Blocs du plexus lombal et de ses branches

Blocs du plexus lombal et de ses branches

Le plexus lombal ne peut être abordé que par voie paravertébrale postérieure. Les abords au niveau du ligament inguinal ne sont en fait que des blocs tronculaires, parfois improprement appelés blocs du plexus lombal. À côté du bloc fémoral proprement dit, le bloc « 3-en-1 » (ou inguinal paravasculaire) et le bloc iliofascial sont censés bloquer les nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral de la cuisse en une seule injection, évitant ainsi de bloquer séparément  les nerfs obturateur et cutané latéral de la cuisse. L’anesthésie obtenue correspond en réalité à une diffusion de la solution sous le fascia iliaca et rarement à une diffusion plexique lombale. La diffusion est imprévisible, et peut conduire à un bloc fémoral isolé, parfois à un bloc « 2-en-1 », mais rarement à un bloc « 3-en-1 ». Ils assurent toutefois une analgésie excellente des fractures du fémur et représentent la méthode d’analgésie de choix des interventions qui portent sur le genou et la cuisse. Ces blocs tronculaires sont très simples et peu risqués.

BLOC DU PLEXUS LOMBAL PAR VOIE POSTÉRIEURE (Fig. 5,Fig. 6)

Le bloc du plexus lombal par voie postérieure réalise un véritable bloc plexique, équivalant au bloc interscalénique, avec lequel il partage des avantages et des risques comparables. C’est un bloc  difficile à maîtriser et potentiellement dangereux. Cependant, l’abord postérieur permet un bloc chirurgical dans tout le territoire du plexus lombal. Plusieurs techniques de bloc du plexus lombal ont été décrites ; seule une réactualisation de la voie de Winnie sera présentée. [11, 66]

Installation du patient et repères de ponction

Le patient est installé en décubitus latéral du côté opposé au bloc, la cuisse controlatérale fléchie à 30° et le genou à 90°. Le membre inférieur à bloquer peut demeurer en position anatomique, notamment chez le traumatisé. L’opérateur se place derrière le patient de manière à ce que le membre inférieur à bloquer et la zone de ponction soient dans son champ visuel. Un aide se place face au patient et palpe la face antéromédiale de la cuisse de celui-ci. Il confirme à l’opérateur la nature de la contraction musculaire obtenue (quadriceps et/ou adducteurs) lors de la neurostimulation.

Les repères sont identifiés et dessinés avec précision. [64]

Premièrement, on trace la ligne horizontale unissant le sommet des crêtes iliaques situé habituellement au niveau L4-L5 ; deuxièmement, on trace la ligne verticale passant par les épineuses de L3, L4 et L5. Troisièmement, on trace une ligne parallèle à la ligne unissant les épineuses et passant par l’épine iliaque postérieure et supérieure (EIPS). Le point de ponction se situe à l’union du tiers latéral et des deux tiers médiaux de la perpendiculaire à la droite passant par l’EIPS rejoignant l’apophyse épineuse de L4, soit environ 40 mm en dehors de l’aphophyse épineuse de L4. [11] Le repérage échographique du muscle psoas est possible ; il faciliterait la localisation du plexus lombal, aidant ainsi à diriger l’aiguille.

Réalisation du bloc

La neurostimulation est indispensable. Pour un bloc en injection unique, une aiguille isolée à biseau court 22 ou 24 G de 100 mm (ou 150 mm chez l’obèse) est utilisée.

L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau dans un plan sagittal strictement postéroantérieur. Elle progresse lentement à travers les masses musculaires jusqu’au contact du processus costiforme de L4 qui constitue un repère indispensable. L’aiguille est retirée tout en gardant les repères de profondeur puis réorientée de 5° en direction caudale afin de passer sous le processus costiforme. L’aiguille est enfoncée plus profondément sans dépasser de plus de 20 mm la profondeur à laquelle le contact osseux a été obtenu, jusqu’à la stimulation du quadriceps (ascension de la rotule).

