Aspects spécifiques de l’anesthésie en chirurgie abdominale par laparotomie de l’adulte

Aspects spécifiques de l’anesthésie en chirurgie abdominale par laparotomie de l’adulte

B. Goubaux, O. Pérus, M. Raucoules-Aimé

De meilleures connaissances dans le domaine de la physiologie du péritoine et des différents organes intrapéritonéaux ont permis une amélioration de la prise en charge des patients devant bénéficier d’une chirurgie digestive majeure. L’abord de la cavité abdominale par laparotomie est responsable de la rupture de l’équilibre d’un milieu très complexe, ce d’autant qu’un drainage est réalisé, et s’accompagne essentiellement de répercussions respiratoires, qui sont la cause la plus fréquente des complications postopératoires. De plus en plus de patients âgés et en mauvais état général bénéficient d’interventions majeures. Leur prise en charge débute dès la période préopératoire, où une prise en charge nutritionnelle est parfois nécessaire. La réhabilitation postopératoire des patients revêt également une importance primordiale, car elle facilite les suites opératoires : une meilleure gestion des nausées et vomissements postopératoires, et le développement des techniques d’analgésie locorégionale postopératoire en sont les principales bases.

Mots clés : Péritoine ; Grand épiploon ; Drainage ; Aspiration digestive ; Complications respiratoires ; Iléus postopératoire ; Nausées et vomissements postopératoires ; Nutrition périopératoire ; Réhabilitation postopératoire

Introduction

La chirurgie abdominale est un domaine vaste, qui s’étend de la chirurgie pariétale (cure de hernie, d’éventration), à la chirurgie des organes creux (estomac, grêle, voies biliaires, côlon, rectum), pleins (foie, rate, pancréas), et plus récemment, à la chirurgie des cancers intrapéritonéaux (résection de nodules de carcinose associée à une chimiohyperthermie intrapéritonéale ou CHIP).

Contrairement aux idées reçues, l’anesthésie-réanimation en chirurgie abdominale est une spécialité riche et délicate, car elle s’adresse bien souvent à des patients âgés, en mauvais état général et devant bénéficier d’une chirurgie majeure. Des progrès ont été réalisés ces dernières années, tant au niveau des protocoles chirurgicaux que des techniques anesthésiques, contribuant de ce fait à l’amélioration de la qualité des suites opératoires, et à la diminution de l’incidence des complications.

Les indications opératoires ont pu être élargies à de nombreux types de patients, et des interventions innovantes pour le traitement des cancers ou de l’obésité morbide se sont développées.

Toutefois, la prise en charge postopératoire de ces patients demeure encore complexe, en raison des retentissements de la chirurgie sur cette zone particulière qu’est la région abdominale.

Généralités

Rappels physiologiques

Péritoine

Le péritoine est l’organe incontournable de la chirurgie abdominale par laparotomie : de par son rôle d’enveloppe, de soutien, de défense et de nutrition des différents viscères, il est intéressé par les incisions et les drainages éventuels, entraînant différentes répercussions physiopathologiques.

 Vaste séreuse de 1,5 à 2 m2, le péritoine est composé de deux feuillets : un feuillet pariétal (10 % de la surface), qui couvre la partie interne de la paroi abdominale et du pelvis, incluant le diaphragme, et un feuillet viscéral (90 % de la surface), qui recouvre la partie intra-abdominale du tractus digestif, le foie et la rate, et forme le grand épiploon et le mésentère. Chaque feuillet est constitué d’une monocouche de cellules mésothéliales aplaties à contours polygonaux. Sur le plan embryonnaire, ces cellules mésothéliales dérivent du mésoderme, comme les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, ce qui leur confère des propriétés communes avec ces dernières. Elles sont capables d’exprimer à leur surface membranaire des marqueurs spécifiques qui leur permettent de provoquer la migration des neutrophiles, de présenter des antigènes aux cellules immunitaires, et de produire des cytokines, des facteurs de croissance, des facteurs d’activation et de désactivation du plasminogène tissulaire, etc. Ces propriétés leur octroient un rôle considérable dans la physiopathologie des péritonites.

