Anesthésies rachidiennes de l’enfant

Anesthésies rachidiennes de l’enfant

P. Gorce (Praticien hospitalier)

Adresse e-mail: pgorce@noos.fr

18 rue de Rambervilliers, 75012 Paris, France.

Résumé. – Les anesthésies rachidiennes de l’enfant (anesthésie caudale, anesthésie péridurale et rachianesthésie) ont bénéficié des progrès du matériel et des anesthésiques locaux réalisés ces dernières années. Leur utilisation en pratique courante a également été renforcée par leur efficacité dans la prévention de la douleur postopératoire. Leur utilisation n’expose qu’à de rares risques et effets secondaires à condition d’utiliser un matériel adapté à l’âge de l’enfant et de respecter les contre-indications (essentiellement les troubles de l’hémostase et les syndromes infectieux systémiques) et les règles de sécurité. La plupart de ces gestes sont réalisés en association avec une anesthésie générale légère ou une sédation. Leurs indications couvrent en général les chirurgies abdominale sous-ombilicale et des membres inférieurs. Les accidents graves sont liés aux injections intraveineuses ou intrathécales méconnues d’anesthésiques locaux susceptibles d’entraîner des complications cardiovasculaires et neurologiques. Un soin tout particulier doit être porté à l’injection de la solution anesthésique (lente, entrecoupée de tests d’aspiration) et à la surveillance de l’enfant.

Mots-clés : Anesthésie caudale ; Anesthésie péridurale ; Rachianesthésie ; Anesthésie pédiatrique ; Anesthésiques locaux

Introduction

Les anesthésies rachidiennes ont gagné en popularité, chez l’enfant, ces dernières années en raison de la mise sur le marché d’anesthésiques locaux de longue durée d’action et de matériel adapté et fiable. D’autres facteurs ont également contribué à leur large utilisation comme l’intérêt croissant porté à l’analgésie postopératoire et l’apparition d’anesthésiques généraux assurant une meilleure qualité de réveil. Ces anesthésies sont en effet le plus souvent utilisées en association avec une anesthésie générale légère intraveineuse ou par inhalation. Les techniques d’anesthésie locorégionale rachidienne de l’enfant n’exposent qu’à peu d’effets secondaires à condition d’utiliser un matériel adapté, de respecter leurs contre-indications et de suivre des règles de sécurité simples.

Particularités pédiatriques

PARTICULARITÉS ANATOMIQUES

La moelle épinière n’occupe que les deux tiers supérieurs du canal spinal, formé par l’ensemble des foramens vertébraux, limité en avant par la face postérieure des corps vertébraux et latéralement par les deux pédicules vertébraux, et se poursuit ensuite, sous le niveau de L1, par les fibres de la queue de cheval. À la naissance, elle s’étend jusqu’au niveau de la troisième vertèbre lombaire. Elle n’atteint sa position définitive que vers l’âge de 1 an en raison de la croissance plus rapide des structures osseuses. Dans le même temps, le cul-de-sac dural situé au niveau de l’espace S3-S4 à la naissance se déplace vers son niveau définitif S1-S2 qu’il atteint vers l’âge de 1 an.

La croissance des pièces osseuses entraîne une modification des structures rachidiennes et des repères au cours des premières années de vie. L’hiatus sacré dû à la fusion incomplète des vertèbres sacrées se réduit jusque vers 7 ans, âge auquel il peut se fermer complètement. Les différentes courbures physiologiques du rachis (lordoses cervicale et lombaire, cyphose dorsale) sont inexistantes à la naissance. Elles apparaissent progressivement avec l’acquisition de la marche.

L’hiatus sacré est un orifice triangulaire à pointe rostrale situé à la partie inférieure du mur postérieur du sacrum, au-dessus de la charnière sacrococcygienne. Il est limité latéralement par les cornes sacrées (reliquats embryonnaires des apophyses articulaires de la cinquième vertèbre sacrée). Il est dû à l’absence de fusion des arcs postérieurs des quatrième et cinquième vertèbres sacrées. L’hiatus sacré est obturé par la membrane sacrococcygienne, formée par les ligaments sacrococcygiens superficiels et profonds, en continuité  avec le ligament jaune. De taille variable, l’hiatus sacrococcygien peut s’élargir en cas d’absence de fusion des arcs postérieurs des vertèbres sacrées voire des vertèbres lombaires, source de complication lors de la réalisation d’une anesthésie caudale, ou bien se réduire lors de la fusion des arcs postérieurs de S5 survenant au cours de la croissance.