L’intensité de neurostimulation est diminuée jusqu’à obtenir la meilleure réponse motrice pour la plus faible intensité. L’aiguille peut atteindre le plexus sans contact osseux. Pour l’atteindre, l’aiguille traverse la peau, le pannicule adipeux, puis les masses musculaires sacrolombales, le muscle carré des lombes, et enfin pénètre dans le muscle psoas. La rencontre avec le plexus lombal se fait à une profondeur variable entre 60 et 100 mm selon les patients et la direction donnée à l’aiguille.

Une contraction des muscles sacrolombaux ou du muscle carré des lombes est une réponse habituelle au début de la progression dans les masses musculaires. Inconstante, elle est localisée autour de l’aiguille. La profondeur à laquelle cette contraction disparaît est mémorisée et l’aiguille ne doit pas progresser au-delà de 30 mm après la disparition de cette contraction. La contraction du quadriceps est la réponse recherchée et idéale. Une contraction des muscles adducteurs (stimulation du nerf obturateur ou d’une racine obturatrice) perçue par la main de l’aide sur la face interne de la cuisse indiquerait une position trop médiale de l’aiguille. L’aiguille est retirée et réorientée de 5° en direction latérale. Une stimulation provoquant une adduction de la cuisse et une ascension de la rotule peut correspondre à la stimulation d’une racine à son émergence du canal rachidien, indiquant aussi une position trop médiale de l’aiguille. L’aiguille est retirée et réorientée de 5° en direction latérale. Une stimulation provoquant une flexion de la cuisse sur le bassin correspond à la stimulation d’une branche motrice du muscle psoas. Une stimulation sciatique correspond vraisemblablement à une stimulation du tronc lombosacral indiquant une ponction trop caudale. Il faut rediriger l’aiguille en direction craniale et latérale de 5°.

Un test aspiratif est effectué avant l’injection afin de s’assurer de l’absence de reflux de sang ou de liquide céphalorachidien.

L’injection est lente et fractionnée pour dépister précocement une éventuelle diffusion intrarachidienne ou intravasculaire.

La mise en place d’un cathéter est habituellement aisée ; l’anesthésie locale du point de ponction doit être soigneuse. La ponction n’est plus réalisée perpendiculairement au plan cutané, mais en direction caudale avec un angle de 30 ° environ, pour faciliter l’introduction du cathéter. L’extrémité du cathéter est avancée de 3 cm environ audelà de la pointe de l’aiguille. En raison des trajets imprévisibles, une opacification systématique du cathéter, avant son utilisation, est recommandée. [55]

Volumes injectés

Chez l’adulte, un volume de 0, 3 ml kg–1 est habituellement utilisé.

En cas de blocs lombal et sciatique combinés, il importe de prendre en considération, non pas tant le volume total en millilitres, que la dose totale en milligrammes. En cas d’injections uniques ou très rapprochées, il ne faut pas dépasser les doses totales de 700 mg de lidocaïne adrénalinée, 400 mg de mépivacaïne, 180 mg de bupivacaïne adrénalinée ou 300 mg de ropivacaïne. [55]

Pour une administration continue par un cathéter lombal, le débit de base initial, après injection d’une dose de charge, peut être fixé à 0,1 ml kg–1 h–1. Ce débit de base doit être adapté secondairement à la qualité du bloc et aux besoins de l’analgésie. Un système d’analgésie contrôlée par le patient peut être utilisé.

Extension de l’anesthésie et indications

L’anesthésie obtenue intéresse les branches terminales, les collatérales du plexus lombal, et parfois le tronc lombosacral.

L’extension de l’anesthésie aux nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral de la cuisse est presque constante.

En injection unique, le bloc lombal est indiqué dans la chirurgie de la hanche et du genou. En association avec un bloc du nerf sciatique, il permet la chirurgie proximale du membre inférieur. Des infiltrations de complément des nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique, subcostal et cluniaux (cutanés fessiers) sont souvent nécessaires. Seul, il assure une analgésie périopératoire d’excellente qualité pour la chirurgie de la hanche et du genou. Il entraînerait une réduction de la perte globulaire totale au cours des arthroplasties de hanche. [56]

L’administration continue à travers un cathéter permet d’assurer une analgésie prolongée après chirurgie majeure de la hanche.

