Chirurgie de l’oreille et sténoses sous-glottiques

Chirurgie de l’oreille et sténoses sous-glottiques

Chirurgie de l’oreille

La chirurgie de l’oreille recouvre des entités très différentes qui seront abordées successivement.

MICROCHIRURGIE DE L’OREILLE MOYENNE

La pose de drains transtympaniques est faite habituellement sous anesthésie locale chez l’adulte, sans geste associé. [32] Les indications de drainage extensif (antroatticectomie et évidement mastoïdien) se sont réduites ; cette chirurgie est réalisée sous anesthésie générale avec intubation. Plus délicates sont les interventions fonctionnelles des séquelles d’otites chroniques : tympanoplastie, ossiculoplastie par prothèse, stapédectomie (ablation de l’étrier). Elles nécessitent l’immobilité du patient et l’exsanguinité du champ opératoire (intervention sous microscope).

Antibiothérapie

L’antibioprophylaxie est inutile lorsque la chirurgie est effectuée sur une oreille sèche. En revanche, le problème est plus complexe si l’oreille est inflammatoire ou otorrhéique. Dans l’étude de Jackson portant sur 306 patients présentant une oreille infectée avant l’intervention, l’incidence des complications infectieuses postopératoires était identique après antibioprophylaxie par céphalosporine ou après placebo. [67] Ce travail contredit celui de Lildholdt et al. portant sur 26 patients atteints d’otite chronique à Pseudomonas où une antibiothérapie par ceftazidime débutée avant l’intervention et poursuivie 5 jours a permis de réduire le nombre d’otorrhées postopératoires. [79] Cette contradiction peut s’expliquer par le fait que les otites sont souvent à germes résistants et qu’une antibioprophylaxie aveugle risque de ne pas traiter les germes responsables (staphylocoque doré, Pseudomonas en particulier). [67]

Dans certains hôpitaux, l’existence d’otite nosocomiale à staphylocoque doré méti-résistant pose des problèmes thérapeutiques difficiles. Si l’irrigation peropératoire par des corticoïdes et de la gentamicine semble efficace [133], la poursuite du traitement après l’intervention est inutile.

Conduite de l’anesthésie

Pour maintenir l’immobilité du patient, les interventions portant sur l’oreille moyenne sont faites sous anesthésie profonde. La curarisation n’est pas nécessaire pour assurer l’absence de mouvement du patient. Elle doit être évitée lorsque le chirurgien a besoin de repérer le nerf facial. Des cas de paralysies faciales transitoires après infiltration de l’oreille moyenne ont été rapportés. [109]

Si l’intubation est souvent utilisée, le masque laryngé présente plusieurs avantages potentiels : amélioration de la mécanique respiratoire, diminution de la consommation de morphinomimétiques, du moins pour la stapedectomie, et réveil calme sans agitation ni toux. [46] Une bonne maîtrise du masque laryngé est néanmoins nécessaire.

Pour 92 % des patients, la sortie est effectuée dans les 23 heures après la chirurgie. [86] La prolongation de l’hospitalisation est liée à la présence de vertiges et de nausées-vomissements postopératoires.

Réduction du saignement

La réduction du saignement est indispensable pour que le chirurgien puisse à tout moment identifier les repères anatomiques. Cet objectif est atteint en associant plusieurs méthodes. L’application ou l’infiltration d’adrénaline à 1 : 200 000 est un élément très important ; l’augmentation des concentrations jusque 1 : 50 000 ne procure pas d’effet supplémentaire. [58] Les quantités injectées sont très faibles, loin des doses toxiques. Toutefois, la vasoconstriction peut gêner l’hémostase chirurgicale et favoriser un saignement secondaire.La position proclive (angle de 15°) réduit le saignement, améliore le retour veineux cérébral et diminue la pression veineuse au niveau du site opératoire.

Du fait du risque d’embolie gazeuse, la capnigraphie est indispensable bien que l’incidence de cette complication soit extrêmement faible si l’on examine les enquêtes épidémiologiques. Pour réduire le saignement, l’entretien de l’anesthésie par les halogénés sous ventilation contrôlée est la méthode de choix. [14] En dessous d’une pression moyenne de 70 mmHg, il n’y a pas de corrélation entre niveau d’hypotension et qualité du confort chirurgical.

