Anesthésie-réanimation en oto-rhino-laryngologie (adulte)

Anesthésie-réanimation en oto-rhino-laryngologie (adulte)

Résumé. – L’anesthésie en oto-rhino-laryngologie est dominée par le souci du maintien de la perméabilité des voies aériennes. Ceci prend en compte les difficultés prévisibles d’intubation, les contraintes chirurgicales et l’état de la filière pendant la période postopératoire. L’utilisation d’algorithmes adaptés à la situation est indispensable tant pour l’intubation que pour le maintien de l’oxygénation. Le risque d’obstruction des voies aériennes supérieures postopératoire justifie une politique de prévention où la trachéotomie transitoire a une large place. L’endoscopie des voies aériennes est un examen à risque où les agents anesthésiques de courte durée d’action sont administrés selon un schéma posologique qui dépend de la stratégie de ventilation (ventilation spontanée ou jet ventilation). Les chirurgies courtes nécessitent une solide organisation pour réduire la durée d’hospitalisation et assurer une sécurité et un confort maximal (intubation, surveillance postopératoire, traitement de la douleur et des nausées-vomissements). La chirurgie carcinologique est grevée d’une lourde morbidité qui nécessite une évaluation préopératoire soigneuse et une surveillance postopératoire soutenue. L’antibioprophylaxie est guidée par la récente conférence de consensus organisée par la Société française d’anesthésie-réanimation.

Mots-clés : Anesthésie ; Laryngoscopie ; Amygdalectomie ; Chirurgie carcinologique ; Intubation difficile ; Antibioprophylaxie

Introduction

L’anesthésiste en oto-rhino-laryngologie (ORL) est confronté à des situations variées. La liberté des voies aériennes supérieures (VAS) est néanmoins la préoccupation principale de l’anesthésiste. Qu’elle soit liée à la pathologie initiale ou aux gestes chirurgicaux, l’obstruction des VAS doit être envisagée avant l’opération et détectée pendant et après l’acte par une surveillance adéquate ; cette vigilance permet d’appliquer un traitement rapide qui évite la survenue d’accidents aux conséquences graves. [19]

La majorité des actes sont courts et réalisés en ambulatoire ou sous couvert d’une hospitalisation de 24 à 48 heures. Dans ce contexte, le respect des consignes de sécurité est impératif, même si la rotation des patients est rapide ; la prise en charge précoce de la douleur et des nausées et vomissements postopératoires est un élément clé de la qualité. Ailleurs, il s’agit d’actes très lourds, réalisés sur des patients fragiles, particulièrement en cancérologie. La prise en charge des facteurs de comorbidité limite le risque de complications vitales.

Seront envisagés d’abord les problèmes d’évaluation et de maintien de la perméabilité de la filière aérienne, puis les problèmes spécifiques aux différents types de chirurgie : nasale, otologique, pédiatrique et carcinologique.

Liberté des voies aériennes

Le maintien de la liberté des VAS doit être atteint en tenant compte des contraintes chirurgicales et des impératifs anatomiques. Cinq points sont critiques : l’évaluation de l’obstruction des VAS, le choix de la voie d’abord trachéal garantissant le maintien de l’oxygénation, celui de la technique d’intubation, le monitorage respiratoire et les critères d’extubation.

ÉVALUATION DE L’OBSTRUCTION DES VAS

Le contexte pathologique fait souvent suspecter un risque d’obstruction des VAS : pathologie laryngée, oedème cervical, radiothérapie cervicale par exemple.

L’atteinte de la base de langue est longtemps asymptomatique et peut engendrer des situations critiques.

La présence de signes cliniques d’obstruction des VAS (dyspnée inspiratoire, tirage, cornage) témoigne d’une réduction importante de la filière aérienne. L’existence de signes respiratoires nocturnes doit être particulièrement recherchée. Ce niveau d’obstruction rend dangereuse la pratique de toute anesthésie, voire même d’une simple sédation. L’opinion classique qui veut que seuls les obstacles souples et mobiles soient aggravés par la sédation doit être revue.

