Chirurgie maxillofaciale carcinologique

Chirurgie maxillofaciale carcinologique

Les problèmes posés par les patients porteurs d’un cancer épidermoïde de l’oropharynx ont été traités dans l’article « Anesthésie-réanimation en oto-rhino-laryngologie » de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale [24].

Ne sont envisagés que les problèmes spécifiques aux cancers des sinus et du massif facial. Les cancers du massif facial sont des tumeurs rares touchant l’adulte et l’enfant. Les types histologiques sont très variés et les indications thérapeutiques dépendent de la nature histologique de la tumeur. Néanmoins, la majorité de ces tumeurs relève d’un traitement chirurgical associé à la radiothérapie et/ou la chimiothérapie. Du fait de la rareté de ces tumeurs, aucun travail n’a pu collecter suffisamment d’informations pour l’étude de la morbidité per- et postopératoire.

CLASSIFICATION DES TUMEURS DU MASSIF FACIAL

Chez l’adulte, les carcinomes représentent plus de 85 % des tumeurs malignes, et les lymphomes environ 10 %. Les autres tumeurs sont plus rares (sarcome, tumeur nerveuse, mélanome malin). Ces cancers touchent dans des proportions comparables le sinus maxillaire, l’ethmoïde et les fosses nasales. Contrairement aux autres tumeurs des VAS, le rôle du tabac et de l’alcool dans la genèse de ces carcinomes est très secondaire.

Les carcinomes épidermoïdes représentent 46 % des carcinomes, et la survie à 5 ans est de l’ordre de 35 %. Les carcinomes à cellules cylindriques sont plus rares et leur pronostic dépend de la croissance locale de la tumeur. Les adénocarcinomes surviennent le plus souvent chez les travailleurs du bois (ébénistes) ; leur pronostic est assez favorable si le traitement chirurgical initial permet l’exérèse complète de la tumeur.

Les autres tumeurs sont très rares. Le mélanome nasosinusien (2 à 4 % des tumeurs de la région) a un mauvais pronostic (survie à 5 ans inférieure à 25 %). Le seul traitement ayant montré une certaine efficacité est la chirurgie quand l’exérèse est complète. Les lymphomes surviennent après 60 ans et sont fréquemment associés à une positivité de la sérologie au virus Epstein-Barr (EBV). Le pronostic dépend du typage qui doit être formellement obtenu avant tout traitement, y compris la corticothérapie. Le diagnostic histologique étant impératif, les contre-indications anesthésiques doivent être très restrictives. Le seul fait clinique qui doit faire surseoir à une anesthésie générale est la compression médiastinale.

Une anesthésie dans ce contexte peut décompenser une compression trachéale et empêcher l’extubation [82] ; la chimiothérapie lourde doit alors être effectuée chez un patient intubé, augmentant le risque de complications infectieuses. Le neuroblastome olfactif survient chez l’adulte avant 60 ans. Le pronostic dépend de l’extension à la base du crâne mais est globalement mauvais. Le traitement est essentiellement chirurgical en double équipe : neurochirurgicale et maxillofaciale.

Les sarcomes sont des tumeurs très rares et de sombre pronostic. Le traitement est chirurgical après réduction tumorale par la chimiothérapie.

On distingue les schwannomes, les chondrosarcomes, les ostéosarcomes et les sarcomes radio-induits survenant 8 à 10 ans après une radiothérapie, dont le traitement est surtout chirurgical.

Chez l’enfant, les tumeurs du massif facial sont parmi les plus fréquentes. Les sarcomes et les lymphomes sont fréquents, les autres types histologiques étant beaucoup plus rares. Le diagnostic estsouvent tardif, parce que la symptomatologie est souvent rapportée à des épisodes infectieux ORL banals. Le diagnostic est histologique : au cours de l’anesthésie pour la biopsie, il est habituel de pratiquer le bilan d’extension (biopsie médullaire, ponction lombaire, …) et de poser une voie veineuse centrale. Leur localisation au niveau de la tête rend le traitement chirurgical et radiothérapique plus délicat. Une approche multidisciplinaire est indispensable dans des unités d’oncologie pédiatrique. Les rhabdomyosarcomes sont de bon pronostic, s’ils surviennent chez le jeune enfant et s’ils présentent une localisation orbitaire. Le large volume tumoral et l’extension à la base du crâne assombrissent le pronostic. En Europe, la séquence thérapeutique habituelle est la chimiothérapie lourde, suivie de chirurgie d’exérèse. En cas de résection insuffisante, une deuxième ligne de chimiothérapie ou une radiothérapie est proposée. Les lymphomes non hodgkiniens ne sont pas des tumeurs chirurgicales ; ils répondent bien à la chimiothérapie. À la phase initiale de la maladie, la croissance tumorale est souvent très rapide, et la pratique d’une radiographie thoracique à la recherche d’une compression médiastinale est indispensable.

