Techniques d’anesthésie locorégionale du membre inférieur

Techniques d’anesthésie locorégionale

du membre inférieur

Résumé.  L’anesthésie locorégionale du membre inférieur a connu ces dernières années un développement considérable, dans la description de nouvelles techniques, dans la définition de nouvelles indications et dans une très large diffusion dans la pratique clinique. Ces progrès ont été rendu possibles par la disponibilité d’un matériel adapté (aiguilles, cathéters et neurostimulateur) et par une standardisation des techniques de repérage aidé par la neurostimulation. L’ensemble de ces avancées a facilité le développement de l’analgésie postopératoire et amélioré les conditions et les résultats de la rééducation postopératoire, particulièrement dans la chirurgie majeure du genou. La publication récente des « Recommandations pour la pratique clinique des anesthésies locorégionales des membres » vise à une optimisation de l’utilisation de ces techniques.

Mots-clés : Anesthésie ; Analgésie ; Régionale ; Membre inférieur ; Plexus lombal ; Nerf fémoral ; Nerf

Introduction

Les blocs nerveux périphériques du membre inférieur se sont largement développés en quelques années, au point de concurrencer les blocs périmédullaires. Les nouvelles voies d’abord décrites reposent sur une meilleure compréhension de l’anatomie, particulièrement des espaces de diffusion. L’enseignement des différentes techniques a été facilité par la neurostimulation et la disponibilité d’un matériel adapté a largement contribué à leur utilisation. [22] Ces blocs permettent une analgésie postopératoire efficace qui peut être prolongée et entretenue pendant plusieurs jours par la mise en place d’un cathéter plexique ou tronculaire afin de faciliter la rééducation postopératoire.

Anatomie

Le membre inférieur est innervé par deux plexus, lombal et sacral, situés dans deux régions anatomiques différentes. [57] Bien que ces deux plexus soient largement anastomosés, ils sont contenus dans des espaces fibroaponévrotiques différents et indépendants. La diffusion des solutions d’anesthésique local d’un espace vers l’autre est limitée et imprévisible. De plus, leur étendue impose de les bloquer séparément pour obtenir une anesthésie ou une analgésie satisfaisante. C’est la prise en compte du rôle des fascias qui a permis de faire progresser les techniques d’anesthésie locorégionale du membre inférieur.

FASCIAS

Fascias de la paroi abdominale

Le fascia transversalis recouvre les muscles larges de l’abdomen. À la partie inférieure de l’abdomen, au niveau de la moitié latérale du ligament inguinal, le fascia transversalis descend sur le fascia iliaca et s’y confond. Ce fascia se prolonge dans le canal inguinal pour constituer la gaine vasculaire. En dedans des vaisseaux fémoraux, il s’unit au ligament inguinal jusqu’à la crête pectinéale.

La face antérieure du muscle carré des lombes est tapissée par un fascia. Il s’attache aux processus costiformes lombaux en dedans, et au bord latéral du muscle en dehors, où il fusionne au fascia transversalis. Le fascia iliaca recouvre en un feuillet continu la face antérieure du muscle iliopsoas. Ce fascia s’insère en haut et en dedans sur les corps vertébraux, sur les arcades d’insertion du psoas, en bas et en dedans à la ligne arquée du pubis, en dehors sur le fascia du muscle carré des lombes et sur la crête iliaque, en bas et en avant sur le ligament inguinal. Au-dessous du ligament inguinal, il se prolonge dans la racine de la cuisse jusqu’à l’insertion du muscle sur le petit trochanter. Le nerf fémoral descend entre le muscle iliopsoas et le fascia iliaca jusqu’au trigone fémoral. À ce niveau, la gaine neuromusculaire s’épaissit à la face interne du muscle iliopsoas pour former la bandelette iliopectinée qui sépare les éléments vasculaires du nerf fémoral.

Fascias pelviens

Le diaphragme pelvien est une cloison musculaire constituée des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens, séparant la cavité pelvienne du périnée. Le fascia pelvien pariétal recouvre les parois du bassin et la face pelvienne des muscles de la paroi pelvienne : obturateur interne, pyramidal et élévateur de l’anus. Il est en continuité avec les fascias transversalis et iliaca. Il est formé du fascia obturateur interne latéralement, du fascia du muscle élévateur de l’anus en dedans et en bas. Il s’étale en arrière devant le muscle pyramidal et l’échancrure ischiatique, allant jusqu’à la face antérieure du sacrum où il s’insère immédiatement en dedans des foramens sacraux.