Malgré une évaluation précautionneuse, il arrive de sous-estimer une obstruction des VAS qui deviendra symptomatique pendant ou après l’intervention.

Un oedème pulmonaire peut survenir au décours d’épisodes sévères de dyspnée laryngée. Le mécanisme, encore mal élucidé, serait lié à l’extrême dépression intrathoracique inspiratoire, à l’origine d’une augmentation de perméabilité capillaire ou d’une insuffisance ventriculaire gauche. [76] Son pronostic est rapidement favorable sous traitement symptomatique.

PRÉDICTION DE L’INTUBATION DIFFICILE

La recherche de signes cliniques prédisant une intubation difficile est indispensable car l’identification de facteurs de risque impose d’adapter la technique d’anesthésie à ces difficultés prévues. Les critères utilisés pour la détection de l’intubation difficile sont identiques quel que soit le type de chirurgie. [4] La notion d’antécédent d’intubation difficile a une forte valeur prédictive et l’information systématique des patients devrait permettre une identification plus facile de ce groupe de patients à risque.

L’association de plusieurs signes prédictifs (au mieux regroupés dans un score) améliore la prédiction de l’intubation difficile : la constatation d’un signe prédictif incrémente le score prédictif de la valeur qui lui est attribuée (en fonction de sa sévérité) .

L’utilisation d’un tel score en pratique est longue car elle impose la transcription de l’ensemble des signes, de telle sorte que beaucoup se contentent d’énumérer les signes les plus marquants. L’évaluation des critères de difficultés de ventilation au masque facial n’a pas été étudiée spécifiquement en ORL et il convient d’utiliser ceux qui ont été rapportés pour des cohortes de patients non ciblées. [77]

La laryngoscopie indirecte est généralement effectuée par le chirurgien ORL et complétée par une fibroscopie pharyngolaryngée.

L’identification des désordres anatomiques permet de mieux anticiper la stratégie de prise en charge des voies aériennes.

PRÉOXYGÉNATION ET OXYGÉNATION APRÈS L’INDUCTION

La qualité de la préoxygénation chez les patients ayant une filière respiratoire réduite n’a pas encore été étudiée dans un travail prospectif. Il faut néanmoins s’attendre à une réduction du temps d’apnée (consommation d’O2 élevée), majorée par une éventuelle bronchite chronique associée. En cas de difficultés d’oxygénation, il faut s’assurer que le masque est adapté, la luxation de la mâchoire est correcte, la canule de Guedel est en place et que le matériel fonctionne correctement (concentration de l’oxygène dans l’air inspiré [FiO2], étanchéité, montage de la valve…). L’insuffisance deprofondeur d’anesthésie est probablement la cause la plus fréquente d’obstruction des VAS. L’augmentation de la pression d’insufflation au-delà de 25 cmH2O augmente le risque d’insufflation oesophagienne sans améliorer la qualité de la ventilation. [11] En effet, la pression du gaz dans les sinus piriformes, en s’exerçant sur les parois latérales du larynx, majorerait l’obstruction de la filière laryngée.

MONITORAGE RESPIRATOIRE

Pendant l’opération, la capnigraphie est particulièrement utile car la courbe du CO2 expiré permet la détection précoce d’un grand nombre d’incidents anesthésiques : intubation oesophagienne, débranchement, encombrement…

En salle de soins postinterventionnels (SSPI), la surveillance du CO2 est poursuivie si le malade est trachéotomisé. Le monitorage est prolongé au-delà de la 24e heure dans certains cas : chirurgie de l’apnée du sommeil, laser laryngé de désobstruction, chirurgie carcinologique majeure en particulier.