MODALITÉS CHIRURGICALES

Quelle que soit la technique chirurgicale retenue, les précautions sont les mêmes : antibiothérapie, gestion du risque hémorragique, prévention de l’inhalation postopératoire. Le type de chirurgie retenu est déterminé par les rapports anatomiques de la tumeur avec les cavités sinusiennes (ethmoïde, sinus maxillaire). L’extension de la tumeur au-delà du sinus complique en général le geste, et expose le patient à des complications chirurgicales [76]. Le scanner et surtout l’IRM, d’interprétation difficile, permettent de bien apprécier les limites de la tumeur et de différencier le processus tumoral des réactions inflammatoires.

Chirurgie classique

La chirurgie ethmoïdale se fait après incision paralatéronasale en réséquant les cellules ethmoïdales en dedans de l’orbite.

Le risque de brèche dure-mérienne existe, et une extension tumorale à la base du crâne impose la présence d’un neurochirurgien.Une atteinte du nerf optique impose l’exentération oculaire, avec des conséquences esthétiques majeures et des problèmes de couverture cutanée imposant parfois l’apposition d’un lambeau libre. La chirurgie du sinus maxillaire est simple lorsque la tumeur est limitée. Les choses se compliquent en cas d’extension supérieure au plancher de l’orbite (reconstruction immédiate pour éviter la chute du globe oculaire) ou postérieure (risque hémorragique). Un envahissement de la voûte palatine justifie une résection complète de l’infrastructure maxillaire. Au décours de cette chirurgie délabrante, il existe une vaste cavité qui est comblée par un méchage ou une prothèse. L’ajustement de cette prothèse est délicat et nécessaire pour que le patient puisse déglutir normalement ; le maintien de ce matériel est facilité par la confection d’une voûte palatine synthétique accrochée aux structures osseuses restantes.

Malgré tout, il n’est pas rare que cette prothèse se mobilise en postopératoire sans pour autant induire une obstruction des voies aériennes supérieures.

Chirurgie endoscopique

L’utilisation routinière de l’endoscopie permet un diagnostic précoce de petites tumeurs et la différenciation de la tumeur et des polypes réactionnels.

Des exérèses tumorales complètes ont déjà été réalisées par cette méthode, et donneraient des résultats carcinologiquement identiques. Le risque de fausse route et de difficultés d’hémostase pourrait être prévenu par une embolisation préopératoire. La chirurgie endoscopique permet de traiter certaines complications, comme les mucocèles ou les rétentions purulentes chez l’immunodéprimé.

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

Le risque chirurgical est lié au volume tumoral, à son extension aux tissus avoisinants et à l’existence d’une infection. Contrairement aux autres tumeurs des voies aériennes, l’éthylisme et le tabagisme ne sont pas des facteurs de risque.

Pour une chirurgie première, les patients sont en général faciles à intuber par la bouche avec une sonde armée.La trachéotomie est rarement indiquée en postopératoire. L’abord trachéal pour réintervention peut poser des problèmes, et les indications d’intubation sous fibroscopie sont larges. La radiothérapie aggrave les problèmes d’intubation difficile.

Les complications chirurgicales sont souvent redoutables.

Certaines d’entre elles (fausses routes intracérébrales, plaie de la carotide ou du sinus caverneux au cours de l’abord de la fosse infratemporale) engagent le pronostic vital.Les fausses routes sont favorisées pa l’abondance du saignement, qui gêne la visualisation des repères anatomiques.

Le diagnostic de plaie cérébrale n’est pas toujours immédiatement évident lorsque le chirurgien la méconnaît ; il est alors évoqué devant un retard de réveil.

