Complications des anesthésies locorégionales rachidiennes et leur traitement

Complications des anesthésies locorégionales rachidiennes et leur traitement

L’incidence des complications liées à la réalisation d’une anesthésie locorégionale rachidienne chez l’enfant est faible.

En 1993, une étude prospective par l’Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française (ADARPEF) a rapporté 23 complications au cours de 24 409 anesthésies locorégionales dont 15 013 blocs centraux. [23] Il ressort de cette étude que la moitié des effets secondaires rencontrés sont dus à une faute technique ou à un matériel inadapté. Toutes les complications sont survenues chez des enfants bien portants et sans facteur de risque anesthésique.

Toutes les anesthésies locorégionales exposent à un risque de lésion tissulaire, particulièrement lors de l’utilisation de matériel inadapté.

Dans le cas d’anesthésies locorégionales rachidiennes, des lésions vasculaires peuvent générer un hématome compressif avec risque de paraplégie définitive. Les symptômes peuvent n’apparaître que plusieurs heures après la réalisation du geste. Dès qu’il est suspecté, le diagnostic d’hématome doit être rapidement établi par imagerie (tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique), et le traitement neurochirurgical doit être entrepris sans délai. L’incidence de ce risque a été étudiée chez l’adulte et se situe entre 5,5/1 000 000 rachianesthésies et 7/1 000 000 péridurales. [45]

La mise en place d’un cathéter dans l’espace péridural est également source de complications. Des cas de sténose du canal lombaire ont été décrits après rétention de bris de cathéter. [48] D’autre part, plusieurs articles relatent la migration du cathéter dans l’espace sous-arachnoïdien [18, 42] ou dans un vaisseau sanguin. [44] Il est donc indispensable de toujours réaliser un test d’aspiration avant toute injection dans l’espace péridural même si les précédentes n’ont provoqué aucune complication.

L’une des complications les plus fréquentes des anesthésies locorégionales est l’injection intravasculaire d’anesthésiques locaux.

La toxicité systémique de ces produis atteint le système nerveux central et le myocarde, ce d’autant plus qu’un shunt droite-gauche existe. Les signes cliniques sont des convulsions, un collapsus cardiovasculaire et un arrêt respiratoire (Tableau 4). En cas d’injection intravasculaire accidentelle, les convulsions surviennent précocement. En revanche, elles peuvent être retardées en cas de perfusion continue d’anesthésiques locaux. [1] Le traitement consiste en l’administration d’oxygène, une assistance ventilatoire et l’arrêt de l’administration de l’anesthésique local. En cas de persistance des convulsions, de faibles doses de benzodiazépines (midazolam 0,05 mg kg–1) ou 4mg kg–1 de thiopenthal sont recommandés. Le pronostic des convulsions liées aux anesthésiques locaux est excellent pourvu que les manoeuvres de réanimation soient entreprises rapidement et correctement.

La toxicité cardiaque met en jeu le pronostic vital, tout particulièrement en cas d’utilisation de bupivacaïne. Les signes d’intoxication sont une arythmie par bloc de conduction, un élargissement du QRS évoluant vers des torsades de pointes ou une fibrillation ventriculaire en raison de phénomènes de réentrée. [13] Par ailleurs, la diminution de la contractilité myocardique induit un collapsus cardiovasculaire. Cette toxicité est majorée par l’hypothermie et la stimulation parasympathique. Le traitement d’urgence associe l’oxygénation, une assistance ventilatoire et si nécessaire un massage cardiaque externe, l’alcalinisation par bicarbonate de sodium et l’administration d’inotropes (adrénaline en titration).

L’hypotension artérielle, habituellement constatée lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale rachidienne chez l’adulte, est absente chez l’enfant avant l’âge de 8 ans en raison de l’immaturité du système sympathique. Elle reste très modérée chez l’adolescent.

L’injection intrathécale accidentelle d’une dose péridurale entraîne une rachianesthésie totale avec arrêt respiratoire nécessitant l’administration immédiate d’oxygène et une assistance ventilatoire. [17] Un collapsus cardiovasculaire peut être associé chez les adolescents et nécessite l’administration de sympathomimétiques et éventuellement un remplissage vasculaire. Le pronostic est en général excellent si la réanimation a été précoce et la récupération est habituellement totale en 2 heures.