MASQUE LARYNGÉ

En dehors des situations d’intubation difficile prévue, le masque laryngé est utilisé en ORL. [107, 151] Le masque laryngé armé est conçu pour ces indications : la flexibilité du tube permet une fixation aisée et évite la gêne de l’opérateur. Les performances du masque laryngé armé sont comparables à celles du masque laryngé standard (pression de fuite et pression dans le ballonnet). Le masque laryngé s’est avéré efficace chez les patients porteurs d’un trismus (radiothérapie cervicale supérieure) alors que le taux d’échec de ventilation était de 50 % lorsque la radiothérapie avait porté sur le larynx ou l’hypopharynx. [60] Les modifications anatomiques locales (diminution de l’élasticité des tissus, rétrécissement de l’hypopharynx) expliquent ces résultats.

« JET VENTILATION »

Les indications de la jet ventilation concernent les endoscopies et l’oxygénation en urgence. Elle peut être administrée par un cathéter transglottique introduit sous laryngoscopie à travers les cordes vocales ou par un cathéter transtrachéal introduit à travers la membrane intercricothyroïdienne.

Ponction intercricothyroïdienne

Les repères utilisés pour réaliser une ponction transcricothyroïdienne sont facilement reconnaissables chez l’homme, où le cartilage thyroïdien est proéminent (pomme d’Adam) ; chez la femme, leur identification peut être plus délicate (larynx haut situé, cartilage cricoïde parfois plus volumineux que le cartilage thyroïde). En général, la trachée est atteinte après avoir enfoncé l’aiguille d’environ 2 cm. Les facteurs conditionnant la réussite de cette ponction sont :

– l’immobilité de la glotte, qui doit être maintenue fermement pendant la ponction ;

– le caractère strictement médian de la ponction ;

– l’aspiration d’air dans la seringue montée sur l’aiguille suivie par l’injection de 3 à 5 ml de lidocaïne à 2 %.

Certains proposent un cathéter intraveineux court mais celui-ci se coude facilement ; d’autres utilisent chez l’adulte des cathéters 14 G d’une longueur de 10 cm, introduits par la méthode de Seldinger. [22]

Le cathéter de Ravussin (13 G) est adapté à la ventilation transtrachéale. [111]

Les complications de la ponction intercricothyroïdienne ont été récemment évaluées dans un travail prospectif multicentrique portant sur 643 patients. [23] L’emphysème sous-cutané est la complication la plus fréquente (8,4 %) ; il ne dépasse le cou que dans 2 % des cas. Il survient significativement plus souvent après ponctions multiples.

« Jet ventilation »

Quelle que soit la méthode choisie, le grand risque de la jet ventilation est le barotraumatisme pulmonaire. Les patients n’étant pas intubés, cette complication survient quand le gaz est injecté dans la trachée et qu’il ne peut s’évacuer à l’extérieur du fait d’une obstruction des VAS. Le pneumothorax est une complication rare (1 %), exceptionnellement grave lorsque les appareils de jet ventilation à haute fréquence (JVHF) disposent d’un système protégeant contre la surdistension pulmonaire. [42] En dehors du barotraumatisme, le mécanisme de ces pneumothorax n’est pas univoque : laryngoscopie prolongée, section du cathéter par le faisceau laser, blessure trachéale lorsque l’extrémité du cathéter est en contact avec la muqueuse trachéale. Très rarement (< 0,5 %), le pneumothorax survient sans qu’aucune cause n’ait pu être identifiée.

Dans notre expérience, seuls les pneumothorax par section de cathéter nécessitent un drainage thoracique urgent. [23]

La saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) est d’autant plus basse que la FiO2 est basse ou qu’il existe une obésité ou des antécédents respiratoires. [42]

L’O2 est administré, soit de façon manuelle, soit à l’aide d’un respirateur à haute fréquence. La jet ventilation manuelle est facile à utiliser et efficace. La pression sur une gâchette ouvre la canalisation d’O2 à la pression du système d’alimentation de l’hôpital (3 à 4 bars).