Les cellules mésothéliales péritonéales sécrètent également un liquide visqueux aux propriétés proches de celles du surfactant, qui contient une petite quantité de cellules [1] (essentiellement des lymphocytes, des polynucléaires neutrophiles et des macrophages, qui proviennent du grand épiploon, des cellules mésothéliales desquamées, et des cellules dendritiques). Ce liquide, à l’état normal d’un volume d’environ 100 ml, [2] présente essentiellement deux fonctions :

- d’une part, il permet d’assurer le glissement des viscères intraabdominaux au cours du péristaltisme ;

-d’autre part, il joue un rôle majeur de défense contre un éventuel inoculum. [3] En effet, le liquide péritonéal est soumis à un flux constant, de direction céphalique, qui l’amène vers la région sous-diaphragmatique (Fig. 1) ; dans cette zone, la couche de cellules mésothéliales est fenêtrée par des orifices directement reliés au réseau lymphatique, ce qui permet son absorption. [3] Ainsi, il suffit de quelques minutes pour commencer à nettoyer la cavité péritonéale en cas d’inoculum. Par ailleurs, la taille des fenêtres diaphragmatiques est modulable, notamment au cours des processus inflammatoires, ce qui permet, en cas de besoin, d’augmenter la résorption lymphatique.

Chez l’adulte, le débit sanguin splanchnique total est estimé entre 1 et 2,4 l min–1. Le péritoine est très richement vascularisé.

La vascularisation est issue de deux sources : la première en provenance des artères mésentériques supérieure et inférieure, avec retour veineux via la veine porte ; la seconde en provenance des artères iliaques, lombaires, circonflexes, épigastriques et intercostales, avec retour veineux indépendant du système porte. [2] Il existe un réseau capillaire très riche et très complexe.

Les différentes ramifications assurent, au niveau des mésos, la vascularisation intestinale, et traversent successivement la séreuse, la musculeuse et la sous-muqueuse. En cas de dilatation de la cavité intestinale, ces ramifications artérielles peuvent être étirées et/ou comprimées, ce qui compromet la vascularisation de la paroi intestinale.

Le réseau lymphatique du péritoine est très étendu et permet, comme pour les autres organes, de drainer le liquide provenant de l’interstitium. Comme nous l’avons vu plus haut, le drainage se fait de manière autonome, par voie ascendante, par l’intermédiaire des fenêtres situées dans la surface sous-diaphragmatique, vers le médiastin et les vaisseaux de la base du cou.

Plusieurs facteurs physiologiques peuvent modifier le débit du drainage, tels la posture, la variation de pression hydrostatique intrapéritonéale, l’inflammation, ou certains médicaments. [2]

L’innervation du péritoine est également très riche, et permet de véhiculer des informations sensitives, ainsi que des phénomènes réflexes lors des agressions (Tableau 1) : le péritoine pariétal antérieur est innervé par les six derniers nerfs intercostaux, le postérieur par le plexus lombaire, le diaphragmatique par le phrénique et les nerfs intercostaux, le pelvien par les nerfs honteux et hypogastriques, et le péritoine viscéral par les nerfs splanchniques. Au niveau du péritoine pariétal antérieur, toute irritation ou manipulation déclenche une douleur éventuellement accompagnée d’une contracture musculaire si le stimulus est intense. Le péritoine viscéral est, quant à lui, sensible à d’autres stimuli (traction sur les mésos, distension de la lumière digestive, des espaces tissulaires, des capsules des organes pleins).

Du fait de ses caractéristiques anatomiques, le péritoine se comporte comme une membrane semi-perméable, ce qui permet un échange bilatéral d’ions et de liquide : cette propriété, qui concerne essentiellement le péritoine viscéral, est utilisée lors de la dialyse péritonéale. [2] La capacité d’absorption d’eau est normalement de 52 ml·h–1, mais elle peut augmenter lors de l’inflammation. Les substances absorbées sont essentiellement véhiculées via le système porte (50 %), cave (33 %), et le canal thoracique (17 %). L’importance de la réabsorption portale constitue l’un des fondements de la CHIP, traitement novateur des carcinoses péritonéales primitives ou secondaires aux cancers coliques et ovariens. [5]

Enfin, le péritoine est un organe capable d’une grande régénération, même en cas de résection importante, cette dernière s’effectuant en 4 semaines environ.

Grand épiploon

Tablier graisseux s’étendant sur toute la partie antérieure du péritoine pariétal, le grand épiploon joue un rôle capital dans la défense contre l’infection. Très richement vascularisé, il présente un réseau capillaire particulier, qui repose presque au contact du mésothélium, et dont les circonvolutions sont nommées « glomérules », du fait de leur analogie structurale avec le glomérule rénal. [6] À proximité des lits vasculaires, on retrouve des « taches laiteuses » décrites par Ranvier en 1874, qui correspondent à des agrégats de leucocytes périvasculaires ; ces amas, dont le nombre diminue avec l’âge, contiennent essentiellement des macrophages à différents stades de maturation (70 % des cellules), et des lymphocytes B et T (10 % chacun).