Complications neurologiques	Complications cardiovasculaires
Convulsions Arrêt respiratoire	Collapsus cardiovasculaire Arrêt respiratoire Bloc de conduction Élargissement du QRS Torsades de pointes Fibrillation ventriculaire
Traitement Arrêt de l’administration d’anesthésique Local -Oxygénation : - assistance ventilatoire Midazolam 0,05 mg kg-1 i.v. ou thiopenthal 4 mg kg-1 i.v.	Traitement Arrêt de l’administration d’anesthésique Local Oxygénation : - assistance ventilatoire - réanimation cardiaque Alcalinisation (bicarbonate de sodium 1 mEq kg-1) Administration titrée d’adrénaline

Points essentiels

Les anesthésies rachidiennes consistent en une injection d’anesthésique local dans l’espace péridural (anesthésie caudale et anesthésie péridurale) ou sous-arachnoïdien (rachianesthésie).

Les anesthésies rachidiennes de l’enfant doivent être réalisées par un anesthésiste expérimenté dans un bloc opératoire équipé du matériel de réanimation pédiatrique adapté à l’âge de l’enfant.

Si l’état de l’enfant le permet, les anesthésies rachidiennes sont réalisées sous sédation ou anesthésie générale légère.

Les contre-indications des anesthésies rachidiennes sont le refus de la technique par l’enfant ou les parents, l’existence d’une infection systémique ou locale, une hypovolémie non corrigée, les troubles de l’hémostase congénitaux ou acquis, l’existence d’une anomalie cutanée au niveau du point de ponction ou d’une anomalie vertébrale et les antécédents d’imperforation anale ou de cloaque.

Quelle que soit la technique, le matériel doit être adapté à l’âge de l’enfant, la majorité des accidents étant en relation avec un matériel inadapté.

Les indications des anesthésies rachidiennes sont les gestes de chirurgie abdominale sous-ombilicale, urologique basse et des membres inférieurs. Les anesthésies caudales et péridurales permettent également d’assurer une analgésie postopératoire de qualité.

L’utilisation d’adjuvants tels que les opiacés ou la clonidine permet de prolonger la durée de l’analgésie obtenue lors des anesthésies rachidiennes.

L’incidence des complications liées aux anesthésies rachidiennes est faible chez l’enfant. L’enquête de l’ADARPEF réalisée en 1993 a rapporté 23 complications au cours de 15 013 gestes, mais elles survenaient chez des enfants sans facteur de risque anesthésique.

La toxicité systémique des anesthésiques locaux est essentiellement neurologique et cardiaque. Elle peut se traduire par des convulsions, des troubles de la conduction, une torsade de pointes, un collapsus cardiovasculaire, une fibrillation ventriculaire et un arrêt respiratoire.

L’injection intrathécale accidentelle d’une forte dose d’anesthésique local entraîne une rachianesthésie totale avec arrêt respiratoire dont le pronostic est excellent si les manoeuvres de réanimation sont entreprises rapidement.

Autoévaluation

Questions

I

A - À la naissance, la moelle épinière s’étend jusqu’à la troisième vertèbre lombaire

B - La fermeture progressive de l’hiatus sacré et la diminution de l’angle sacrococcygien rendent la réalisation de l’anesthésie caudale délicate après l’âge de 7 ans

C - À la naissance, la distance entre l’hiatus sacré et le cul-de-sac dural est de 30 à 75 mm

D - Chez le nouveau-né, la concentration en a1-glycoprotéine acide est élevée

E - Jusqu’à l’âge de 2 ans, le délai d’action des anesthésiques locaux est plus long

II

A - L’utilisation d’une pommade anesthésiante est recommandée au point de ponction avant la réalisation d’une anesthésie locorégionale rachidienne

B - L’anesthésie locorégionale rachidienne, si l’état de l’enfant le permet, sera au mieux réalisée sous sédation ou anesthésie générale « légère »

C - Un angiome au niveau du point de ponction est une contre-indication absolue à l’anesthésie locorégionale rachidienne

D - Un antécédent d’imperforation anale ne contre-indique pas la réalisation d’une anesthésie locorégionale rachidienne

E - Au cours de l’anesthésie caudale, le franchissement de la membrane sacrococcygienne est mieux perçu lorsque l’on utilise une aiguille avec une pointe de type « crayon »

III/ Lors de la réalisation d’une anesthésie caudale

A - La longueur de l’aiguille doit être limitée en raison de la proximité du cul-de-sac dural