Les pièces sacrées sont constituées de cartilage lors de la naissance et s’ossifient progressivement jusque vers l’âge de 30 ans. La face dorsale du sacrum est plate chez le jeune enfant avec des cornes sacrées peu proéminentes. À cet âge, le sacrum et le coccyx forment un angle aigu. Au cours de la croissance, l’hiatus se ferme progressivement et l’angle sacrococcygien se réduit, rendant la réalisation d’une anesthésie caudale délicate après l’âge de 7 ans.

L’hiatus sacré s’ouvre sur le canal sacré qui constitue la terminaison du canal spinal et contient les dernières racines spinales, formant la queue de cheval. Le cul-de-sac dural se projette en regard de la quatrième vertèbre sacrée à la naissance et remonte au cours de la croissance au niveau de sa position adulte, en regard de S2, qu’il atteint vers l’âge de 2 ans. La distance entre l’hiatus sacré et le culde- sac dural est faible, aux alentours de 10 mm à la naissance et de 16 à 75 mm à l’âge adulte. [50] En l’absence de malformation, l’hiatus sacré n’est donc en rapport qu’avec l’espace péridural sacré, constitué, chez le nourrisson, par un tissu cellulograisseux semiliquide dans lequel les anesthésiques locaux diffusent particulièrement bien. Au cours de la croissance, ce tissu se densifie et s’enrichit en fibres réduisant cette diffusion. [10] L’espace péridural caudal est richement vascularisé par les veines caudales.

PHARMACOCINÉTIQUE EN PÉDIATRIE

La pharmacocinétique des anesthésiques locaux chez l’enfant diffère de celle observée chez l’adulte en raison de nombreuses différences physiologiques.

– Les anesthésiques locaux se fixent sur des protéines, essentiellement l’a1-glycoprotéine acide (orosomucoïde). Cette fixation est plus importante pour les anesthésiques locaux de longue durée d’action (bupivacaïne, ropivacaïne et étidocaïne). Chez le nouveau-né, la concentration plasmatique d’a1-glycoprotéine acide est faible et n’atteint son taux définitif que vers l’âge de 6 mois.

Avant cet âge, la fraction libre des anesthésiques locaux est augmentée, entraînant une majoration de leur effet et de leur toxicité.

– L’absorption systémique des anesthésiques locaux à partir du site d’injection dépend entre autres de l’abondance de la vascularisation et du débit sanguin local. La biodisponibilité des anesthésiques locaux possédant une liaison amide est totale. Chez le jeune enfant, le débit cardiaque et les débits sanguins régionaux sont, rapportés au poids, plus élevés que chez l’adulte et responsables d’une résorption systémique plus rapide. [19]

– Les poumons jouent le rôle d’un système tampon en captant les anesthésiques locaux. Cependant, ce système est rapidement saturé et les anesthésiques locaux sont relargués dans le système artériel.

Ce phénomène explique l’augmentation des concentrations plasmatiques en cas de shunt droite-gauche. [3]

– Jusqu’à l’âge de 2 ans, la myélinisation des fibres nerveuses demeure incomplète, ce qui accélère la pénétration des anesthésiques locaux et entraîne une diminution de leur délai d’action. De même, cette particularité favorise la dissociation de leur site d’action et entraîne une réduction de leur durée d’action.

– L’élimination et le métabolisme des anesthésiques locaux sont ralentis chez le nouveau-né en raison des moindres taux de pseudocholinestérases plasmatiques et d’enzymes microsomiales hépatiques, de la réduction des capacités d’oxydation et de l’immaturité rénale (faibles capacités de filtration glomérulaire et de sécrétion tubulaire proximale). Cet état est susceptible d’augmenter la toxicité des anesthésiques locaux en cas d’absorption systémique rapide ou d’injection intravasculaire.