Cette configuration anatomique particulière du réseau capillaire à proximité directe du mésothélium est adaptée pour permettre, en cas de besoin, la migration rapide d’une grande quantité de leucocytes. [6]

Le grand épiploon est mobile, et balaie la surface antérieure de la masse intestinale. Il présente essentiellement trois fonctions.

Il est capable d’adhérer à des corps étrangers intrapéritonéaux, comme les drains ou les cathéters de dialyse intrapéritonéale.

En cas d’agression bactérienne, il possède une grande capacité à absorber et éliminer les bactéries : c’est le deuxième site, après les fenêtres diaphragmatiques que nous avons décrites précédemment, à présenter cette propriété. En cas de péritonite, le grand épiploon est le principal site à promouvoir la migration d’une grande quantité de macrophages vers la cavité péritonéale : d’une part les différents médiateurs de l’inflammation, sécrétés par les cellules mésothéliales, activent directement les macrophages présents dans les taches laiteuses, et favorisent la venue de neutrophiles provenant de la circulation systémique ; d’autre part, le débit sanguin local est capable d’augmenter, ce qui accélère les échanges. [6] En adhérant aux foyers infectieux, le grand épiploon produit un exsudat riche en fibrine, à l’origine de fausses membranes constituées d’éléments phagocytaires.

Ces fausses membranes limitent l’extension de l’infection en la cloisonnant. Enfin, le grand épiploon est doué d’une capacité d’angiogenèse, ce qui a ouvert la voie à de nombreuses perspectives thérapeutiques, notamment en cas de chirurgie reconstructrice. [7]

Péritoine et péritonite

Comme nous venons de le voir, le péritoine est équipé pour fournir une grande résistance vis-à-vis des bactéries : sa surface lisse se prête facilement au nettoyage, les bactéries sont rapidement éliminées par les phagocytes du grand épiploon et les courants du liquide intrapéritonéal. La présence de fausses membranes fabriquées par le grand épiploon influence le pronostic, [3] et est étroitement régulée par les cellules mésothéliales : celles-ci sécrètent un inhibiteur d’activation du plasminogène, qui limite la lyse des fausses membranes de manière à empêcher la dissémination de l’infection à d’autres secteurs. Par ailleurs, les liquides infectés s’accumulent dans les zones déclives, les culs-de-sac de Douglas, et les hypocondres.

Cependant, cet équilibre est perturbé à la fois par l’anesthésie (diminution pharmacologique de l’absorption lymphatique du liquide péritonéal) et la chirurgie (diminution des capacités immunitaires des cellules) ; [8] les défenses peuvent également être amoindries si une omentectomie a été effectuée, [9] comme cela peut être le cas en chirurgie carcinologique.

Ainsi, si la contamination est importante, ou lorsque le terrain est fragilisé (immunodépression, réintervention, etc.), l’infection se développe.

L’attitude chirurgicale longtemps préconisée consistant à laver à grande eau la cavité abdominale (« solution to pollution is dilution ») [10] est actuellement remise en question ; si elle s’avère indispensable en cas de péritonite franche, elle est toutefois insuffisante, et entraîne de nombreuses répercussions physiopathologiques au sein de la cavité péritonéale. Le lavage entraîne un oedème des tissus sous-mésothéliaux et inactive les cellules mésothéliales et les neutrophiles. [3] Par ailleurs, le mésothélium est fragilisé par l’infection et ses lésions peuvent être aggravées par la chirurgie et le lavage. Le tissu sous-mésothélial, encore plus fragile, est facilement sujet à l’infection, celle-ci pouvant se disséminer rapidement vers la plèvre, le médiastin, le pelvis ou les membres inférieurs ; dans ce cas, l’ablation des zones atteintes est indispensable et la chirurgie peut être très délabrante.

Le traitement chirurgical reste encore à l’heure actuelle le traitement de référence, quitte à renouveler la laparotomie ou à effectuer une laparostomie, [11] associé à une antibiothérapie par voie générale, mais celle-ci ne suffit pas à réduire la mortalité postopératoire des patients. Comme pour le sepsis, l’instauration précoce du traitement demeure le principal facteur pronostique des péritonites.