Contre-indications et complications

Le bloc n’est pas recommandé chez un patient présentant une anomalie de l’hémostase à risque hémorragique, un traumatisme vertébral lombaire, ou lorsque l’installation en décubitus latéral est impossible. La réalisation est délicate en cas de scoliose lombaire importante modifiant les repères.

Les complications immédiates sont l’injection intravasculaire, notamment dans la veine iliolombale, particulièrement du côté gauche, et l’injection intrathécale pouvant provoquer une rachianesthésie totale. La ponction du rein, de l’uretère, la perforation colique et l’hématome du muscle psoas sont des complications rapportées. L’incident le plus fréquent est une extension péridurale avec des conséquences potentiellement délétères en cas d’instabilité hémodynamique.

BLOC DU NERF FÉMORAL

Le nerf fémoral est abordé à la face antérieure de la cuisse en aval du ligament inguinal, au niveau du pli de flexion de la cuisse, latéralement à l’artère fémorale. À ce niveau, le nerf fémoral est le plus souvent déjà divisé en plusieurs branches terminales disposées en deux plans. Les branches superficielles traversent le fascia iliaca pour innerver le muscle sartorius et la peau de la cuisse. Le plan profond, encore situé sous les fascias, comprend les rameaux destinés au muscle quadriceps fémoral et le nerf saphène (Fig. 7).

Installation du patient et repères de ponction

Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur est en légère abduction et rotation externe. En cas de fracture du fémur, la position antalgique est respectée. Classiquement, le point de ponction est situé sous le ligament inguinal, latéralement à l’artère fémorale. Cependant, le repérage est plus facile quand le point de ponction est localisé au niveau du pli de flexion de la cuisse, juste latéralement à l’artère. [61] Si possible on demande au patient de fléchir la hanche pour localiser avec certitude le pli inguinal (pli de flexion de la cuisse), situé quelques centimètres en dessous du ligament inguinal. Puis, le pouls fémoral est repéré. Le point de ponction se situe dans le pli inguinal juste en dehors du pouls fémoral. L’échographie-doppler permet de localiser les vaisseaux et le nerf fémoral ; ce repérage peut être utile chez certains patients obèses.

Réalisation du bloc

Pour un bloc en injection unique, une aiguille isolée à biseau court de 50 mm reliée au neurostimulateur est utilisée. La mise en place d’un cathéter permet de prolonger l’analgésie.

La technique de double perte de résistance est associée à la neurostimulation, pour une plus grande efficacité. L’aiguille inclinée de 30° à 45° par rapport au plan cutané est dirigée vers le nerf fémoral afin de le localiser sous le fascia iliaca. La profondeur habituelle de 2, 5 à 4 cm peut être augmentée par l’hématome en cas de fracture.

La stimulation des muscles droit fémoral et vaste intermédiaire évoque une position trop centrale de l’aiguille. Leurs contractions traduites par une mobilisation de la rotule pour une intensité de stimulation minimale en sont le témoin le plus fiable. Les autres réponses possibles, bien que témoignant d’une stimulation du nerf fémoral suggèrent une position trop latérale de l’aiguille (vaste latéral), trop médiale (vaste médial ou pectiné) ou trop superficielle (sartorius). La compression en aval du point de ponction est inutile.

Le repérage d’une des branches profondes est habituellement  suffisant. [32] Cependant, la technique de multistimulation (vastes latéral, médial et intermédiaire ou droit fémoral) avec une injection fractionnée après chaque réponse motrice permettrait de réduire le délai d’installation et améliorerait la qualité du bloc par rapport à une injection unique. [12]

La mise en place d’un cathéter est habituellement aisée. La ponction est réalisée en direction céphalique avec un angle de 30° à 45° environ, pour faciliter l’introduction du cathéter. La longueur introduite ne présume pas de la qualité ou de l’extension du bloc obtenu. Le cathéter peut être introduit sur 10 à 15 cm pour le sécuriser et améliorer la qualité du bloc. [53] Cependant, sa direction réelle est imprévisible. [9] L’opacification n’est utile que pour expliquer un échec du bloc. L’entretien de l’analgésie est assuré par une administration continue ou discontinue. Un système d’analgésie contrôlée par le patient peut être utilisé. Le cathéter peut être maintenu en place plusieurs jours après arthroplastie du genou.