Préparation de l’enfant et de son entourage

Comme tout geste anesthésique, les anesthésies locorégionales  

rachidiennes doivent être réalisées par un anesthésiste expérimenté, 

dans un bloc opératoire équipé de matériel de réanimation 

pédiatrique adapté à l’âge de l’enfant. Dans tous les cas, une voie 

veineuse périphérique sera posée avant la réalisation du geste. Autant que possible, l’enfant devra être à jeûn en raison du risque  

de complication et d’échec de la technique.

Dans le cadre de l’urgence, l’anesthésie locorégionale rachidienne  

est souvent réalisée sur un enfant vigile que l’on aura pris soin 

d’avoir prémédiqué par un anxiolytique (enfant âgé de plus de 

6 mois et en dehors de toute contre-indication). Il est également 

souhaitable d’entretenir une ambiance chaleureuse et rassurante 

favorisée par l’utilisation d’objets familiers de l’enfant. L’utilisation de pommade anesthésiante de type EMLAt est recommandée afin 

d’anesthésier la peau au niveau du point de ponction et d’éviter les 

mouvements brusques de l’enfant.

Dans le cas d’une chirurgie programmée et si l’état de l’enfant le  

permet, le geste sera réalisé le plus souvent sous sédation ou 

anesthésie générale légère (halogéné à faible concentration ou 

propofol). Elle sera en général poursuivie durant toute la durée du 

geste chirurgical.

La surveillance peropératoire comporte les signes vitaux habituels :   

fréquence cardiaque avec tracé électrocardioscopique, pression 

artérielle non invasive, saturation transcutanée en oxygène (SpO2) 

et fréquence respiratoire. Il est également nécessaire de vérifier 

l’extension du bloc en recherchant le niveau sensitif par pincement 

léger qui entraîne des réactions motrices sous anesthésie générale 

légère. Un soin tout particulier est porté à l’installation et à la 

prévention des compressions vasculonerveuses.

Durant la période postopératoire, la surveillance doit être régulière   

durant toute la durée du bloc nerveux. Il est encore indispensable 

d’évaluer le niveau sensitif du bloc, la motricité des quatre membres, 

le débit urinaire et la fréquence des mictions spontanées. De même, 

la surveillance comporte la mesure de la fréquence respiratoire, la 

recherche de signes de détresse respiratoire (balancement 

thoracoabdominal) ainsi que le degré de sédation et l’évaluation de 

la douleur postopératoire par un outil adapté à l’âge. L’existence 

d’une agitation et de myoclonies doit faire suspecter d’emblée une 

toxicité systémique des anesthésiques locaux et faire arrêter toute 

administration continue si elle est en cours.

Tout particulièrement en cas d’utilisation d’un cathéter péridural, la   

température et l’état cutané au niveau du point de ponction doivent 

être surveillés plusieurs fois par jour. L’existence d’une 

hyperthermie supérieure à 38 °C, d’une inflammation cutanée ou a 

fortiori d’un écoulement sale au niveau du point de ponction impose 

l’ablation du cathéter et la mise en culture de son extrémité distale.

Comme pour tout geste anesthésique, une trace écrite détaillée des   

surveillances per- et postopératoires doit être conservée dans le 

dossier du patient (Tableau 1).

Tableau 1. – Principes de surveillance d’une anesthésie locorégionale

rachidienne

Préopératoire

Évaluation de l’indication du geste anesthésique en consultation préanesthésique

Information de l’enfant et de la famille

Contrôle de l’hémostase (interrogatoire, biologie)

Prémédication anxiolytique (par exemple : midazolam 0,4 mg kg-1 intrarectal) et application de pommade anesthésiante type EMLAt si le geste est réalisé sur un enfant vigile

Peropératoire

Surveillance des paramètres vitaux : fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation transcutanée en oxygène (SpO2), fréquence respiratoire

Surveillance du niveau sensitif

Test d’aspiration avant toute injection

Postopératoire

Surveillance du niveau sensitif

Surveillance de la motricité et de la sensibilité des membres

Température

Évaluation de la sédation

Évaluation de la douleur

Surveillance du débit urinaire

Surveillance de l’état cutané au niveau des points d’appuis