B - La concentration minimale analgésique de la ropivacaïne par voie caudale est environ de 1 mg ml-1

C - Pour la réalisation d’une anesthésie péridurale chez l’enfant, il est recommandé d’utiliser une aiguille de Tuohy de diamètre 18 G

D - Habituellement, lors d’une péridurale lombaire, un volume de 0,5 à 1 ml kg-1 d’anesthésique local, sans dépasser un total de 20 ml, est suffisant pour obtenir un niveau sensitif supérieur à T12

E - Chez le jeune enfant, il est impératif de pratiquer une rachianesthésie avec une pointe crayon

IV/

A - Lors d’une rachianesthésie, l’installation du bloc sensitomoteur est plus longue que chez l’adulte

B - La durée d’action des anesthésiques locaux en rachianesthésie est plus longue chez l’enfant que chez l’adulte

C - La bupivacaïne est utilisée sous la forme de solution hyperbare à 0,5 % à la dose de 1 mg kg-1 chez le nouveau-né et le nourrisson

D - La bupivacaïne est utilisée sous la forme de solution hyperbare de 0,3 à 0,5 mg kg-1 chez l’enfant

E - L’hypotension artérielle, habituellement constatée lors de la réalisation d’une RA chez l’adulte, est absente chez l’enfant avant l’âge de 8 ans

Réponses

I

A - Vrai

B - Vrai

C - Faux : la distance n’est que de 10 mm

D - Faux : la concentration est faible et n’atteint le taux définitif que vers l’âge de 6 mois. Les anesthésiques locaux se fixent préférentiellement sur l’a1 - glycoprotéine acide. Avant 6 mois, la fraction libre des anesthésiques locaux est donc élevée et entraîne une majoration de leurs effets et de leur toxicité

E - Faux : c’est l’inverse

II

A - Vrai

B - Vrai

C - Vrai : il en est de même pour l’existence d’un lipome ou d’une fossette cutanée en raison d’une association fréquente à une anomalie du névraxe sous-jacent

D – Faux

E - Vrai

III Lors de la réalisation d’une anesthésie caudale

A - Vrai : une longueur de 30 mm est généralement recommandée

B - Faux

C - Faux : il est actuellement conseillé d’utiliser des aiguilles de diamètre 22 G et 30 mm de longueur chez les enfants de moins de 12 mois.

Entre 1 et 8 ans, le choix se porte sur des aiguilles de 50 mm de diamètre et 20 G, tandis qu’après 8 ans, les aiguilles de 100 mm et de diamètre 19 à 18 G sont utilisées

D - Vrai

E - Faux

IV/

A - Faux

B - Faux : c’est l’inverse

C - Vrai

D - Vrai

E - Vrai : et ceci en raison d’une immaturité du système nerveux sympathique

Références

[1] Agarwal R, Gutlove DP, Lockart CH. Seizures occurring in pediatric patients receiving continuous infusion of bupivacaine. Anesth Analg 1992; 75: 284-286

[2] Bailey A, Valley R, Bigler R. High spinal anesthesia in an infant. Anesthesiology 1989; 70: 560

[3] Bokesch PM, Castaneda AR, Ziemer G, Wilson JM. The influence of a right-to-left cardiac shunt on lidocaine pharmacokinetics. Anesthesiology 1987; 67: 739-744

[4] Bosenberg A, Thomas J, Lopez T, Lybeck A, Huizar K, Larsson LE.Theefficacy of caudal ropivacaine 1,2and3mg ´ ml-1 for postoperative analgesia in children. Paediatr Anaesth 2002; 12: 53-58

[5] Bouchut JC, Dubois R, Godard J. Clonidine in preterminfant caudal anesthesia may be responsible for postoperative apnea. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: 83-85

[6] Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, McGill WA. Kiddie Caudals² experience with 1 154 consecutive cases without complications. anesth analg 1987; 66: s18

[7] Broadman LM. Pediatric regional anesthesia and postoperative analgesia. BarashPGed. American Society of Anesthesiologists Refresher Course in anesthesiology Philadelphia: JB Lippincott, 1988; 14: 42-60

[8] Broadman LM. Regional anesthesia for the pediatric outpatient. Anesthesiol Clin North Am 1987; 5: 53-72

[9] BrockwayMS,Bannister J, McClure JH,McKeownD, Wildsmith JA. Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. Br J Anaesth 1991; 66: 31-37