Volumes injectés

Chez l’adulte, un volume de 20 à 25 ml est habituellement utilisé. [47]

Cependant, un volume de 15 ml est suffisant pour un bloc isolé du nerf fémoral. En cas de blocs combinés, il importe de prendre en considération la dose totale injectée. Un volume de 0,3 ml kg–1 est suffisant et l’augmentation du volume injecté [47] n’améliore pas l’extension du bloc aux deux autres nerfs.

Pour une administration continue grâce à un cathéter fémoral, le débit de base habituel est de 0,1 ml kg–1 h–1 ; il peut être modulé secondairement en fonction de la qualité de l’analgésie obtenue.

L’administration discontinue par bolus est possible. Elle expose au risque de toxicité systémique par injection intravasculaire directe.

L’association d’une administration continue (5 ml h–1) et de bolus en mode PCA (2, 5 ml toutes les 30 minutes) améliore la satisfaction des patients pour une consommation totale moindre d’anesthésique local.

Extension de l’anesthésie et indications

L’anesthésie obtenue intéresse la face antéromédiale de la cuisse et de la jambe, le quadriceps, la diaphyse fémorale, et en partie les articulations de la hanche et du genou. Les indications d’élection sont la fracture du fémur, et la chirurgie majeure du genou. Certains l’utilisent en traumatologie de la hanche.

En injection unique, ce bloc est indiqué isolément pour la chirurgie de courte durée comme les prélèvements de peau ou les biopsies musculaires. Il est recommandé en analgésie préopératoire pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur et les fractures de la diaphyse fémorale. En injection unique pour l’analgésie postopératoire de la chirurgie de la hanche (prothèse ou vissage) ou du genou (ligamentoplastie), il améliore l’analgésie précoce. [41]

L’administration continue en chirurgie majeure du genou est justifiée par deux arguments : les branches profondes (nerfs du muscle quadriceps fémoral et saphène) participent à l’innervation articulaire du genou [30] ; la contracture réflexe du muscle quadriceps est extrêmement douloureuse et empêche la rééducation postopératoire. Ceci explique l’intérêt du cathéter fémoral pour l’analgésie et la rééducation dans ce contexte [8, 25, 51] (Fig. 8). Il est indiqué pour l’analgésie postopératoire des arthroplasties de hanche. [54]

Contre-indications et complications

Le bloc fémoral est contre-indiqué en cas d’infection du trigone fémoral. Des antécédents de chirurgie vasculaire prothétique fémorale feront préférer un autre abord, iliofascial ou plexique. Les complications comprennent les possibles lésions traumatiques des éléments anatomiques lors de la ponction et l’injection intravasculaire directe. Quelques cas exceptionnels de parésies transitoires ou prolongées du nerf fémoral ont été décrits après des blocs entretenus plusieurs jours avec un cathéter. Le mécanisme n’en est pas clair, mais incite à réduire au maximum les volumes perfusés, les concentrations administrées et la durée du  cathétérisme.

BLOC 3-EN-1 DE WINNIE

Winnie et al. [65] proposaient de bloquer les nerf fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur, à partir d’une seule injection au niveau du pli inguinal. Dans l’étude princeps, les trois nerfs étaient toujours bloqués avec un volume de 20 ml. En pratique, les résultats semblent moins constants, pour ne pas dire improbables. Le nerf cutané latéral est bloqué au mieux dans 75 % des cas. Le nerf obturateur est rarement bloqué, ou de façon incomplète et tardive.