Fascias du membre inférieur

Le fascia de la fesse s’attache sur l’os iliaque, le sacrum et le coccyx.

Au bord antérieur du muscle moyen fessier, le fascia se divise en trois feuillets, superficiel, moyen et profond. Les feuillets superficiel et moyen entourent le muscle grand fessier. Le feuillet profond recouvre les muscles moyen fessier, pyramidal, jumeaux et biceps fémoral. Le fascia est perforé par les vaisseaux et nerfs glutéaux supérieurs au-dessus du muscle pyramidal, par les vaisseaux glutéaux inférieurs et le nerf sciatique au-dessous de ce même muscle.

La cuisse est entièrement engainée par l’aponévrose fémorale profonde qui porte le nom de fascia lata. Il s’attache en haut au ligament inguinal et à la crête iliaque, et fusionne en dedans et en arrière avec l’aponévrose fessière. S’attachant sur la rotule et le tibia, il se prolonge en bas par le fascia profond de la jambe. Structure assez mince, il s’épaissit latéralement pour former une lame fibreuse très dense et épaisse, le tractus iliotibial. Le muscle sartorius est engainé dans un dédoublement du fascia lata. Il se divise à son bord interne en deux feuillets, superficiel et profond, pour constituer le canal fémoral. Le feuillet superficiel passe en pont au-dessus des vaisseaux fémoraux. Le feuillet profond passe en arrière des vaisseaux et recouvre les muscles psoas et pectiné, puis se réunit au feuillet superficiel. Ce dernier, plus fin et réticulé en dedans, constitue alors le fascia cribriformis, recouvrant le trigone fémoral.

On trouve dans ce canal, de dehors en dedans, l’artère et la veine fémorales, des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. Le nerf fémoral est contenu dans un autre espace délimité par un dédoublement du fascia iliaca. Les deux espaces, nerveux et vasculaires, sont séparés par la bandelette iliopectinée.

Espaces de diffusion

Les espaces de diffusion délimités par les fascias et le squelette déterminent l’extension préférentielle des blocs à partir d’un site d’injection donné. Une injection réalisée en dehors de l’un de ces espaces de diffusion permet d’expliquer un bloc incomplet ou un échec. Idéalement, une injection réalisée au sein du muscle psoas diffuse à l’ensemble du plexus lombal. Lors d’une injection inguinale sous le fascia iliaca (bloc fémoral ou iliofascial), la solution anesthésique remonte jusqu’à la fosse iliaque. Injectée dans le mauvais espace, la solution anesthésique peut rester entre les muscles psoas et carré des lombes lors d’un bloc lombal sans atteindre le plexus lombal, ou entre le fascia lata et le fascia iliaca lors d’un bloc iliofascial, sans diffuser vers le nerf fémoral. Une injection réalisée en dedans de la bandelette iliopectinée n’atteint pas le nerf fémoral. Une injection parasacrale diffuse à l’ensemble du plexus sacral. Enfin, une injection réalisée au niveau de la cuisse au contact du nerf sciatique n’atteint pas le nerf cutané postérieur situé en dehors du fascia lata.

PLEXUS LOMBAL

Organisation générale

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaux se réunissent dans l’épaisseur du muscle psoas pour former le plexus lombal dont les terminales sont destinées à la partie inférieure de la paroi abdominale et au membre inférieur (Fig. 1). Le plexus peut recevoir la totalité ou une partie de T12 (plexus préfixé) ou une partie de L5 (plexus postfixé). Le nerf furcal, ou nerf en fourche décrit par Jehring, assure la jonction entre les plexus lombal et sacral (Fig. 2). Ce nerf très souvent issu de L4 contribue à la constitution des nerfs fémoral, obturateur et du tronc lombosacral qui alimente le plexus sacral (Fig. 3). Il est important de noter la grande variabilité de l’architecture du plexus lombal et de sa jonction avec le plexus sacral. [3, 57, 58] Ainsi, à côté de la forme classique de plexus lombal issu de quatre racines, L1-L4, (75 % des cas), il est décrit des plexus issus de cinq racines T12-L4 ou L1-L5 (20 % des cas), ou même de six racines, T12-L5 (5 % des cas).