L’isoflurane ou le sévoflurane sont retenus préférentiellement : ils n’ont pas de toxicité hépatique, ne diminuent pas le débit cardiaque comme l’halothane et respectent la circulation cérébrale en l’absence d’hypocapnie. Quelques précautions sont nécessaires pour éviter les complications :

– la concentration délivrée d’agent halogéné doit être adaptée à l’âge ;

– le débit cardiaque sous halogéné est maintenu si la dose d’opiacé est modérée. L’utilisation de fortes doses de fentanyl entraîne une diminution du débit cardiaque par baisse du tonus sympathique. [14]

L’anesthésie locale de l’oreille est un bon moyen d’éviter l’injection de fentanyl pendant la phase d’hypotension ;

– la pression artérielle moyenne (PAM) et la pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) sont maintenues proches de la normale, du fait du risque de bas débit sanguin cérébral, particulièrement chez le sujet âgé. Une baisse de la PaCO2 en dessous de 3 kPa s’accompagne d’une baisse de 22 % du débit sanguin cérébral pour une PAM de 50 mmHg ; [6]

– chez le coronarien, cette technique est également à manier avec prudence. Une chute de la pression artérielle diastolique en dessous de 40 mmHg compromet l’apport en oxygène du myocarde et la surveillance de la pression artérielle sanglante a de larges indications ;

– sous vasodilatateur, l’absence d’hypotension artérielle n’est pas liée à une absence de vasodilatation artérielle mais à une augmentation concomitante du débit cardiaque. [14] Chez ces patients, il est logique de proposer un traitement complémentaire, s’il existe une hémorragie gênant le chirurgien.

Des résistances à la trinitrine ont été décrites. La nicardipine associée à l’isoflurane a permis l’obtention d’une PAM de l’ordre de 65 mmHg chez tous les malades au prix d’une tachycardie (76 versus 93 battements/min). [72] L’utilisation de bêtabloquants en association avec l’isoflurane a été proposée avec un résultat clinique satisfaisant, sans échec, sans tachycardie, ni rebond à l’arrêt. [140] Néanmoins, la baisse du débit cardiaque observée habituellement avec les bêtabloquants peut être délétère. Plus récemment, l’association propofol et rémifentanil s’est montrée plus efficace que l’esmolol et aussi efficace que le nitroprussiate. [41]

L’incidence des complications après hypotension contrôlée varie de 0,24 % à 13,3 %. Il s’agit le plus souvent de complications mineures (retard de réveil, vertiges) mais des thromboses cérébrales ou rétiniennes, et même des décès, ont été rapportés. [88] Chez le sujet âgé ou en présence d’antécédents cardiovasculaires, la prudence est de mise ; s’il existe un saignement gênant, la pression artérielle est diminuée progressivement jusqu’à l’obtention d’un effet satisfaisant au niveau du site opératoire.

Contrôle des pressions intra-auriculaires

Le N2O étant 34 fois plus soluble que l’azote, il diffuse très rapidement dans les cavités closes dans lesquelles la pression s’accroît. L’inverse se produit à l’arrêt de son administration et la pression dans ces cavités closes devient négative. Ces variations de pression intra-auriculaire peuvent être à l’origine d’une rupture de la membrane tympanique ou d’un déplacement de la greffe tympanique. Ces variations sont rapides et peuvent atteindre plus de 35 mmHg en 5 minutes. [29]

Vomissements postopératoires

La chirurgie de l’oreille s’accompagne souvent de vomissements postopératoires. Il convient de limiter les mobilisations brutales et d’assurer une analgésie postopératoire sans morphiniques.

La fréquence des vomissements est telle qu’il apparaît logique de les prévenir. Le dropéridol est efficace surtout pour des doses supérieures à 50 μg/kg où les effets secondaires à type de retard de réveil et de somnolence sont fréquents. L’association dexaméthasone (8 mg)-granisétron (3 mg) permet d’en réduire l’incidence à 2 %.

Utilisé seul, le romasétron s’est montré plus efficace que le granisétron. [56] L’injection de propofol [66] 0,5 mg kg–1 en fin d’intervention a une efficacité supérieure à celle du métoclopramide ou du dropéridol. [57]

NEURINOME DE L’ACOUSTIQUE

Le neurinome de l’acoustique est un neurofibrome bénin développé à partir des cellules de Schwann de la VIIIe paire crânienne.