Le risque hémorragique est important lors de l’exérèse complète de l’infrastructure du massif facial, parce que l’hémostase de l’artère maxillaire n’est possible qu’après avoir retiré la pièce opératoire. Il s’ensuit un épisode hémorragique fréquent et important dans un laps de temps très court. L’exérèse des tumeurs de l’ethmoïde est hémorragique quand le chirurgien sectionne dans le plan osseux.

Du fait des difficultés d’hémostase, les suintements hémorragiques sont courants au décours de cette chirurgie. Il est possible de mécher la cavité résiduelle après chirurgie ethmoïdale ou maxillaire si la voûte palatine a été laissée intacte.

Les méchages compressifs exposent au risque de toxic shock syndrome et nécessitent une antibiothérapie antistaphylococcique systématique pendant la durée du méchage [76]. Le sang qui s’écoule de la zone opératoire est dégluti et il est habituel d’observer des vomissements au cours des premières heures postopératoires. L’antibiothérapie prophylactique est systématique pendant 24 heures (Tableau 3).

Cette chirurgie nécessite la pratique d’une analgésie postopératoire type analgésie contrôlée par le patient (PCA). La présence d’un méchage compressif accentue la douleur postopératoire. L’existence ou la prolongation de la durée des céphalées doit faire redouter une complication neurologique : fistule de LCR, méningite.

Conclusion

De nombreuses publications récentes ont permis de mieux appréhender les problèmes posés par l’anesthésie en stomatologie et en chirurgie maxillofaciale.

La prise en charge des voies aériennes selon des algorithmes spécifiques, la prise en compte des problèmes hémorragiques ont apporté un gain de sécurité majeur à cette chirurgie souvent fonctionnelle ou esthétique. Il reste encore des domaines obscurs à explorer, parmi lesquels la prise en charge de la douleur postopératoire et des problèmes infectieux apparaît prioritaire.

Points essentiels

-Tout anesthésiste en chirurgie maxillofaciale doit maîtriser les techniques d’intubation difficile et celles à mettre en jeu en cas de difficultés d’oxygénation avant l’intubation. À cet égard, l’intubation sous fibroscopie présente de larges indications.

- L’intubation nasale est fréquemment employée et l’anesthésiste se doit d’en connaître les aspects techniques en détail.

- L’extubation se fait chez un patient complètement réveillé, après avoir pris avis du chirurgien sur l’éventualité de difficultés d’ordre anatomique.

- Les difficultés d’extubation sont anticipées et les mesures de sécurité reposent sur la trachéotomie ou l’utilisation de guides creux.

- L’anesthésie pour chirurgie dentaire se complique d’autant que le patient présente des antécédents médicaux. Ceci justifie pleinement la consultation d’anesthésie même si l’indication de l’anesthésie locale est retenue.

- La chirurgie dentaire doit bénéficier des mêmes règles de sécurité que les autres prises en charge anesthésiques.

- L’antibioprophylaxie pour la chirurgie dentaire est discutée, en dehors de la prévention des endocardites chez les patients valvulaires.

-En chirurgie maxillofaciale, la politique de prévention du saignement doit conduire à une réduction systématique des besoins transfusionnels. Les moyens disponibles sont : l’infiltration de solutions adrénalinées, la position proclive, le contrôle de la pression artérielle moyenne et l’autotransfusion (voire la récupération de sang peropératoire).

- La traumatologie maxillofaciale est source de difficultés d’oxygénation et d’intubation. Le maintien de la perméabilité des voies

aériennes doit tenir compte du saignement endobuccal et des lésions anatomiques. L’antibiothérapie prévient en partie les complications infectieuses.

- Les tumeurs du massif facial bénéficient d’une prise en charge multidisciplinaire (anesthésie, chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie).

-La stomatologie concerne les affections touchant la cavité buccale et particulièrement l’appareil dentaire ; la chirurgie stomatologique est effectuée par les stomatologues, le plus souvent dans des unités spécialisées dans ce domaine. La chirurgie maxillofaciale est réalisée par des chirurgiens de diverses spécialités (stomatologue, ORL, plasticien) dans des blocs souvent communs ; dans ce dernier cas, l’anesthésiste n’est pas forcément spécialisé dans ce domaine, et est alors confronté à des problèmes très particuliers. C’est la raison pour laquelle nous insistons sur la spécificité anesthésique des interventions les plus courantes.