L’étude électromyographique ne retrouve jamais de blocage du nerf obturateur après un bloc 3-en-1. [2] L’étude en IRM contredit les résultats de Winnie. En effet, aucune diffusion céphalique du produit de contraste n’est visualisée ; la diffusion est caudale, latérale et légèrement médiale. [36] Par ailleurs, dans la majorité des cas, l’administration continue par un cathéter fémoral ne permet d’obtenir qu’un bloc isolé du nerf fémoral, contredisant la possibilité d’un bloc 3-en-1 continu. Selon la diffusion imprévisible des anesthésiques locaux sous le fascia iliaca, l’anesthésie intéresse les branches du nerf fémoral en totalité ou incomplètement, le nerf cutané latéral de la cuisse très souvent, le nerf obturateur rarement et le tronc lombosacral exceptionnellement. Les résultats d’un abord antérieur varient du bloc « 5-en-1 » (nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse, obturateur, tronc lombosacral et génitofémoral) au bloc « 1- en-1 » (branches du nerf fémoral uniquement). Ainsi, après plus de 30 années de discussions plus ou moins passionnelles, on peutactuellement dire que ce bloc n’existe pas, étant limité à un bloc du nerf fémoral.

BLOC ILIOFASCIAL

Le principe est de réaliser un bloc de diffusion en injectant l’anesthésique local sous le fascia lata, en espérant bloquer les branches du plexus lombal qui passent à ce niveau (Fig. 9). Chez l’enfant, le bloc iliofascial procure des résultats très satisfaisants (fémoral : 100 %, cutané latéral de la cuisse : 90 % et obturateur : 75 %) avec une extension vers les nerfs les plus proximaux comme la branche fémorale du nerf génitofémoral (60 %). [17, 18] Sa transposition chez l’adulte [10], aboutit à des résultats moins bons que chez l’enfant, notamment au niveau du nerf obturateur.

Installation du patient et repères de ponction

Le patient est en décubitus dorsal, si possible le membre inférieur en légère abduction. Le point de ponction est situé 2 à 3 cm en dessous de l’union tiers externe-deux tiers internes du ligament inguinal. Chez l’adulte, le point de ponction proposé se situe au pli de flexion de la cuisse (pli inguinal), au bord médial du muscle sartorius.

Réalisation du bloc

La ponction est réalisée perpendiculairement au plan cutané, avec une aiguille à biseau court, sans neurostimulateur. Un premier ressaut est perçu lors du passage du fascia lata. Le deuxième ressaut traduit le franchissement du fascia iliaca. L’usage d’aiguilles à biseau court facilite le repérage de ce plan de clivage. Un cathéter peut être facilement mis en place par cet abord. La ponction sera alors réalisée en direction céphalique pour faciliter la progression du cathéter sur une longueur de 5 à 10 cm ; sa position finale est imprévisible. Pour le bloc iliofascial, des volumes de 0,3 à 0,4 ml kg–1 sont nécessaires.

BLOC DU NERF OBTURATEUR

Réputé douloureux, difficile, peu fiable, voire dangereux, le bloc obturateur bénéficie d’un regain d’intérêt grâce à la neurostimulation et à la description d’une nouvelle voie d’abord. [15]

Installation du patient et repères de ponction

Comme pour un bloc fémoral, le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur est en légère abduction et rotation externe. La technique classique au pubis aborde le nerf à son émergence du foramen obturé.

La technique au pli inguinal (pli de l’aine ou articulaire) qui permet de bloquer sélectivement les branches antérieures et postérieures du nerf obturateur à la racine de la cuisse est préférable. [15] En demandant au patient de fléchir la hanche, le pli inguinal est situé avec certitude quelques centimètres sous le ligament inguinal. Puis, le pouls fémoral est repéré. Le bord médial du tendon du muscle long adducteur est palpé jusqu’à son insertion sur la branche supérieure du pubis en demandant au patient de serrer les cuisses contre résistance. Un segment de droite horizontal, partant de l’insertion du muscle long adducteur jusqu’au pouls fémoral est tracé au crayon dermographique. Le point de ponction est localisé au milieu du segment de droite, en dedans de la grande veine saphène et à l’aplomb des branches de division du nerf (Fig. 10).

Réalisation du bloc

Le nerf obturateur doit être repéré avec un neurostimulateur. Une aiguille isolée de 21 à 23 G de 50 mm de longueur est habituellement utilisée.