Cette haute pression génère un débit élevé, indépendant des conditions mécaniques d’aval. À titre d’exemple, ce débit est de l’ordre de 690 ml s-1 pour un injecteur de 14 G. Le Manujety permet le réglage de la pression de travail en fonction du contexte. La surveillance visuelle du thorax est impérative.

L’utilisation d’un respirateur de JVHF permet de contrôler le débit administré par le réglage du temps d’insufflation (fréquence du respirateur et rapport I/E). Il est néanmoins difficile de conseiller un réglage optimal car celui-ci dépend du respirateur, de l’injecteur et du contexte clinique.

La sécurité est assurée par la mesure des pressions trachéales dans l’appareil de JVHF. Pour ce faire, un capteur mesure la pression trachéale à la fin de chaque expiration, avant que l’insufflation suivante ne soit déclenchée. Il est possible de régler une valeur seuil de pression que le ventilateur compare à la pression trachéale téléexpiratoire.

Si la pression télé-expiratoire est supérieure au seuil, l’insufflation suivante est retardée jusqu’à ce que la pression trachéale soit passée sous le seuil. En cas d’obstruction totale des VAS, la ventilation est arrêtée et il n’y a pas de risque de surdistension pulmonaire. En cas d’obstruction partielle des VAS, la fréquence respiratoire est déterminée par la vitesse de décroissance de la pression trachéale pendant l’expiration et il y a risque d’hypoventilation.

Il est nécessaire d’être formé à cette technique pour pouvoir l’utiliser à bon escient dans des circonstances difficiles. En l’absence de formation, la morbidité de la ventilation transtrachéale semble élevée. [101]

Certains auteurs utilisent la ventilation transtrachéale avant les manoeuvres d’intubation. Cette attitude semble justifiée pour les équipes entraînées lorsque le risque de difficultés de ventilation au masque apparaît important.

Dans certains cas (cancers thyroïdiens, séquelles importantes de radiothérapie cervicale par exemple), toutes les techniques sont difficiles à mettre en oeuvre (intubation, ventilation au masque, ponction transtrachéale). Il est alors possible de ponctionner la trachée sous anesthésie locale, éventuellement après avoir pris des repères anatomiques sur le scanner cervical. La jet ventilation sera débutée avant l’anesthésie chez un patient conscient et elle se superposera à la ventilation spontanée. [24]

TECHNIQUES D’INTUBATION

Induction de l’anesthésie

Schématiquement, trois niveaux d’anesthésie peuvent être identifiés :

– le patient est calme, supporte les manoeuvres d’intubation mais répond aux ordres simples ;

– le patient ne réagit pas à la stimulation mais la ventilation spontanée (ou assistée) est maintenue ;

– le patient ne réagit pas et est en apnée. 

 Pour intuber un patient en ventilation spontanée, il est nécessaire d’y associer une anesthésie locale pour diminuer la réactivité des VAS.

La frontière entre ces différents niveaux n’est pas nette et il est facile de passer rapidement d’un état à l’autre. Il est indispensable de pouvoir contrôler l’oxygénation quelle que soit la profondeur d’anesthésie. Même chez un sujet conscient, la sédation associée ou non à des manoeuvres d’intubation peut conduire à une obstruction des VAS. Le moyen choisi pour maintenir l’oxygénation doit tenir compte des anomalies anatomiques rendant l’intubation difficile et du niveau de profondeur d’anesthésie.

Diazanalgésie

La diazanalgésie est une technique réputée pour préserver la ventilation spontanée. Le midazolam (20 à 40 μg kg–1) et le fentanyl (1 à 3 μg kg–1) sont souvent proposés. La fourchette de posologie est large. Il n’ est pas exclu qu’un certain nombre d’échecs de fibroscopie soient liés à des problèmes de qualité de sédation. Le midazolam a des effets relâchants sur la musculature laryngée et peut être à l’origine d’apnée obstructive même à faibles doses. Les propriétés pharmacologiques de ces deux agents ne sont pas favorables en théorie pour ce type d’indication (délai d’action long, durée d’action prolongée). L’efficacité de cette sédation n’est pas constante et des échecs ont été rapportés sans que leur incidence ait pu être évaluée.

