Chirurgie cutanée et plastique de la face

Chirurgie cutanée et plastique de la face

Des informations précises sur le type de chirurgie et ses contraintes sont nécessaires pour définir une stratégie anesthésique : les libellés chirurgicaux sont peu clairs et ne laissent pas forcément transparaître la lourdeur de l’intervention. En effet, telle petite tumeur nécessitera une exérèse large avec lambeau complexe, alors que telle autre pourra être retirée sous anesthésie locale. La chirurgie très lourde (carcinologique, lambeau libre) est développée dans l’article « Anesthésie-réanimation en oto-rhino-laryngologie » [24].

L’obstruction postopératoire des VAS est la cause la plus fréquente de mortalité après chirurgie de la mandibule [128].

Les problèmes d’installation ne doivent pas être négligés car ils sont source de complications aux conséquences parfois définitives. La protection oculaire est systématique [3] ; seul le collyre à la méthylcellulose doit être utilisé : il n’a pas d’effet secondaire et prolonge la durée pendant laquelle l’oeil reste humide. La fermeture des paupières par un adhésif doit affronter les paupières.

L’utilisation de pansement occlusif type Tegadermt ou OpSitet réduirait l’incidence des lésions cornéennes de 0,17 % à 0,03 % [3].

ANESTHÉSIE LOCALE

Du fait de la richesse de la vascularisation locale, le risque de résorption rapide existe. Les conséquences cliniques de cette résorption sont réduites par la limitation de la dose totale et des doses par injection, par l’utilisation de solutions adrénalinées et l’éviction des produits les plus toxiques (bupivacaïne). L’usage de la crème Emlat expose au risque de méthémoglobinémie chez le nourrisson [120] et de surdosage si l’on utilise plus d’un demi-tube chez l’enfant de moins de 6 kg. Chez l’adulte, des arrêts cardiaques par fibrillation ventriculaire ont été rapportés lors de méchages avec vasoconstricteurs.

SÉDATION EN COMPLÉMENT DE L’ANESTHÉSIE LOCALE

En France, elle se fait dans le cadre de l’environnement réglementaire : consultation préanesthésique, surveillance per- et postopératoire et prise en charge en ambulatoire si le contexte médicosocial le permet. Du fait des difficultés d’accès à la tête, la surveillance peropératoire doit être étroite. Le midazolam est cinq fois plus actif que le diazépam, mais le temps d’équilibration sang/cerveau étant plus long, l’effet maximal d’une dose injectée est retardé [32]. La dose efficace peut être faible (1 mg) et conduire à des apnées en particulier chez le sujet âgé. Il existe une forte variabilité interindividuelle en termes de puissance et de durée d’action. Le propofol présente de nombreux avantages dans cette indication, et ses principes d’administration ont déjà été abordés plus haut.

TECHNIQUES DE PROTECTION CONTRE LE SAIGNEMENT

Le saignement est la deuxième préoccupation majeure de l’anesthésiste en chirurgie maxillofaciale. Il peut mettre exceptionnellement en cause le pronostic vital, que ce soit pendant la chirurgie maxillaire [128] ou dans les suites postopératoires [124]. Ces hémorragies postopératoires peuvent être retardées (faux anévrisme, érosion de l’artère linguale par du matériel d’ostéosynthèse, …) ; elles sont généralement embolisées, et la réintervention n’est justifiée qu’après échec de l’embolisation. Plus souvent, le saignement gêne l’acte chirurgical et expose au risque transfusionnel dans une chirurgie habituellement fonctionnelle ou esthétique. À l’exception des lambeaux et des greffons osseux, la transfusion n’est pas nécessaire pour la chirurgie mandibulaire. Elle concerne environ 25 % des patients opérés d’une ostéotomie bimaxillaire sans que les facteurs prédictifs apparaissent de façon évidente [110]. Dans des mains expérimentées, les chirurgies complexes peuvent être réalisées sans transfusion [109] et avec une incidence faible de complications [55].

Les lambeaux microanastomosés améliorent le pronostic fonctionnel sans majorer la morbidité (infection ou transfusion), mais en augmentant la durée opératoire et le temps d’hospitalisation [96]. Il est rarement nécessaire d’avoir à transfuser plus de trois unités de sang (4 %) ; cette complication n’étant pas exceptionnelle, elle doit être prévue et le patient informé [110]. L’évaluation peropératoire des pertes sanguines est systématique (aspiration, pesée des compresses) ; elle sous-estime fréquemment les pertes, et le contrôle régulier de l’hémoglobine est nécessaire.

Diminution des besoins transfusionnels

Elle est mise en oeuvre par la réduction du saignement et l’établissement d’une stratégie transfusionnelle. Cet objectif est atteint en associant plusieurs méthodes.

Application ou infiltration d’adrénaline

L’application ou l’infiltration d’adrénaline à 1 : 200 000 est un élément très important. Les quantités injectées doivent être évaluées et adaptées en cas d’administration d’halothane.