Voies d’abord du péritoine par laparotomie [12]

La totalité des viscères de l’abdomen peut être abordée par des incisions variées des parois de l’abdomen. Depuis le développement des indications de coeliochirurgie, certaines incisions sont de moins en moins utilisées, car délabrantes, tant sur le plan esthétique que fonctionnel ; de plus, les suites postopératoires de la coeliochirurgie sont plus simples et plus courtes. [13]

Les incisions se doivent de respecter le plus possible l’architecture de la paroi abdominale : on préfère sectionner les aponévroses plutôt que les muscles, et si cela n’est pas possible, on essaie de cheminer entre les fibres musculaires plutôt que de les sectionner.

Nous ne nous intéressons, dans cet exposé, qu’aux incisions antérieures de l’abdomen, qui se regroupent en trois types : verticales, obliques, et transversales.

Incisions verticales (Fig. 2)

Les plus utilisées sont les laparotomies médianes : elles ont l’avantage d’être simples à réaliser, peu hémorragiques, faciles à agrandir et à refermer, et d’épargner les masses musculaires et les fibres nerveuses puisqu’elles passent par la ligne blanche abdominale. Elles comportent malgré tout un risque d’éventration postopératoire supérieur aux autres incisions. [14] En fonction du site de l’incision, on parle de laparotomie médiane sus-ombilicale (entre la xiphoïde et l’ombilic), « à cheval sur l’ombilic » (où le contournement de celui-ci se fait par la gauche pour éviter l’insertion du ligament rond), ou sous-ombilicale (entre l’ombilic et le pubis) ; en cas d’extension de la laparotomie du pubis au sternum, on parle de laparotomie médiane xiphopubienne. La laparotomie sus-ombilicale entraîne des répercussions importantes sur le plan respiratoire, avec une amputation de la capacité vitale (CV). [12]

Nous n’évoquons pas les laparotomies paramédianes, qui sont très peu utilisées en France, et réservées à certaines indications particulières.

Incisions obliques (Fig. 3)

Elles sont surtout utilisées pour la chirurgie des organes de l’étage sus-mésocolique. L’incision en ogive bi-sous-costale de

Leclerc est utilisée pour la chirurgie gastrique, pancréatique, et hépatique.

Incisions transversales (Fig. 4)

Elles peuvent être pratiquées à tous les étages de l’abdomen et sectionnent les fibres charnues du grand droit ou l’aponévrose des muscles larges en dehors. Elles entraînent classiquement moins d’éventrations que les laparotomies médianes, mais les séquelles motrices et sensitives sont plus fréquentes.

Parmi elles, nous pouvons citer l’incision transverse droiteparaombilicale, réservée pour la réalisation des colectomies droites, l’incision transversale sus-pubienne de Pfannenstiel utilisée en chirurgie gynécologique et dont il existe de nombreuses variantes, qui toutes cependant respectent les fascias musculaires, et l’incision de Mac Burney qui est utilisée pour l’abord de la région cæcale (appendicectomie par minilaparotomie).

L’utilisation de ces différentes incisions est amenée à évoluer avec l’amélioration des techniques chirurgicales, qui proposent actuellement d’effectuer des minilaparotomies, éventuellement associées à la coelioscopie, même pour des interventions majeures. [15]

Drainages abdominaux

On distingue différents types de drainage, mais tous ont les mêmes objectifs.

Drainage de la paroi abdominale

Il est utilisé pour prévenir l’apparition d’un hématome de paroi du fait de l’existence d’un pannicule adipeux important, prévenir la formation d’un abcès de paroi en cas d’intervention septique, ou protéger la mise en place de matériel prothétique lors d’une chirurgie de réfection pariétale : [12] on utilise alors des drains multiperforés aspiratifs type Redon, éventuellement associés à des pansements compressifs en cas de décollements importants de la paroi. Leur indication est bien précise, et leur mise en place diminue l’incidence des complications et la durée des suites postopératoires. [16]

Drainage de la cavité abdominale

Son objectif est d’évacuer toute substance indésirable susceptible d’entraîner des complications suppuratives qui peuvent rester localisées, ou évoluer vers une dissémination systémique. [17]

Le drainage à visée thérapeutique s’effectue de plus en plus souvent par voie percutanée en radiologie interventionnelle, avec contrôle échographique, tomodensitométrique, ou radioscopique : ses avantages sont nombreux, car il permet le plus souvent d’éviter des laparotomies ou des reprises chirurgicales, [18] avec un bon taux de succès et de reproductibilité. [19]

Le drainage peut également être effectué de manière prophylactique, auquel cas il est mis en place dès la fin de l’intervention : il permet d’éliminer les débris liquidiens et solides qui s’accumulent au décours du geste chirurgical, de protéger la cavité abdominale des conséquences d’un éventuel lâchage de suture, ou bien d’évacuer le suintement produit en regard d’une anastomose digestive. Dans ce cas, le ou les drains sont mis en place en regard des zones déclives : les hypocondres et les culsde- sac de Douglas. Du fait de la pression négative qui règne dans la cavité abdominale, les liquides sont aspirés vers la région diaphragmatique, ce qui explique le risque de formation d’abcès sous-phréniques, même chez un patient assis.