Propofol

Les propriétés du propofol sur le larynx et ses caractéristiques pharmacodynamiques en font un agent de choix dans cette indication. L’anesthésie est effectuée par l’injection d’un bolus de 2 mg kg–1, suivie par une perfusion continue145 de 12 mg kg–1 h–1 ou par un bolus de 1 mg kg–1 suivi par une perfusion de 15 mg kg–1 h–1. L’administration du propofol à objectif de concentration à une concentration d’environ 3 μg ml–1 au site d’action peut être proposée. Le risque d’apnée est faible à ces doses de propofol et l’administration d’oxygène nasal suffit en règle générale à maintenir l’oxygénation. Dans tous les cas, l’injection de morphinique ou de benzodiazépine devra être formellement évitée pour ne pas risquer de voir apparaître une dépression respiratoire.

L’anesthésie sous propofol administré selon ces modalités donne un bon confort pour l’opérateur et permet d’obtenir une amnésie.

Sévoflurane

Le sévoflurane est maintenant largement utilisé pour l’induction anesthésique lorsqu’il est nécessaire de maintenir la ventilation spontanée. Dans le contexte de l’intubation difficile, il est souvent préférable de débuter à des concentrations relativement faibles (de l’ordre de 4 %) pour contrôler la profondeur d’anesthésie.

L’induction au sévoflurane donnerait moins d’apnée que le propofol [36] ; ce travail ne doit pas faire oublier qu’un surdosage en hypnotique peut être responsable d’une apnée obstructive.

Anesthésie générale profonde

Malgré les différentes recommandations, l’anesthésie générale est fréquemment utilisée en cas d’intubation difficile prévue. [10] Cette apparente contradiction se justifie par le fait que l’incidence des difficultés de ventilation au masque est très faible et que l’anesthésie profonde donne un certain confort au patient et à l’anesthésiste. En outre, elle permet de contrôler que la laryngoscopie classique ne permet pas la visualisation de tout ou partie de la glotte. La profondeur d’anesthésie nécessaire à la réalisation d’une laryngoscopie dans de bonnes conditions est en général incompatible avec le maintien d’une ventilation spontanée. Certains contre-indiquent les curares dans le contexte de l’intubation difficile.

Cette attitude de prudence n’est pas justifiée par des travaux prospectifs. Sous anesthésie profonde, il n’est pas évident que la curarisation majore le risque vital, surtout si le choix se porte sur la succinylcholine. [129] L’utilisation de fortes doses de morphiniques expose à la fermeture des cordes vocales et nécessite la curarisation.

Le choix de l’anesthésie générale profonde n’est justifié que si la stratégie du maintien de l’oxygénation est clairement déterminée.

Du fait de la variabilité individuelle, la curarisation nécessite le monitorage de la jonction neuromusculaire, même si le choix s’est porté sur la succinylcholine. [120]

Matériel d’intubation

Le matériel d’intubation est comparable à celui utilisé dans  

n’importe quel bloc opératoire. Néanmoins, certaines techniques 

nécessitent un matériel spécifique et ont des applications 

particulières.

Mandrin de MacIntosh

Le mandrin de MacIntosh est un dispositif très utile que la récente  

conférence de consensus sur l’intubation a rendu indispensable dans 

tous les plateaux d’intubation. [129] Décrit dans les années 1940, il est 

très populaire en Angleterre et moins utilisé en France ou aux États- 

Unis. La forme incurvée de l’extrémité du mandrin permet de  

contourner les obstacles (tumeur) et d’orienter le tube dans la bonne 

direction (déviation glottique). Son faible diamètre permet un 

contrôle visuel de sa trajectoire.