Des doses d’adrénaline inférieures à 5 μg/kg ne provoquent pas d’extrasystoles sous anesthésie au sévoflurane ou à l’isoflurane (1 à 1,3 MAC) ; des doses allant jusqu’à 15 μg/kg peuvent être administrées avec l’apparition d’extrasystoles dans environ un tiers des cas [84].

Position proclive

La position proclive (angle de 15°) réduit le saignement, par amélioration du retour veineux cérébral et diminution de la pression veineuse au niveau du site opératoire. Du fait du risque d’embolie gazeuse, le patient est ventilé en pression positive ; la capnigraphie est indispensable, bien que l’incidence de l’embolie gazeuse soit extrêmement faible dans les enquêtes épidémiologiques.

Hypotension contrôlée

Les techniques d’hypotension contrôlée profonde (pression artérielle moyenne inférieure à 60 mmHg) sont tombées en désuétude, depuis le travail de Fromme ayant démontré son inefficacité sur la qualité du champ opératoire et le saignement dans la chirurgie orthognatique [56]. Il semble encore exister quelques partisans de l’hypotension contrôlée, surtout dans la chirurgie du nez sous endoscopie, situation où un saignement minime peut gêner le chirurgien et entraîner une complication grave par fausse route. Les auteurs s’accordent pour limiter l’objectif de pression artérielle autour d’une pression artérielle systolique de 80 à 90 mmHg ou d’une pression artérielle moyenne de 60 mmHg [97, 113]. À ce niveau et chez des patients jeunes, le confort chirurgical semble amélioré et les pertes sanguines réduites [97]. Les patients doivent être bien sélectionnés car cette technique est source de complications, particulièrement chez le sujet âgé [41]. Le maintien de la réponse vasomotrice au CO2 sous isoflurane doit faire redouter une baisse du débit sanguin cérébral par vasoconstriction en cas d’hypocapnie.

Une baisse de la PaCO2 en dessous de 25 mmHg s’accompagne d’une baisse de 22 % du débit sanguin cérébral pour une pressionartérielle moyenne (PAM) de 50 mmHg [10]. L’isoflurane est l’agent anesthésique habituellement recommandé dans cette indication, bien qu’il existe un certain nombre d’échecs nécessitant l’administration d’un autre agent hypotensif. La nicardipine utilisée sous narconeuroleptanalgésie n’a permis l’obtention d’une hypotension artérielle (PAM entre 50 et 55 mmHg) que chez 14 des 17 malades étudiés [21]. L’hypotension contrôlée par le nitroprussiate de sodium n’a pas amélioré les conditions chirurgicales dans la chirurgie du sinus maxillaire [56]. De meilleurs résultats ont été rapportés lors de l’utilisation d’esmolol [19].

Stratégie transfusionnelle

Une stratégie rigoureuse permet de réduire la transfusion de sang homologue. L’association hémodilution normovolémique, hypotension contrôlée modérée, utilisation du Cell Savert, autotransfusion a permis une réduction des transfusions de sang homologue de 50 % [106]. Dans le même travail portant sur une période de 1 an, l’administration d’érythropoïétine a permis d’éviter la transfusion. Pour des gestes standardisés, l’autotransfusion peut suffire : un prélèvement de deux à trois unités de 400 ml chacune est suffisant pour les ostéotomies bimaxillaires, un prélèvement de une à deux unités pour la chirurgie du maxillaire supérieur, et une simple hémodilution pour celle du maxillaire inférieur [99]. Ces chiffres sont donnés à titre indicatif et varient d’une équipe à l’autre.

L’hémodilution normovolémique intentionnelle a été proposée pour augmenter la viabilité des lambeaux [22]. Cette technique a été abandonnée du fait de la majoration de l’oedème local et de l’absence de modification de la réponse inflammatoire locale et générale [94].

La récupération de sang peropératoire ne semble pas avoir été étudiée, probablement à cause du risque septique potentiel.

ANTIBIOPROPHYLAXIE

En dehors de la prévention de l’endocardite (Tableau 3), la chirurgie des glandes salivaires, les cervicotomies sans ouverture muqueuse, la chirurgie vélopalatine et la chirurgie de surface ne nécessitent pas d’antibioprophylaxie [5]. Cette attitude peut être transgressée lorsque certains facteurs sont associés : chirurgie nasale ou auriculaire, tumeur maligne ou plastie complexe [119]. La durée de l’antibioprophylaxie demeure incertaine faute d’études bien conduites. Le risque infectieux est majoré par les fuites salivaires au niveau des sutures muqueuses [85]. Le maintien de l’antibiothérapie au-delà de 48 heures limiterait la contamination bactérienne des tissus au contact d’une déhiscence muqueuse.

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

La chirurgie maxillofaciale est douloureuse lorsqu’elle ne concerne pas que les plans superficiels. La base de l’analgésie repose sur l’administration de paracétamol et d’AINS. Les différents AINS ont une efficacité comparable et ne sont pas assez puissants pour se passer de morphine [122].