[10] BrownTC,Schulte-SteinbergO.Neuralblockadefor pediatric surgery. Cousins MJ,BridenbaughPO,eds. Neural blockade in clinical anesthesia andmanagementof pain Philadelphia: JB Lippincott, 1988; 669-692

[11] CookB, Grubb DJ, Aidridge LA, Doyle E. Comparison of the effects of adrenaline clonidine and ketamine on the duration of analgesia produced by bupivacaine in children. Br J Anaesth 1995; 75: 698-701

[12] Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rateandadverseeffects in750consecutive patients. Anesth Analg 1989; 68: 83-89

[13] De La Coussaye JE, Brugada J, Allessie MA. Electrophysiologic and arrhythmogenic effects of bupivacaine. A study with high-resolution ventricular epicardial mapping in rabbit hearts. Anesthesiology 1992; 77: 32-41

[14] DeNegri P, Ivani G, Visconti C, DeVivo P, Lonnqvist PA. The dose-response relationship for clonidine added to a postoperativecontinuousepidural infusion of ropivacaine in children. Anesth Analg 2001; 93: 71-76

[15] DengXM,Xiao WJ,TangGZ,LuoMP,XuKL.Theminimum local anesthetic concentration of ropivacaine for caudal analgesia in children. Anesth Analg 2002; 94: 1465-1468

[16] Desparmet J, Mateo J, Ecoffey C, Mazoit X. Efficacy of an epidural test dose in children anesthetized with halothane. Anesthesiology 1990; 72: 249-251

[17] DesparmetJ. Total spinal anesthesia after caudal anesthesia in an infant. Anesth Analg 1990; 70: 655-657

[18] Duffy BL. Don’t turn the needle!. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 328-330

[19] Eyres RL, Hastings C, Brown TC, Oppenheim RC. Plasma bupivacaine concentrations following lumbar epidural anaesthesia in children. Anaesth Intensive Care 1986; 14: 131-134

[20] Fellmann C, Gerber AC, Weiss M. Apnoea in a former preterm infant after caudal bupivacaine with clonidine for inguinal herniorrhaphy.PaediatrAnaesth2002;12:637-640

[21] Findlow D, Aldridge LM, Doyle E. Comparison of caudal block using bupivacaine and ketamine with ilioinguinal nerve block for orchidopexy in children. Anaesthesia 1997; 52: 1110-1113

[22] Gardner DJ, O’Gorman AM, Blundell JE. Intraspinal epidermoid tumour: late complication of lumbar puncture.CMAJ 1989; 141: 223-225

[23] Giaufré E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children - A one-year prospective survey oftheFrench-LanguageSociety of PediatricAnesthesiologists (ADARPEF). Anesth Analg 1996; 83: 904-912

[24] Gold MS, Reichling DB, Hampl KF, Drasner K, Levine JD. Lidocaine toxicity in primary afferent neurons from the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998; 285: 413-421

[25] Goodarzi M. Comparison of epidural morphine, hydromorphone and fentanyl for postoperative pain control in children undergoing orthopaedic surgery. Paediatr Anaesth 1999; 9: 419-422

[26] Goodarzi M. The advantages of intrathecal opioids for spinal fusion in children. PaediatrAnaesth1998;8:131-134

[27] Gunter JB, Dunn CM, Bower RJ, Ternberg JL. Epinephrine and caudal epidural anesthesia in infant: onset, duration, and hemodynamic effects. Anesthesiology 1990; 73: A1098[abstract]

[28] Ivani G, Mereto N, Lampugnani E, Negri PD, Torre M, Mattioli G et al. Ropivacaine in paediatric surgery: preliminary results. Paediatr Anaesth 1998; 8: 127-129

[29] Jamali S, Monin S, Begon C, Dubousset AM, Ecoffey C. Clonidine in pediatric caudal anesthesia. Anesth Analg 1994; 78: 663-666

[30] Johnson ME. Potential neurotoxicity of spinal anesthesia with lidocaine. Mayo Clin Proc 2000; 75: 921-932

[31] Jones MD, Aronsson DD, Harkins JM, Smail DF, Haugh LD. Epidural analgesia for postoperative pain control in children. J Pediatr Orthop 1998; 18: 492-496