Nerf fémoral

Constitué à partir des rameaux ventraux de L2, L3 et L4, il se constitue et descend dans la fosse iliolombale entre les deux plans du muscle grand psoas, recouvert par un fin fascia qui contient aussi les autres racines du plexus et la veine iliolombale. Il émerge au bord latéral du muscle grand psoas et descend dans la gouttière entre les muscles psoas et iliaque dont il assure l’innervation.

Reposant sur le muscle iliaque, il gagne la région antérieure de la cuisse en passant sous le ligament inguinal. Le nerf fémoral se divise habituellement à ce niveau, mais la division peut être plus précoce, avant que le nerf ne pénètre dans la cuisse.

Dans le trigone fémoral, le nerf se divise en sept terminales organisées en deux plans, superficiel et profond. Le plan superficiel comprend le nerf musculocutané latéral destiné au muscle sartorius et aux téguments de la région antérolatérale de la cuisse jusqu’au genou et le nerf musculocutané médial qui se divise en rameaux musculaires pour le muscle pectiné (portion médiale), articulaires pour l’articulation coxofémorale [5], et cutanés. Le plan profond comprend le nerf saphène et le nerf du muscle quadriceps qui donne les nerfs des muscles droit de la cuisse, vaste latéral, vaste médial et vaste intermédiaire.

Le nerf saphène, exclusivement sensitif, assure l’innervation cutanée de la face médiale de la jambe. À la cuisse, il descend au contact de l’artère fémorale en compagnie du nerf du muscle vaste médial. À la jambe, il est proche de la veine grande saphène. Au long de son trajet, il abandonne des rameaux sensitifs cutanés de la face médiale de la cuisse, jusqu’à la malléole médiale. Il peut dans quelques cas assurer l’innervation sensitive d’une portion proximale de la partie médiale du pied.

Nerf obturateur (L2-L4)

Nerf mixte constituant la branche terminale la plus interne du plexus lombal, il provient comme le nerf fémoral, des rameaux ventraux de L2, L3, L4. Il émerge du bord postéromédial du muscle grand psoas en perforant le fascia iliaca entre L5 et S1. Il chemine dans l’espace extrapéritonéal pelvien pour rejoindre le foramen obturé. Le nerf obturateur et ses vaisseaux satellites sont situés en dedans du fascia pelvien contrairement au plexus sacral. Il chemine sur la paroi latérale du bassin, à la face médiale du muscle obturateur interne jusqu’au sillon obturateur. Il franchit le foramen obturé avec les vaisseaux obturateurs et se divise en deux branches, antérieure et postérieure, destinées à la région médiale de la cuisse.

La branche antérieure glisse en avant du muscle obturateur externe et descend en avant du muscle court adducteur qu’elle innerve ainsi que les muscles long adducteur, pectiné (moitié latérale) et gracile.

Elle donne des rameaux articulaires pour l’articulation coxofémorale, et cutanés pour la région postéromédiale du genou.

La branche postérieure, profonde, traverse le muscle obturateur externe qu’elle innerve puis descend sur le muscle grand adducteur en arrière du court adducteur. Elle innerve le muscle grand adducteur et donne des branches sensitives pour l’articulation du genou.

Un nerf inconstant, le nerf obturateur accessoire peut assurer l’innervation des muscles pectiné et gracile.

Le territoire d’innervation sensitive cutanée est inconstant et variable, situé le plus souvent à la face postérieure ou médiale du genou alors que la face médiale de la cuisse est innervée par le nerf fémoral. [7]

Nerf cutané latéral de la cuisse (L2)

Il émerge au bord latéral du muscle grand psoas, descend à la face antérieure du muscle iliaque pour passer sous le ligament inguinal à proximité de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) et innerver la région antérolatérale de la cuisse.

Autres terminales du plexus lombal

Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont issus de la première racine lombale. Ils reçoivent des contributions inconstantes de T12 et L2. Après avoir abandonné un rameau pour le nerf génitofémoral, la racine L1 se poursuit en un tronc qui émerge au bord latéral du muscle psoas à la face antérieure du muscle carré des lombes. Il se divise en nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal.

Nerf iliohypogastrique

Le nerf chemine entre les muscles tranverse et oblique interne et se divise au-dessus de la crête iliaque en deux rameaux terminaux. Le rameau cutané latéral innerve la face latérale de la fesse, et le rameau antérieur les téguments de la région inguinale.

Nerf ilio-inguinal

Il émerge du muscle oblique interne au-dessus de la crête iliaque. Il innerve les téguments de la partie médiale de la racine de la cuisse, la partie proximale du pénis et l’avant du scrotum chez l’homme ; chez la femme, il innerve le mont du pubis et la partie antérieure de la grande lèvre.