Le drainage ne peut se faire que contre la pesanteur, soit par le biais d’un drainage aspiratif, soit à l’aide d’un drainage par capillarité (type Mikulicz) ; en cas d’aspiration, celle-ci doit être douce (-20 cmH2O).

Ces drainages doivent être surveillés de manière attentive : aspect et quantité du liquide, comptabilisation des pertes en vue d’un bilan entrées-sorties. Des bilans biologiques peuvent être utilisés pour affiner le diagnostic d’une complication (hématocrite, dosages enzymatiques, bactériologie, ionogramme, pH, etc.) ; les renseignements procurés par les drains sont importants (hémorragie, infection, lâchage anastomotique, etc.).

Le trajet du drain doit être le plus court possible, et lorsqu’il n’est plus productif, il doit être mobilisé et retiré progressivement.

L’ablation d’un drain se fait au bout de quelques jours, en fonction de sa localisation et du débit des liquides drainés ; lorsqu’il est en sentinelle devant une anastomose digestive, il peut rester en place plus longtemps (jusqu’à 8 j), le temps que celle-ci cicatrise.

Bien que très utile à certains égards, la mise en place d’un drainage de la cavité abdominale est de moins en moins systématique, en raison des complications qu’elle peut entraîner.

En effet, du fait des propriétés du mésothélium péritonéal et du grand épiploon, le drain peut être rapidement exclu à cause de la présence de fausses membranes, [20] ou bien être responsable d’hémorragie ou de fistule du fait d’une érosion progressive des vaisseaux ou des organes creux situés à proximité. [21] Il a même été décrit des cas d’ensemencement métastatique à distance, le long du trajet du drain lors de la chirurgie carcinologique. [22]

Par ailleurs, la mise en place d’un drainage peut être contreindiquée chez certains patients, du fait du terrain sous-jacent (cirrhotique par exemple), celui-ci pouvant favoriser la survenue de complications. [23]

Aspiration digestive

L’intérêt de l’aspiration digestive postopératoire est là aussi de plus en plus remis en cause : l’évolution des techniques chirurgicales, moins invasives, et de la réhabilitation postopératoire des patients y est pour beaucoup. [24]

Les avantages avancés d’une aspiration gastrique postopératoire étaient de prévenir la survenue de nausées et vomissements postopératoires (NVPO), et d’éviter un éventuel lâchage des anastomoses digestives en limitant leur distension ; en fait, il s’avère que l’incidence des complications postopératoires est bien plus fréquente chez les patients porteurs d’une sonde d’aspiration nasogastrique, [25] ce qui fait que la majeure partie des équipes réserve son utilisation aux interventions longues, qui peuvent nécessiter une ventilation prolongée en postopératoire.

La sonde est en général introduite au cours de l’intervention chirurgicale, après l’intubation orotrachéale des patients ; sa mise en place est parfois malaisée, et un contrôle radiologique s’avère indispensable en cas d’utilisation de la sonde comme vecteur permettant l’injection de médicaments ou de liquide lors de la nutrition entérale. Des accidents peuvent survenir lors de la pose : ils sont exceptionnellement graves (perforation oesophagienne, pneumothorax, perforation cardiaque ou de la base du crâne, etc.), mais les ulcérations muqueuses compliquées d’hémorragie sont fréquentes, provoquées par une irritation directe de la sonde au contact de la muqueuse (moins fréquente si on utilise une sonde siliconée) et/ou par une oesophagite favorisée par le reflux de liquide gastrique.

Suite à différents travaux ne montrant aucun bénéfice à laisser une sonde gastrique en postopératoire, et ce, même après chirurgie abdominale majeure, [26, 27] les recommandations concernant les protocoles postopératoires se modifient progressivement au profit d’une réalimentation postopératoire précoce (cf. infra), [24] en dépit de traditions anesthésiques et chirurgicales profondément ancrées.