Lame droite

La lame droite est utile pour mobiliser une tumeur ou pour éviter  

un obstacle sur la base de langue ou l’épiglotte en plaçant la lame 

dans la commissure labiale. La visualisation de la glotte est parfois 

plus aisée avec le laryngoscope utilisé par les chirurgiens (lame 

droite munie d’un éclairage puissant) et leur collaboration est utile 

dans certaines intubations difficiles.

Trachlightt

Ce dispositif est commercialisé depuis 7 ans et il n’a pas fait l’objet  

d’étude comparative dans le contexte de l’ORL. Son maniement est 

simple et le taux d’échec semble assez faible, même en cas de 

difficultés prévues ou en cas d’intubation nasotrachéale. [51]

L’absence de visualisation des structures anatomiques peut  

néanmoins poser des problèmes en ORL.

Intubation sous fibroscope

La maîtrise des techniques d’intubation sous fibroscope est  

nécessaire en ORL, qu’elle soit pratiquée par un anesthésiste, un 

pneumologue ou un chirurgien ORL. Il faut avoir pratiqué environ 

100 intubations sous fibroscope avant d’être considéré comme expert 

aux États-Unis [96] ! Ce geste est parfois délicat à réaliser, surtout 

lorsqu’il existe une diminution de l’espace entre l’épiglotte et la 

paroi postérieure du pharynx (tumeur sus-glottique ou de la base 

de langue) ; la radiothérapie cervicale, lorsqu’elle induit une 

sclérose, efface les reliefs et rétrécit cet espace.

En général, l’intubation sous fibroscope se fait sur un sujet conscient  

ou sous anesthésie légère en ventilation spontanée. Le maintien de 

l’oxygénation est un problème réel pendant l’intubation sous 

fibroscopie. Même en l’absence de sédation, la survenue d’une apnée 

obstructive est toujours possible.

L’anesthésie en ventilation spontanée par propofol ou par  

sévoflurane apporte un confort indéniable pour le patient et 

l’opérateur. [36] Elle permet également l’enseignement de la technique 

sur des patients difficiles à intuber. Le risque d’apnée obstructive 

impose que les méthodes d’oxygénation comme la ventilation 

transtrachéale soient disponibles immédiatement. Le propofol en 

perfusion continue a été proposé [145] : bolus de 2 mg kg–1, suivi par 

une perfusion continue de 12 mg kg–1 h–1 ou bolus de 1 mg kg–1 

suivi par une perfusion de 15 mg kg–1 h–1. En extrapolant à partir 

des données pharmacologiques, une concentration d’environ 

3 μg ml–1 au site d’action peut être proposée. L’injection d’un 

morphinique ou d’une benzodiazépine sera évitée pour ne pas 

majorer la dépression respiratoire.

Fastracht

Le Fastracht est facile à poser et la ventilation est le plus souvent  

efficace parce que la pression de fuite est plus élevée avec le 

Fastracht qu’avec un masque laryngé traditionnel. Le taux d’échec 

d’oxygénation est très faible [52], y compris quand celui-ci est utilisé 

par des néophytes en intubation.

Une étude récente a montré que, sur une population générale  

présentant des critères d’intubation difficile, le pourcentage de 

réussite de l’intubation à travers le Fastracht était comparable à 

celui de l’intubation sous fibroscope ; l’incidence des effets 

secondaires semble moins élevée avec le Fastracht. [78] L’utilisation 

du Fastracht chez des patients porteurs d’anomalies anatomiques 

des VAS nécessite la présence d’un fibroscope [78], soit pour être 

utilisé en cas d’échec de l’intubation à l’aveugle, soit pour faciliter 

l’intubation à travers le Fastracht. [52] Lorsque ces deux techniques 

sont associées, l’incidence des échecs devient faible.

