéoporose parfois sévère, avec risque de fractures pathologiques, oblige à mobiliser le patient avec précaution et une attention toute particulière doit être apportée au positionnement opératoire [9, 38]. Les modifications cutanées avec atrophie et fragilité capillaire (nombreuses ecchymoses) peuvent encore compliquer l’installation du malade, mais aussi l’abord veineux. La présence d’une nuque en bosse de bison (buffalo hump) et l’obésité peuvent rendre l’intubation difficile. La fragilité des tissus favorise également le risque de complications hémorragiques, et notamment de plaie de la rate ou de lésions veineuses [ 9 ]. Toutes les complications de l’hypercortisolisme augmentent également la morbidité postopératoire. Les héparines de bas poids moléculaire et les techniques non médicamenteuses de prophylaxie des thromboses veineuses des membres inférieurs doivent être utilisées en raison du risque majoré d’accidents thromboemboliques. Les glucocorticoïdes étant lympholytiques et immunosuppresseurs, ils prédisposent aux infections. Ceci doit faire porter une attention toute particulière aux règles d’asepsie et d’antibioprophylaxie [18, 26]. La cicatrisation est lente et le risque d’hématome et d’infection augmenté [26].

L’amyotrophie peut altérer la fonction respiratoire et favoriser les complications pulmonaires. L’ensemble de ces anomalies explique qu’à un stade avancé de la maladie, la morbidité périopératoire puisse être importante. Cependant, la précocité du diagnostic, la meilleure prise en charge des patients et la généralisation de la voie d’abord postérieure puis de la laparoscopie sont autant de facteurs pouvant expliquer la diminution de l’incidence des complications de 30 à 40 % (chiffres souvent cités il y a encore 10 ans) à un niveau inférieur à 15 % [1, 9, 10].

TUMEURS S’ACCOMPAGNANT D’UN HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE

Les deux principales causes d’hyperaldostéronisme primaire sont d’une part l’adénome corticosurrénalien, développé aux dépens de la zone glomérulée, ou adénome de Conn, et d’autre part l’hyperplasie corticosurrénalienne bilatérale, qui peut être diffuse ou nodulaire.

À l’exception de rares hyperplasies fonctionnellement unilatérales, seuls les adénomes sont une indication chirurgicale. Le tableau classique associe une hypertension artérielle, une hypokaliémie et une alcalose métabolique. Le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire, la mise en évidence de sa cause et la localisation de l’adénome reposent sur les dosages hormonaux, les tests dynamiques et l’imagerie. Ils sont du domaine de l’endocrinologue et du chirurgien. Le but de la préparation à l’intervention est d’équilibrer l’hypertension artérielle et de normaliser la kaliémie [71]. Un traitement de quelques semaines par spironolactone, parfois associé à la prise de potassium par voie orale, permet d’atteindre ces objectifs chez de nombreux patients.

Cependant, la correction de l’hypertension artérielle peut nécessiter l’association d’un autre antihypertenseur. De plus, l’hypokaliémie est parfois difficile à traiter. Il est impératif de la contrôler en préopératoire immédiat et parfois nécessaire d’apporter du potassium par voie intraveineuse à forte dose avant l’intervention.

L’adénome de Conn est typiquement unilatéral et de petite taille.

L’abord par voie coelioscopique est actuellement recommandé par tous les auteurs [10]. Les risques peropératoires, qui doivent être prévenus par une préparation adéquate, sont représentés par la possibilité de poussées hypertensives ou de troubles du rythme ou de la conduction liés à l’alcalose et l’hypokaliémie [71]. Le traitement des poussées hypertensives n’a pas de particularité par rapport à celui administré pour les poussées hypertensives que l’on peut observer chez les patients atteints d’hypertension artérielle essentielle.

Les suites opératoires sont simples et le risque théorique d’hypoaldostéronisme transitoire est exceptionnel. La surveillance postopératoire de la kaliémie est cependant logique, mais ne sert qu’à confirmer la normalisation rapide et durable de la kaliémie. La tension artérielle doit être surveillée, surtout à moyen terme, dans l’espoir d’une normalisation qui ne survient que dans 70 à 80 % des cas. La persistance de valeurs élevées pourrait être liée dans la plupart des cas à une hypertension artérielle essentielle associée à l’hyperaldostéronisme [55].

TUMEURS VIRILISANTES OU FÉMINISANTES

Certains tableaux de virilisme ou de féminisation sont liés à des tumeurs surrénaliennes dont le traitement est l’exérèse chirurgicale. Il n’y a aucune préparation particulière à envisager dans ce cadre, compte tenu de l’absence de retentissement métabolique ou hémodynamique de l’excès de sécrétion hormonale. Les contraintes per- et postopératoires sont les mêmes que pour les tumeurs non sécrétantes.

CORTICOSURRÉNALOME MALIN

Tumeur rare et de mauvais pronostic, le corticosurrénalome malin peut se présenter sous l’aspect d’une tumeur isolée ou être révélé par un syndrome hormonal (syndrome de Cushing le plus souvent, mais aussi virilisme, féminisant, mixte, voire hyperaldostéronisme) [11]. Cette tumeur doit être individualisée du fait de sa taille et de son extension locorégionale, notamment à la veine cave inférieure. C’est essentiellement pour certains de ces cancers que les voies élargies au thorax peuvent être nécessaires. L’envahissement de la veine cave est le plus souvent limité et il suffit de pratiquer une résection partielle de la veine, mais l’extension peut être étendue jusqu’à l’oreillette droite. Cette extension doit donc être précisée avant l’intervention. Du point de vue de l’anesthésie-réanimation, la prise en charge de ces patients peut être assimilée, d’une façon générale, à celle des tumeurs étendues de la cavité abdominale.