Nerf génitofémoral

Issu essentiellement de L2 (avec une participation fréquente de L1), il descend à la face antérieure du muscle grand psoas et se divise en deux branches. La branche génitale innerve le muscle cremaster. La branche fémorale chemine derrière le ligament inguinal pour innerver les téguments du trigone fémoral.

Anastomoses et variations anatomiques

Les trois nerfs principaux du plexus lombal s’échangent de nombreuses anastomoses. Le nerf cutané latéral de la cuisse et la branche fémorale du nerf génitofémoral présentent des rapports intimes avec le nerf fémoral. Le nerf cutané latéral de la cuisse s’anastomose avec les branches cutanées latérales du nerf fémoral pour assurer l’innervation sensitive de la face antérolatérale de la cuisse. La variabilité des rameaux cutanés du nerf fémoral explique l’absence d’anesthésie cutanée de la face latérale des deux tiers supérieurs de la face antérieure de la cuisse souvent observée après un bloc fémoral. Le nerf cutané latéral de la cuisse parfois absent, est suppléé par une branche issue du nerf fémoral. [57]

Par ailleurs, le nerf saphène s’anastomose au nerf péronier superficiel pour assurer l’innervation du cou-de-pied. Le nerf saphène et le nerf du vaste médial constituent avec la branche antérieure du nerf obturateur le plexus sous-sartorial du genou assurant l’innervation sensitive de la partie distale de la cuisse et du genou. [30]

PLEXUS SACRAL

Organisation générale

Le plexus sacral (ou coccygien) est divisé en plexus sacral proprement dit (L4-S3) destiné au membre inférieur et à la ceinture pelvienne, et en plexus pudendal (S2-S4) destiné aux organes génitaux externes et aux viscères pelviens (Fig. 1). Le plexus sacral est constitué par le tronc lombosacral et les trois premiers nerfs sacraux. Le tronc lombosacral est formé de fibres de la branche antérieure du 4e et du 5e nerf lombal. Il émerge au bord médial du muscle psoas en regard du promontoire, en arrière et en dedans du nerf obturateur. Il se porte obliquement en direction verticale et caudale, croise l’articulation sacro-iliaque et rejoint la racine S1 au sommet de la grande échancrure ischiatique. Les branches antérieures des nerfs sacraux convergent et fusionnent en descendant. Le plexus sacral est situé sur la paroi postérieure du bassin. Le plexus sacral a la forme d’un triangle dont la base, verticale, correspond aux foramens sacraux S1, S2, S3, et le sommet, inférieur, correspond à la naissance du nerf sciatique au niveau de l’échancrure ischiatique. Il repose en arrière sur le muscle pyramidal, recouvert en avant par le fascia de ce muscle. En dedans, le plexus sacral est à proximité du rectum. La base du plexus sacral croise le bord antérieur de la grande échancrure ischiatique, et le bord postérieur du muscle obturateur interne pour gagner la région glutéale (Fig. 3).

Le nerf pudendal (S1-S2-S3), accompagné initialement par le nerf des muscles obturateur interne et jumeau supérieur, gagne la petite échancrure ischiatique et rejoint le canal pudendal.

Collatérales et terminales du plexus sacral

Le nerf glutéal supérieur (L5-S1-S2) émerge dans la fesse par la grande échancrure ischiatique en passant au-dessus du muscle pyramidal. Il chemine entre les muscles moyen et petit fessiers qu’il innerve, et se termine dans le muscle tenseur du fascia lata.

Le nerf du muscle carré fémoral (L4-L5-S1) innerve les muscles jumeau inférieur et carré fémoral, et participe à l’innervation de l’articulation de la hanche. [5, 57]

Le nerf glutéal inférieur, accompagné par les vaisseaux glutéaux inférieurs, est situé entre le nerf sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse. Il est moteur pour le muscle grand fessier et sensitif pour les téguments de la région glutéale inférieure par les nerfs cluniaux (cutanés fessiers) inférieurs.

Le nerf cutané postérieur de la cuisse, issu de S1 à S3, est dans un peu plus de 50 % des cas fusionné avec le nerf glutéal inférieur à son origine. C’est ce trajet commun qui porte le nom de nerf petit sciatique. Dans la fesse, il descend à la face postérieure du nerf sciatique en dedans du nerf glutéal inférieur, recouvert par le muscle grand fessier. Il se termine par des branches cutanées périnéales destinées à la peau du scrotum ou des grandes lèvres, et en plusieurs rameaux cutanés destinés à la fesse, à la face postérieure de la cuisse et de la fosse poplitée.