Intubation rétrograde

Le guide introduit de façon rétrograde dans la trachée, par une 

méthode analogue à la ponction transcricothyroïdienne, ressort par 

la bouche ou le nez. Il est introduit à travers le canal opérateur du 

fibroscope sur lequel la sonde d’intubation est montée. [17] Il suffit 

alors d’avancer le fibroscope le long du guide pour intuber le patient 

sous contrôle de la vue. Cette technique tend à devenir anecdotique 

par rapport à la fibroscopie et le Fastracht.

Intubation sous « jet ventilation »

L’oxygénation étant assurée par la jet ventilation, les manoeuvres  

d’intubation sont effectuées sous anesthésie profonde avec 

curarisation. [85]

SONDES D’INTUBATION

Sondes d’intubation normales

Le risque de ces sondes est la pliure sous les champs et l’intubation 

sélective lors des mouvements de la tête. Pour éviter ces 

complications, certains les coupent au ras de la commissure labiale ; 

cette méthode ne peut être recommandée car les mouvements de 

déglutition au réveil peuvent faire glisser la sonde dans la bouche.

En pratique, les sondes normales sont utilisées lorsque l’accès à la 

tête semble facile du fait de l’installation du chirurgien.

Sondes armées

Elles sont recommandées parce qu’elles ne se plient pas lors des 

mobilisations de la tête et qu’elles peuvent être fixées dans 

différentes positions sans avoir besoin d’être coupées. L’obstruction 

de la lumière interne par morsure est un piège classique qui 

nécessite parfois la réintubation.

Sondes de faible calibre

En cas de microchirurgie sur les cordes vocales, les sondes de faible 

diamètre avec ballonnet basse pression apportent un bon confort 

chirurgical, mais exposent les patients emphysémateux au risque de 

surdistension par freinage expiratoire. Comparées aux taille 

pédiatriques, ces sondes de faible diamètre ont une longueur accrue.

L’association faible diamètre et grande longueur majore les 

résistances inspiratoires et expiratoires.

Sondes préformées

Les sondes d’intubation préformées donnent un meilleur confort 

chirurgical, au prix d’un risque d’intubation sélective majoré ; la 

sonde d’intubation nasotrachéale RAEt (Ring Adair et Elwin de 

chez Mallinckrodty) est coudée à son émergence nasale ; ceci limite 

la compression de l’aile du nez et donc la nécrose aux conséquences 

esthétiques fâcheuses. La sonde d’intubation orotrachéale RAEt est 

adaptée à la chirurgie endobuccale.

Sondes spéciales laser

Les sondes en polychlorure de vinyle (PVC) sont plus facilement 

inflammables que celles en caoutchouc. Les sondes en silicone 

seraient meilleures mais leur coût est élevé. L’utilisation de sondes 

spéciales est recommandée : certaines sont fabriquées avec un matériau spécial, d’autres sont protégées par du Merocelt dont 

l’humidification est indispensable. Toutes disposent d’un double ballonnet gonflé avec du sérum salé. La protection peut être améliorée par l’interposition d’un coton humide placé devant le ballonnet. [100] Il est possible de recouvrir la sonde d’intubation avec un film d’aluminium. La technique de recouvrement partiel d’une spirale à l’autre ne doit pas laisser de partie découverte ni de lambeau d’aluminium libre pouvant blesser la muqueuse. Le ruban d’aluminium 3M n 435 assure une bonne protection contre les tirs du laser CO2 et 3M n 433 contre les tirs du laser Nd-YAG. [135]

TRACHÉOTOMIE

Canules de trachéotomie

Plusieurs canules de trachéotomies peuvent être utilisées.

La canule de Shiley présente un angle droit avec un ballonnet à basse pression et un double corps. Elle est largement utilisée en ORL : le double corps permet de traiter rapidement les obstructions mécaniques sans avoir à recanuler le patient. Chez un patient hospitalisé, le ballonnet sera gonflé en cas de saignement ou de fuite salivaire.

