/fdata%2F3932076%2Favatar-blog-1166752082-tmpphpkYRTC1.jpeg){kind=avatar}
Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Anesthésie pour amygdalectomie
Réalisée couramment chez le jeune enfant pour obstruction des VAS ou infections ORL à répétition, ce geste est grevé d’une mortalité d’environ 1/150 000. La fréquence des décès a été divisée par 15 depuis les années 1960, notamment en raison d’une pratique anesthésique rigoureuse. La technique d’amygdalectomie la plus ancienne utilise l’appareil de Sluder qui guillotine l’amygdale. L’absence de contrôle de l’hémostase pendant le geste chirurgical tend à faire abandonner cette technique en faveur de la dissection anatomique qui permet une hémostase réglée.
PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE
L’interrogatoire recherche des antécédents familiaux ou personnels de saignement anormal. La prise de dérivés salicylés incite à reporter de l’intervention au minimum 5 jours après l’arrêt du médicament.
L’examen clinique apprécie l’ouverture de bouche, la mobilité des dents, l’existence d’une infection ORL évolutive et les signes indirects d’obstruction chronique des VAS. En raison de la gravité potentielle d’une hémorragie, l’intérêt de la prescription systématique d’un bilan d’hémostase préopératoire est discuté. Les études portent essentiellement sur une population pédiatrique : l’attitude adoptée en France est plutôt de recommander un bilan comprenant temps de saignement, taux de prothrombine et temps de caphaline activé dont toute anomalie doit donner lieu à une exploration hématologique.
PÉRIODE PEROPÉRATOIRE
La comparaison de différentes techniquesd’anesthésie générale (inhalation, intraveineuse ou mixte) ne montre pas de différences tant sur la stabilité hémodynamique peropératoire que sur la qualité de réveil. [144] Il existe des sondes d’intubation préformées (sonde RAEt orale), permettant une fixation médiane au niveau du menton et ne gênant pas la mise en place de l’écarteur de bouche. Ce schéma anesthésique classique est remis en cause depuis l’introduction des masques laryngés armés. Sous couvert d’une technique de pose scrupuleuse, du maintien d’un niveau d’anesthésie profond et de la coopération du chirurgien, le recours à un masque laryngé armé semble prévenir certaines complications postopératoires, en particulier les désaturations artérielles postopératoires. [150]
L’utilisation d’un masque laryngé 4 chez la femme et 5 chez l’homme procure une bonne étanchéité mais peut gêner le chirurgien du fait de la présence du coussinet entre les amygdales. [8]
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
La surveillance postopératoire a lieu en SSPI pendant les 2 premières heures, puis dans une chambre pendant 4 heures au moins.
L’examen de la cavité oropharyngée est systématique avant le départ de la salle de SSPI. Les suites opératoires de l’amygdalectomie sont douloureuses et l’administration d’antalgiques doit être précoce, systématique et prolongée.
Le paracétamol en dose de charge de 1 g par voie intraveineuse permet d’obtenir rapidement l’analgésie, mais nécessite des injections régulières toutes les 6 ou 8 heures. La péthidine 1,5 mg kg–1 ou la nalbuphine 0,3 mg kg–1 donnée à l’induction procurent une meilleure analgésie que le tramadol 3,0 mg kg–1. Néanmoins, le délai de réveil est plus long après péthidine suggérant une marge de sécurité plus faible qu’avec la nalbuphine ou le tramadol. [32, 143] L’intensité des douleurs est telle que le recours à la morphine est fréquent. Les besoins individuels étant variables, une titration par voie veineuse est préférable à l’administration d’une dose prédéterminée.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une efficacité comparable à celle des morphiniques et diminuent les nausées [91] mais leur emploi expose à la majoration du saignement postopératoire. [91, 124]
Ni l’infiltration d’anesthésiques locaux avant l’incision ni le bloc glossopharyngien ne réduisent la douleur postopératoire immédiate. [146] Cette inefficacité a été prouvée, que l’infiltration se fasse avant ou après l’amygdalectomie. [92]
Les douleurs se prolongent fréquemment au-delà de 10 jours. [121] Le paracétamol et la codéine sont le traitement de base ; l’adjonction d’AINS comme le kétoprofène (3 à 5 mg kg–1) est efficace mais favorise le saignement. [121] L’avantage du tramadol est de pouvoir être prescrit par voie orale juste après la phase de réveil.
Le risque hémorragique postopératoire est le plus important : il peut engager le risque vital et nécessiter une ligature de l’artère carotide externe. [156] Sur huit séries totalisant 28 500 patients, la fréquence du saignement postopératoire primaire varie de 0,1 % à 2,6 %.
Les hémorragies précoces nécessitant une réintervention surviennent dans 76 % des cas avant la 4e heure, dans 78 % des cas avant la 6e heure et dans 100 % des cas avant la 8e heure. Au-delà, le risque d’hémorragie s’amenuise et persiste pendant 10 jours environ. [157]
Les accidents hémorragiques retardés seraient plus importants chez l’adulte que chez l’enfant. [104]
ANESTHÉSIE AMBULATOIRE
Il n’est pas nécessaire d’hospitaliser les patients la veille de l’intervention. La pratique ambulatoire de l’amygdalectomie est débattue, en raison des risques d’hémorragie et d’apnées obstructives. Les contre-indications doivent être respectées . [38] Les causes principales de réadmission après amygdalectomie ambulatoire sont les vomissements (30 %), l’hémorragie (20 %) et un réveil insuffisant (22 %). [26]
La décision de réaliser une amygdalectomie en ambulatoire doit être prise conjointement par l’anesthésiste et le chirurgien. Les critères de sortie à la 6e heure ont été définis par la plupart des équipes comme l’absence de saignement et de vomissements, le contrôle de la douleur par des antalgiques per os ou intrarectal, l’apyrexie, l’absence de désaturation et de signes cliniques respiratoires. La reprise alimentaire n’est pas un critère absolu. En effet, l’interdiction de boire pendant 4-6 heures après l’intervention réduit l’incidence des vomissements postopératoires.
NAUSÉES ET VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES
Les vomissements postopératoires, dont l’incidence peut dépasser 70 %, sont source d’inconvénients : retard de sortie, réadmission, risque accru de saignement et d’inhalation…
Dans ce contexte chirurgical, leur prévention n’a été étudiée que chez l’enfant.Dans de nombreuses études prospectives randomisées, l’intérêt d’une prophylaxie pré- ou peropératoire par des antiémétiques a été prouvé.
Le métoclopramide, la perphénazine, le dropéridol, l’ondansétron ou le granisétron et la dexaméthasone réduisent significativement l’incidence des vomissements durant les 24 premières heures, surtout s’ils sont associés. Les agents du groupe des sétrons sont les plus efficaces dans la prévention mais peu d’études se sont attachées à leur traitement curatif. [74]