Dans la technique classique, l’aiguille est dirigée latéralement de 30 °, légèrement en arrière et en haut pour passer sous le bord inférieur de la branche supérieure du pubis et traverser le muscle pectiné, jusqu’à obtenir une contraction des adducteurs à intensité minimale. Le nerf est situé à une profondeur de 3,5 à 7 cm selon la corpulence du patient.

Dans la technique plus récemment décrite au pli inguinal, l’aiguille est introduite à 30° en direction céphalique pour traverser le muscle long adducteur. La stimulation de la branche antérieure du nerf obturateur entraîne une contraction des muscles long adducteur et gracile, perçue à la face antéromédiale de la cuisse. Après injection de 5 à 7 ml d’anesthésique local, l’aiguille est enfoncée légèrement plus latéralement à travers le muscle court adducteur. La stimulation de la branche postérieure entraîne une contraction du muscle grand adducteur palpable à la face postéromédiale de la cuisse ; 5 à 7 ml d’anesthésique local sont injectés à nouveau. La branche postérieure est habituellement localisée 0,5 à 1,5 cm plus profondément et un peu plus latéralement. Les deux branches peuvent être dans le même plan, à la verticale du pli inguinal, il est alors impossible d’individualiser une deuxième réponse malgré plusieurs tentatives en éventail, latéralement et médialement. La neurostimulation permet de diminuer le volume ; 10 ml sont suffisants chez l’adulte.

Un volume de 0,3 ml kg–1 est préconisé chez l’enfant.

Extension de l’anesthésie et indications

L’évaluation du bloc sensitif est délicate. En effet, chez 50 % des sujets environ le nerf obturateur n’a pas de territoire d’innervation sensitive cutanée ; quand il existe, il est peu étendu, localisé dans la région postéromédiale du genou. [7] L’efficacité du bloc moteur du nerf obturateur est attestée par la diminution de la force d’adduction de la cuisse. Un bloc complet ne peut abolir toute l’adduction de la cuisse puisque le nerf sciatique participe à l’innervation motrice des muscles adducteurs.

Le bloc du nerf obturateur au pubis est proposé lors de la chirurgie endoscopique transurétrale de la vessie et de la prostate pour éviter la stimulation du nerf responsable de mouvements d’adduction de la cuisse. Ces contractions, qui surviennent même sous rachianesthésie, entraînent un risque de perforation vésicale, de saignement, de résection incomplète et de dissémination tumorale. [1]

Il est indiqué dans le diagnostic et le traitement de la spasticité des adducteurs et des douleurs chroniques (douleurs de hanche, tumeurs du pelvis). [29, 33] Pour la chirurgie du membre inférieur sous bloc tronculaire, il est indiqué d’associer un bloc obturateur au bloc fémoral et sciatique lorsque l’intervention intéresse le compartiment interne de la cuisse et/ou le genou, ou pour améliorer la tolérance du garrot pneumatique placé à la cuisse. L’abord inguinal est suffisant. Un bloc obturateur de complément est indiqué en cas de défaut d’anesthésie ou d’analgésie malgré des blocs fémoral et sciatique efficaces, notamment lorsque l’adduction de la hanche homolatérale persiste. L’analgésie précoce après arthroplastie de genou semble meilleure en associant un bloc obturateur aux blocs fémoral et sciatique. [37]

Complications et contre-indications

Lors de l’abord classique au pubis, plusieurs complications sont possibles comme une ponction de la vessie, du rectum et du cordon spermatique. [29, 49] L’injection intravasculaire et l’hématome par ponction des vaisseaux obturateurs sont possibles. [1]

Le bloc obturateur est contre-indiqué en cas d’infection périnéale.

La névralgie obturatrice ou une lésion du nerf par la tête foetale lors d’un accouchement difficile, en cas de fracture du pubis, après chirurgie génito-urinaire, après position de lithotomie sont des contre-indications relatives.