Classiquement, le pronostic de cette tumeur est excellent à condition que l’exérèse en soit complète. Les récidives après exérèse incomplète étant rares, des auteurs ont proposé une simple surveillance par imagerie par résonance magnétique (IRM) afin de juger de l’évolutivité de la tumeur. Sur des cohortes de patients âgés de plus de 65 ans, cinq patients sur 41 ont nécessité une intervention dans l’étude de Perry et al. [103] et 14 sur 72 dans l’étude de Kalamarides et al. [71] La radiothérapie stéréotaxique permet un excellent contrôle tumoral, même à distance, et peut être proposée en particulier chez les patients en mauvais état général. [103]

 Techniques chirurgicales et anesthésiques

La voie translabyrinthique et la voie rétrosigmoïde sont les plus utilisées particulièrement lorsque la taille de la tumeur est limitée.

L’intervention est réalisée par des chirurgiens ORL ou des neurochirurgiens et le plus souvent en double équipe. [141] L’objectif du chirurgien est de garder la fonction auditive (effective dans environ 50 % des cas) et de préserver le nerf facial (incidence des paralysies faciales inférieures à 2 % grâce à la surveillance par électrostimulation). [141] Le patient est placé en décubitus dorsal, tête en rotation ou, plus rarement, en décubitus latéral.

La voie sous-occipitale se réalise en position assise. L’installation du malade doit être soigneuse car la durée opératoire est longue. Des cas de tétraplégie ont été rapportés ; ils sont liés à une mobilisation peropératoire du malade qui lui fait perdre le contact avec la table, le laissant suspendu par la têtière. Le saignement est minime, ne nécessitant en règle pas de transfusion. Il existe un risque important d’embolie gazeuse qui justifie pour certains la pose systématique d’une voie veineuse centrale. [89]

L’anesthésie est maintenue par l’association de propofol et de rémifentanil.

La profondeur d’anesthésie est surveillée par l’électroencéphalogramme (EEG) : un EEG isoélectrique s’accompagne d’une réduction de 33 % du débit sanguin cérébral. [44]

Complications

La fréquence des complications est d’autant plus importante que la tumeur est grosse et le chirurgien inexpérimenté.

La mortalité périopératoire, presque nulle [83], est essentiellement liée à des blessures vasculaires entraînant soit un hématome, soit une ischémie du tronc cérébral (1 % environ).En cas de trouble de conscience postopératoire, la décision d’évacuer l’hématome doit être prise rapidement.

La paralysie faciale est la complication la plus fréquente. En l’absence de curarisation, l’activité musculaire engendrée par une stimulation électrique est évaluée par l’enregistrement de l’électromyogramme dans le territoire du facial supérieur (orbiculaire de l’oeil) et inférieur. La corticothérapie systématique est inutile. [27]

La fuite du liquide céphalorachidien (LCR) extériorisé par la trompe d’Eustache ou la cicatrice [83] expose le patient au risque de méningite. L’incidence est comprise entre 11 % [155] et 8 % [83] ; elle pourrait être réduite en évitant l’hyperpression du LCR : calme, laxatifs, diurétiques, pansement compressif. Les rhinorrhées justifient parfois une réintervention pour colmater la fuite.

L’incidence des méningites est proche de 2 %. [83, 155] Elles sont rares (< 1 % des cas) dans les premiers jours postopératoires. Une antibioprophylaxie par céfazoline est recommandée bien que son efficacité n’ait jamais été prouvée. [153]

Les complications oculaires sont liées à la paralysie faciale ou à l’hypoesthésie cornéenne et justifient une consultation ophtalmologique.

Des atteintes des paires crâniennes ont été rapportées :

– atteinte du trijumeau, fâcheuse pour l’oeil lorsqu’elle est associée à une paralysie faciale, parfois responsable d’une hyperesthésie cutanée ;

– l’atteinte des IX, X, XI et XIIe paires crâniennes, surtout après les interventions par voie sous-occipitale est responsable de pneumopathies d’inhalation.

Les complications médicales surviennent essentiellement chez le sujet âgé et lorsque la voie sous-occipitale, a été utilisée : syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (ADH), décompensation d’une pathologie préexistante, embolie pulmonaire.

