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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Chirurgie du nez et des sinus
Les indications de la chirurgie sinusienne sous contrôle endoscopique se développent. Le recours à l’endoscopie donne une meilleure précision chirurgicale et autorise des gestes importants, en particulier au niveau du sinus ethmoïdal. Le saignement gêne le chirurgien et expose le malade au risque de plaies cérébrales ou oculaires, d’hypovolémie et d’inhalation. À l’exception du traitement d’une pathologie infectieuse causale où l’antibiothérapie est curative, l’intérêt de l’antibioprophylaxie reste à démontrer en l’absence de méchage. [128]
PRÉVENTION DU SAIGNEMENT
Application et infiltration d’une solution adrénalinée
L’instillation de lidocaïne ou mieux d’EMLAt permet d’effectuer des manoeuvres peu traumatisantes. L’application d’une solution de lidocaïne 2 % et d’adrénaline 1/1 000 a été proposée bien que moins rapide et moins efficace. L’oxymétazoline serait plus efficace que la phényléphrine pour une même incidence d’effets secondaires. [115]
Les contre-indications sont le glaucome et la prise d’inhibiteurs de la monoamineoxydase (IMAO). Les effets cardiovasculaires du passage systémique des vasoconstricteurs sont en règle modestes bien que des arrêts cardiaques aient été rapportés de façon exceptionnelle.
L’infiltration d’une solution adrénalinée est efficace dans la prévention du saignement et procure une meilleure visualisation des structures grâce à la rétraction des muqueuses qu’elle induit. Elle a le mérite de prolonger l’action des anesthésiques locaux qui y sont souvent associés tout en diminuant leur concentration sérique.
L’application ou l’infiltration d’adrénaline s’accompagne d’un passage sérique [3] dont les conséquences cliniques sont limitées par l’observation de certaines règles :
– seules les solutions d’adrénaline diluée à 1:100 000 ou à 1:200 000 doivent être utilisées ;
– chez l’adulte, les doses cumulées de 10 ml en 10 minutes et de 30 ml en 60 minutes d’adrénaline à 1:100 000 ne doivent pas être dépassées ;
– l’utilisation d’halothane doit être évitée et la dose d’adrénaline par injection ne doit pas dépasser 5,4 μg kg–1 en présence d’isoflurane [69] ou de sévoflurane ;
– le vérapamil, les anesthésiques locaux, l’hypoxie et l’hypercapnie diminuent le seuil arythmogène de l’adrénaline.
– la dose de 6 à 7 mg kg–1 de lidocaïne adrénalinée ou de 3mg kg–1 de bupivacaïne ne doit pas être dépassée. Le choix de l’anesthésique local n’a pas d’influence sur la qualité de l’analgésie postopératoire. [55]
L’utilisation de bupivacaïne mélangée à du bicarbonate de sodium diminuerait la douleur à l’injection.
Profondeur d’anesthésie
L’anesthésie doit être suffisamment profonde pour éviter hypertension artérielle et toux ; la réalisation d’une hypotension contrôlée est inutile (et dangereuse).
En dehors de la chirurgie simple du sinus maxillaire, l’anesthésie locorégionale nécessite le blocage de plusieurs troncs nerveux, ce qui suppose une solide expérience de la part de l’anesthésiste.
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE
Contrôle des voies aériennes
La congestion muqueuse et l’existence de modifications anatomiques peuvent compromettre la perméabilité de la cavité nasale, et induire ainsi une obstruction complète des VAS dès l’induction.
Chez ces patients, l’utilisation d’une canule de Guedel pour la ventilation au masque est le plus souvent nécessaire.L’intubation orotrachéaleassociée à un tamponnement pharyngé postérieur est la méthode de référence. L’utilisation d’un masque laryngé renforcé diminue le risque d’inhalation au réveil [151] et peut être retenue comme avantageuse dans des mains expertes.
Techniques spécifiques
Sinusite
Les interventions limitées pour sinusite peuvent être réalisées sous bloc du nerf maxillaire supérieur : au niveau de l’apophyse de la mâchoire, sous l’arcade zygomatique, une aiguille de 22 G est enfoncée de 4 à 5 cm jusqu’à l’apophyse ptérygoïde. L’aiguille est enfoncée en avant de 0,5 à 1 cm jusque dans la fosse ptérygopalatine.