BLOC DU NERF CUTANÉ LATÉRAL DE LA CUISSE 

Le nerf cutané latéral de la cuisse, purement sensitif, est bloqué en dessous du ligament inguinal en dedans de l’insertion du muscle sartorius. [45] Classiquement, il s’agit d’un bloc par diffusion ; le repérage par neurostimulation de ce nerf sensitif a été récemment publié. [48]

Installation du patient et repères de ponction

Comme pour un bloc fémoral, le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur à bloquer en légère abduction et en rotation externe. Le repère principal est l’EIAS ; le ligament inguinal est repéré et dessiné jusqu’à l’épine du pubis. Le point de ponction se situe un travers de doigt en dedans et au-dessous de l’EIAS, en dedans de l’insertion du muscle sartorius.

Réalisation du bloc

Une aiguille fine (23 à 25 G) à biseau court et dont la longueur n’excède pas 30 mm est la plus adaptée. Une aiguille isolée de 50 mm de longueur est préconisée pour une localisation par stimulation nerveuse.

L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau jusqu’à la perception d’une résistance correspondant au fascia lata. Cinq millilitres de la solution sont injectés en éventail à la surface du fascia lata, dans le tissu sous-cutané, pour réaliser une bande d’infiltration parallèle au ligament inguinal. L’aiguille est ensuite enfoncée jusqu’au franchissement du fascia lata qui se traduit par un ressaut et un craquement facilement identifiable. Cinq millilitres de la solution sont injectés en éventail, sous le fascia lata en suivant une direction parallèle au ligament inguinal pour réaliser une bande d’infiltration de 5 cm.

En neurostimulation, le point de ponction peut être localisé par stimulation transcutanée en dessous du ligament inguinal à l’endroit où les paresthésies les plus importantes sont déclenchées à la face latérale de la cuisse avec un stimulateur de nerf. L’aiguille est ensuite avancée jusqu’à l’obtention de paresthésies synchrones à la neurostimulation à la face latérale du genou pour une intensité minimale, mais sans rechercher de contraction musculaire car ce nerf est uniquement sensitif.

Extension de l’anesthésie et indications

Un bloc de qualité est obtenu avec 10 ml d’anesthésique local faiblement concentré (mépivacaïne ou lidocaïne à 1 %) lors d’une injection en éventail. Six millilitres de solution sont injectés en neurostimulation. Un volume de 0,25 ml kg–1 est suffisant chez l’enfant.

L’anesthésie du seul nerf cutané latéral concerne un territoire variable localisé à la face latérale de la cuisse. Pour la prise de greffe cutanée, une infiltration de complément est parfois nécessaire. [29]

La meilleure indication chirurgicale est représentée par les interventions limitées à la peau et au tissu sous-cutané de la face latérale de la cuisse, comme la prise de greffe cutanée. [63] Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse est utile pour compléter un bloc du plexus lombal ou une de ses branches lorsque l’abord chirurgical intéresse la face latérale de la cuisse.

Contre-indications et complications

Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse n’a pas de contreindication spécifique. L’extension de l’anesthésie au nerf fémoral est possible entraînant une paralysie ou une parésie dans le territoire correspondant avec un risque de chute par défaut de verrouillage du genou lors de la station debout.

BLOC DU NERF SAPHÈNE

Branche terminale sensitive du nerf fémoral, le nerf saphène assure l’innervation de la face antéromédiale de la jambe et du genou jusqu’à la malléole médiale. Le taux de succès du bloc direct, réalisé par infiltration sous-cutanée à la face médiale du genou est faible.

Sous le pli inguinal, le nerf saphène et le nerf du vaste médial cheminent ensemble, latéralement à l’artère fémorale, avant que le nerf saphène ne croise la face médiale de l’artère. La localisation du nerf du vaste médial à l’aide d’un neurostimulateur permet de bloquer le nerf saphène. [6] Les repères cutanés et le matériel sont les mêmes que ceux utilisés pour le bloc du nerf fémoral. La neurostimulation recherche une contraction du muscle vaste médial.

De 5 à 10 ml de solution anesthésique sont injectés quand la réponse est satisfaisante à intensité minimale.

Associé à un bloc du nerf sciatique, le bloc du nerf saphène permet la chirurgie de la jambe et du pied, notamment lorsque le garrot pneumatique est placé au niveau du mollet.