Nerf sciatique

Le nerf sciatique naît de la réunion des racines antérieures de L4 à S3. Il pénètre dans la fesse par la grande échancrure ischiatique, en passant sous le bord inférieur du muscle pyramidal et se dirige latéralement en bas pour aborder la cuisse entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Il descend en arrière des muscles obturateur interne, jumeaux, carré fémoral et grand adducteur, accompagné par une collatérale de l’artère glutéale inférieure. Le nerf sciatique aborde la cuisse en émergeant au bord inférieur du muscle grand fessier, recouvert par le fascia profond et passe sous le chef long du muscle biceps fémoral pour rejoindre la fosse poplitée.

Après avoir donné sept collatérales, il se divise en ses deux terminales au tiers distal de la cuisse [60] (Fig. 3).

Des branches issues de la composante tibiale du nerf sciatique innervent les muscles ischiojambiers et la portion ischiatique du muscle grand adducteur. Une collatérale du nerf péronier commun innerve le muscle biceps fémoral, seul muscle ischiojambier innervé par le contingent péronier commun. Dans la fosse poplitée, les nerfs tibial et péronier commun se localisent en arrière du plan vasculaire.

Branches terminales du nerf sciatique

Le nerf tibial, sensitivomoteur, traverse longitudinalement la fosse poplitée et gagne la région postérieure de la jambe en glissant sous le muscle gastrocnémien. Il innerve les muscles de la loge postérieure de la jambe (flexion plantaire du pied), les muscles fléchisseurs de l’hallux ou long fléchisseur des orteils, l’articulation tibiotarsienne, les téguments du talon et de la plante du pied, et les muscles plantaires. Un rameau sensitif est destiné à l’articulation du genou et un rameau cutané constitue le nerf sural. Le nerf tibial se divise en deux branches terminales, les nerf plantaires médial et latéral.

Le nerf cutané sural médial naît toujours du nerf tibial, mais à hauteur variable dans la partie supérieure de la fosse poplitée. Il contracte de façon inconstante une anastomose avec le rameau communicant péronier. Le nerf sural se termine en donnant des rameaux calcanéens latéraux et le nerf cutané dorsal latéral qui assure l’innervation du bord latéral du pied.

Le nerf péronier commun, sensitivomoteur, descend sous le muscle biceps fémoral puis pénètre dans la région latérale de la jambe, contourne le col de la fibula et donne des rameaux sensitifs pour le genou et le côté latéral du mollet. Il se divise en deux branches terminales :

– le nerf péronier superficiel, essentiellement responsable de l’innervation sensitive du dos du pied et de la région périmalléolaire latérale. Il innerve les muscles long et court péroniers ;

– le nerf péronier profond innerve les muscles de la loge antérolatérale de jambe, tibial antérieur, long extenseur des orteils et long extenseur de l’hallux. Au niveau du pied, il innerve le muscle court extenseur des orteils et en partie l’articulation tibiotarsienne.

Son territoire cutané intéresse la moitié latérale de la jambe. Son territoire au niveau du pied se limite habituellement à la moitié latérale de l’hallux et la moitié médiale du deuxième orteil.

INNERVATION SYMPATHIQUE

Les branches antérieures des nerfs subcostal et lombaux franchissent leur foramen intervertébral pour pénétrer dans le muscle grand psoas. Elles reçoivent à ce niveau les rameaux communicants gris de la chaîne sympathique et des rameaux communicants blancs les rejoignent à partir du dernier nerf thoracique et des deux premiers lombaux.

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs sacraux franchissent leur foramen sacral pelvien pour donner le plexus sacral. Chaque nerf sacral reçoit des rameaux communicants gris de la chaîne sympathique.

DERMATOMES, MYOTOMES ET SCLÉROTOMES

En règle générale, une racine sensitive innerve la peau et les muscles sous-jacents ; l’innervation osseuse est assurée par les nerfs des muscles qui s’y insèrent. Cependant, au niveau des membres, les fibres sensitives se distribuent à un territoire plus distal que les fibres motrices et ostéoarticulaires. Il n’existe donc pas de superposition stricte entre dermatomes, myotomes et sclérotomes. Les territoires d’innervation sont représentés sur la Figure 4.