Les complications, souvent jugées comme mineures (surdité, paralysie faciale, troubles du goût), gênent la réinsertion sociale des patients. [80] Les céphalées peuvent se prolonger au-delà de 1 mois et réagissent bien à la prise d’AINS. [64]

Sténoses sous-glottiques

Chez l’adulte, les sténoses sous-glottiques sont fréquemment liées à une tumeur maligne de la trachée, plus rarement à une tumeur bénigne ou une sténose postintubation. Le protocole thérapeutique, décidé en concertation entre anesthésiste et chirurgien dépend du calibre de la filière, de la longueur de la sténose, des moyens de sauvetage en cas d’asphyxie et du geste diagnostique : chirurgie sous microscope, utilisation d’un laser, chirurgie classique. Le risque de l’anesthésie est lié directement à l’importance de la sténose.

INDICATIONS CHIRURGICALES

La résection-anastomose par voie cervicale antérieure est surtout indiquée dans les sténoses survenues après intubation de longue durée. L’induction anesthésique et l’intubation trachéale se font initialement en ventilation spontanée. Le chirurgien repositionne la sonde d’intubation dans la partie distale de la trachée, dans le champ opératoire, pendant la suture. [62] D’autres équipes préfèrent utiliser la JVHF en privilégiant le confort chirurgical. [53] Une attitude intermédiaire consiste à avancer une sonde d’intubation de faible diamètre dans la partie distale de la trachée pendant la suture trachéale ; ceci procure un bon confort chirurgical tout en protégeant l’arbre aérien d’un éventuel saignement.

Le malade doit être extubé le plus tôt possible afin d’éviter les lésions de la suture par la sonde endotrachéale.Les complications sont d’autant plus graves que la sténose initiale est longue : pneumothorax, difficultés d’intubation, détresse respiratoire postopératoire de mécanisme complexe. [53]

Les indications du laser Nd-YAG ou CO2 se développent en dehors des compressions extrinsèques et des trachéomalacies associées. [33]

Il s’agit d’une chirurgie à risque qui doit être effectuée par des équipes entraînées. Certains laissent le malade en ventilation spontanée pendant l’anesthésie, induction comprise, en utilisant le sévoflurane chez l’enfant [49], ou le propofol chez l’adulte. [33] D’autres préfèrent la JVHF qui autorise une curarisation et une anesthésie plus profonde.Le risque d’hypoxémie peropératoire est toujours présent et son mécanisme doit être analysé rapidement, en concertation avec le chirurgien : hémorragie, encombrement, ventilation inefficace, pneumothorax.

Les très rares cas d’hémorragie abondante sont liés à une blessure des gros vaisseaux.

Les endoprothèses trachéales en T, type tube de Montgomery, sont posées sous anesthésie générale en ventilation spontanée. Le tube en T en silicone s’introduit plus facilement sous anesthésie locale à travers un orifice de trachéotomie. [73] Les prothèses trachéales droites en acier ou en silicone sont posées, suivant le modèle, par fibroscopie sous contrôle radioscopique ou par bronchoscopie rigide.

IMPÉRATIFS ANESTHÉSIQUES

Ils se résument à quelques principes.

– Éviter l’hypoxémie en n’utilisant pas le N2O : induction en oxygène pur, adaptée ensuite pour obtenir une SaO2 supérieure à 95 % (en dehors de la chirurgie laser).

– Contrôler les sécrétions trachéales par l’administration d’atropine.

– Redouter les inhalations en réduisant la sécrétion gastrique et en évitant la ventilation au masque (induction en ventilation spontanée).

– Assurer l’absence de mouvements pendant l’intervention, même en ventilation spontanée.

– Maintenir le malade en ventilation spontanée tant que les voies aériennes ne sont pas sécurisées (introduction du bronchoscope et évaluation de la sténose). Lorsque le tirage s’aggrave, la mise sous pression positive ou sous mélange hélium-oxygène améliore souvent la situation.

– Assurer un réveil rapide pour diagnostiquer une paralysie récurrentielle ou une laryngotrachéomalacie.

En cas de sténose étendue ou intéressant le plan glottique, la surveillance postopératoire en réanimation est indispensable.