[32] Jones SE, Beasley JM, MacFarlane DW, Davis JM, Hall- DaviesG.Intrathecalmorphinefor postoperativepainrelief in children. Br J Anaesth 1984; 56: 137-140

[33] Kaabachi O, Ben Rajeb A, Mebazaa M, Safi H, Jelel C, Ben GhachemMet al. La rachianesthésie chez l’enfant : étude comparative de la bupivacaïne hyperbare avec et sans clonidine. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21: 617-621

[34] Kokki H, Hendolin H. Comparison of 25 G and 29 G Quincke spinal needles in paediatric day case surgery. A prospectiverandomizedstudy of the puncture characteristics, success rate and postoperative complaints. Paediatr Anesth 1996; 6: 115-119

[35] Lambert DH, Hurley RJ, Hertwig L, Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997; 22: 66-72

[36] Lee JJ, Rubin AP. Comparison of a bupivacaine-clonidine mixture for caudal analgesia in children. Br J Anaesth 1994; 72: 258-262

[37] Lumb AB, Carli F. respiratory arrest after a caudal injection of bupivacaine. Anaesthesia 1989; 44: 324-325

[38] Meignier M, Souron R, Le-Neel J. Postoperative dorsal epidural analgesia in the child with respiratory disabilities. Anesthesiology 1983; 59: 473-475

[39] Moyao-Garcia D, Garza-Leyva M, Velazquez-Armenta EY, Nava-Ocampo AA. Caudal block with 4mg ´ kg-1 (1,6 ml ´ kg-1) of bupivacaine 0,25% in children undergoing surgical correction of congenital pyloric stenosis. Paediatr Anaesth 2002; 12: 404-410

[40] NaguibM,SharifAM,SerajM,el-GammalM,Dawlatly AA. Ketamineforcaudalanalgesia in children:comparisonwith caudal bupivacaine. Br J Anaesth 1991; 67: 559-564

[41] Nichols DG, Yaster M, Lynn AM, Helfaer MA, Deshpande JK, Manson PM et al. Disposition and respiratory effects of intrathecal morphine in children. Anesthesiology 1993; 79: 733-738

[42] Palkar NV, Boudreaux RC, Mankad AV. Accidental total spinal block: a complication of an epidural test dose. Can J Anaesth 1992; 39: 1058-1060

[43] Pirotte T, Veyckemans F. Postoperative apnea in a former preterm infant: clonidine or too much unbound bupivacaine?. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 110-111

[44] Ravindran RS, Albrecht WH, McKay M. Apparent intravascular migration of epidural catheter. Anesth Analg 1979; 58: 252-253

[45] Renck H. Neurological complications of central nerve blocks. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 859-868

[46] Rice U, Binding RR, Vaughn GC, Thompson R, Newman K. Intraoperative and postoperative analgesia in children undergoing inguinal herniorrhaphy: a comparison of caudal bupivacaine0,125per centand0,25per cent. Anesthesiology 1990; 73: [abstract], A.3

[47] Schulte-Steinberg O. Regional anaesthesia for children. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 158-165

[48] Staats PS, Stinson MS, Lee RR. Lumbar stenosis complicating retained epidural catheter tip. Anesthesiology 1995; 83: 1115-1118

[49] Takasaki M, Dohi SI, Kawabata Y, Takahashi T. Dosage of lidocaine for caudal anesthesia in infantandchildren. Anesthesiology 1977; 47: 527-529

[50] Trotter M. Variations of sacral canal: their significance in administration of caudal analgesia. Anesth Analg 1947; 26: 192-197

[51] Tung A, Malinaik K, Tenicela R, Winter P. Intrathecal morphinefor intraoperativeandpostoperative analgesia.JAMA 1980; 244: 2637-2638

[52] Verghese ST, Hannallah RS, Rice LJ, Belman AB, Patel KM. Caudal anesthesia in children: effect of volume versus concentration of bupivacaine on blocking spermatic cord traction response during orchidopexy. Anesth Analg 2002; 95: 1219-1223

[53] Warner MA, Kunkel SE,Offord KO, Atchison SR, Dawson B. The effects of age, epinephrine, and operative site on duration of caudal anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg 1987; 66: 995-998

[54] Wolf AR, Valley RD, FearDW,RoyWL,LermanJ. Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children: the optimal effective concentration. Anesthesiology 1988; 69: 102-106

[55] WoodCE, Goresky GV, Klassen KA. Complications of continuousepidural infusions for postoperative analges