La canule de Montandon est très incurvée et s’applique parfaitement sur le thorax où elle peut être solidement fixée. Deux inconvénients méritent d’être soulignés :

– la longueur de la partie trachéale de la canule est fixe, ce qui favorise les intubations sélectives si le trachéostome est bas ;

– l’angulation importante gêne les aspirations trachéales, ce qui oblige à changer la canule au réveil.

Des canules rigides en acrylique ou en argent, de longueur variable, sont utilisées pour l’appareillage des trachéostomisés.

Complications de la trachéotomie

Elles sont assez rares (4 % environ) mais potentiellement létales (0,7 %). [61] Le taux de complications est plus élevé quand le geste est réalisé en urgence, soit par une technique chirurgicale classique (21 %), soit par cricothyroïdotomie (20 %). [59] Ceci plaide pour une politique de réduction des gestes en urgence par une prise en charge précoce des obstructions des VAS et une stratégie multidisciplinaire (urgentiste, ORL et anesthésiste). L’emphysème sous-cutané est fréquent et le plus souvent limité. Son extension est liée aux efforts de toux et à une suture cutanée trop étanche. La complication la plus fréquente est la sténose trachéale qui survient essentiellement chez les patients soumis à la ventilation en pression positive. Les malpositions du tube sont liées, soit à une trachée trop courte comme chez certains laryngectomisés (canulation bronchique), soit à une situation extratrachéale de l’extrémité du tube (sous-cutanée ou médiastinale) chez l’obèse ou le patient à cou épais. La mortalité est en relation avec :

– l’hémorragie (souvent tardive par ulcération du tronc brachiocéphalique) ;

– le pneumothorax, surtout chez l’enfant ;

– les problèmes de décanulation et d’obstruction.

La prévention des obstructions repose sur l’humidification des gaz inspirés, les soins infirmiers réguliers et l’utilisation de canules à double chemise.

CRITÈRES D’EXTUBATION

Les problèmes d’extubation chez les patients réveillés sont deux fois plus fréquents après chirurgie ORL et dentaire qu’après les autres chirurgies. [7] L’utilisation d’agents anesthésiques de courte durée d’action, sans accumulation, représente un gage de sécurité indéniable, même si aucune étude dans la littérature n’a prouvé ce bénéfice direct. Une extubation réalisée à un état de profondeur d’anesthésie intermédiaire expose au laryngospasme et aux inhalations postopératoires. Un reliquat de curarisation a des effets délétères sur les muscles laryngés et peut engendrer une dyspnée laryngée. La reprise de l’alimentation se fait après contrôle de la déglutition par ingestion d’eau.

Certains facteurs favorisent l’apparition d’un oedème glottique postextubation : l’intubation traumatique ou avec un mandrin rigide, le jeune âge du patient, le diamètre élevé de la sonde d’intubation, les mouvements répétés de la sonde (mobilisation, toux…) et l’existence d’un ballonnet à haute pression. Typiquement, l’oedème glotto-sous-glottique survient quelques minutes à quelques heures après l’extubation. Le plus souvent transitoire, il peut être source de séquelles (sténose sous-glottique) s’il persiste plus de 24 heures. Les mesures préventives sont l’intubation douce et le choix du calibre de la sonde, laissant une fuite audible pour des pressions trachéales de 20 cmH2O. Quel que soit l’âge, le bilan lésionnel doit être précoce par laryngoscopie directe et le traitement repose sur l’administration d’O2 humidifié avec de l’adrénaline. [93] L’injection de corticoïdes peut être utile.

En cas de doute sur la perméabilité de la filière, deux attitudes sont possibles : la réalisation d’une trachéotomie transitoire ou l’extubation sur guide creux. Ce guide est passé à travers la sonde d’intubation et laissé dans la trachée quelques heures après l’extubation. Il permet la réintubation sur guide après vérification de la position de l’extrémité par capnigraphie et l’éventuelle administration d’oxygène dans la trachée si l’expiration est possible. [142]