Après aspiration, 5 ml d’anesthésique local sont injectés. L’utilisation d’un cathéter permet la poursuite de l’analgésie pendant la phase postopératoire. [75] Ce bloc peut se compliquer d’amaurose transitoire et d’hématome pouvant s’étendre jusqu’à l’orbite. L’insufflation d’air dans les cavités est dangereuse et peut provoquer une embolie gazeuse.
Chirurgie sinusienne sous endoscopie
Certaines interventions sous contrôle endoscopique sont pratiquées sous anesthésie locorégionale et application de vasoconstricteurs.
L’infiltration des nerfs sphénopalatin et ethmoïdal est une technique particulièrement intéressante. Elle permet de détecter les éventuelles fausses routes dans la lame papyracée ou le toit de l’ethmoïde, le malade conscient signalant alors une douleur dans l’oeil ou dans la tête. Une sédation par midazolam sous contrôle de l’oxymétrie de pouls est un adjuvant intéressant à l’anesthésie locale. Néanmoins pour des raisons de confort, l’anesthésie générale est parfois préférée. La prévention de l’inhalation de sang ou de pus passe par l’intubation ou le masque laryngé renforcé. Les interventions sur les sinus postérieurs (sphénoïdal) nécessitent une anesthésie générale.
Après l’opération, il faut éviter de ventiler les patients au masque et leur demander de ne pas se moucher (risque de pneumoencéphale).
Chirurgie plastique nasale
Certaines procédures de chirurgie plastique du nez peuvent être réalisées sous anesthésie locale potentialisée par du midazolam sous contrôle de l’oxymétrie de pouls. Pour des raisons de confort, certains patients préfèrent l’anesthésie générale avec intubation ou masque laryngé armé, ce qui ne contre-indique pas la prise en charge en ambulatoire.
Polypes nasaux
Chez l’adulte, les polypes nasaux sont retirés sous anesthésie locale lorsqu’ils sont peu nombreux.
Le syndrome de Fernand Widal associe asthme intrinsèque, polypose nasosinusienne et intolérance à l’aspirine [18] ; chez ces patients, il convient d’éviter l’administration de corticoïdes injectables [97], d’AINS, d’aspirine, de substances histaminolibératrices, de thiopental et des produits stabilisés par le benzoate de sodium et le métabisulfite. La prévention du bronchospasme est réalisée par le maintien d’un niveau profond d’anesthésie quelles qu’en soient les modalités (intraveineuse ou inhalation). [97] La prémédication utilise l’hydroxyzine (100 mg la veille et le jour même). Le dextropropoxyphène, le néfopam ou le paracétamol assurent l’analgésie postopératoire en excluant formellement l’aspirine et la noramidopyrine. [18]
Fibrome nasopharyngé
Les problèmes anesthésiques en relation avec le fibrome nasopharyngé ont été abordés récemment. [21] L’embolisation préopératoire réduit les risques d’hémorragie peropératoire : elle est devenue indispensable.
Tumeurs malignes des sinus
Les tumeurs malignes des sinus sont de types histologiques très variés (sarcome, adénocarcinome chez les anciens menuisiers, mélanome…). Le risque hémorragique est lié à la section de l’artère maxillaire supérieure lors de la dissection de la partie postérieure du massif facial. Une antibiothérapie prophylactique analogue à celle proposée pour les autres tumeurs des VAS est prescrite et poursuivie en cas de méchage.
COMPLICATIONS GRAVES DE LA CHIRURGIE NASALE ET SINUSIENNE
Elles sont très rares et suivies de décès dans 25 % des cas. [82] Sur 40 cas, ont été recensés principalement huit paralysies oculomotrices, dix cécités (dont deux bilatérales), 13 complications intracrâniennes.
Elles sont favorisées par le saignement qui gêne la visualisation des repères anatomiques :
– rupture de la paroi interne de l’orbite avec hématome compressif du nerf optique ;
– perforation de la lame criblée de l’ethmoïde responsable de méningite ;
– toxic shock syndrome sur méchage.