- Comme pour l’anesthésie en ORL, la liberté des voies aériennes supérieures (VAS) est la préoccupation principale de l’anesthésiste. Qu’elle soit liée à la pathologie initiale ou aux gestes chirurgicaux, l’obstruction des VAS doit être évaluée avant l’opération, et détectée pendant et après l’acte par une surveillance adéquate ; cette vigilance permet d’appliquer un traitement rapide qui évite l’apparition d’accidents aux conséquences graves [20].

Autoévaluation

Questions

I/

A - Dans une population de chirurgie générale, les difficultés de ventilation au masque sont plus fréquentes chez le barbu, le patient âgé de plus de 55 ans, l’édenté, l’obèse et le ronfleur

B - L’insuffisance de profondeur de l’anesthésie est la cause la plus fréquente d’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS)

C - En présence d’une radiothérapie cervicale ou d’une lésion hypopharyngée ou laryngée, seul le Fastracht permet l’intubation avec un taux de succès de l’ordre de 95 %

D - L’estimation tactile du débit expiratoire de chaque narine permet de choisir celle qui sera préférentiellement utilisée pour l’intubation nasale

E - L’utilisation d’un vasoconstricteur (naphtazoline) 10 minutes avant l’intubation permet de réduire le risque de saignement lors du geste

II/

A - L’intubation trachéale à l’aveugle est facilitée par l’utilisation de la capnographie

B - Les sondes d’intubation préformées augmentent le risque d’intubation sélective

C - Chez un patient ayant reçu une radiothérapie cervicale, une traction sur la langue associée à la luxation de la mâchoire améliore la visualisation de la glotte

D - Lors d’un saignement en chirurgie maxillofaciale, la protection des voies aériennes par le masque laryngé est inférieure à celle fournie par l’intubation

E - Les facteurs de risque de survenue de problèmes lors de l’extubation sont le sexe masculin, l’obésité et les difficultés d’exposition de la glotte

III/

A - L’anesthésie du maxillaire supérieur est obtenue par l’infiltration du nerf maxillaire supérieur au contact du bord supérieur du zygoma, dans l’angle postérieur du malaire

B - Pour les extractions dentaires simples, l’infiltration intraligamentaire est plus efficace que l’infiltration du nerf dentaire inférieur

C - En chirurgie d’extraction dentaire sous masque laryngé, la protection des voies aériennes contre l’inhalation de sang n’est assurée que lorsque la pression de fuite est supérieure à 30 cmH2O

D - Dans la chirurgie maxillofaciale, l’ondansétron est particulièrement efficace dans la prévention des nausées et vomissements postopératoires (NVPO)

E - La fréquence des bactériémies au décours d’extractions dentaires est évaluée à 10 %

IV

A - L’embolisation préopératoire d’un fibrome nasopharyngien favorise la qualité du geste chirurgical et limite le saignement

B - L’extension intracrânienne d’un fibrome nasopharyngien contre-indique l’embolisation préalable à la chirurgie

C - Pour la protection oculaire en chirurgie de la face, seul le collyre à la méthylcellulose doit être utilisé

D - Sous anesthésie au sévoflurane, la dose de 1 μg kg–1 d’adrénaline ne doit pas être dépassée sous peine d’induire des extrasystoles

E - Pour l’hypotension contrôlée, l’objectif de pression artérielle est de 80 à 90 mmHg pour la systolique ou de 60 mmHg pour la diastolique

V/

A - La fracture de Le Fort III est fréquemment associée à une fracture de la base du crâne et de l’ethmoïde et expose à la survenue d’une brèche dure-mérienne

B - Pour les fractures intéressant l’articulation temporomaxillaire, l’anesthésie générale permet fréquemment de lever le trismus

C - En traumatologie maxillofaciale, l’antibiothérapie doit être instituée dès qu’il existe une lésion muqueuse

D - La consommation d’alcool et de tabac est fortement incriminée dans la genèse des carcinomes du massif facial

E - Pour l’analgésie postopératoire de chirurgie carcinologique maxillofaciale, une PCA (patient controlled analgesia) à la morphine est le plus souvent nécessaire

Réponses

I/

A - Vrai : pour les patients de stomatologie, il faut ajouter toutes les modifications anatomiques en relation avec la pathologie et son traitement (par exemple : la radiothérapie cervicale)

B - Vrai

C - Faux : il s’agit même de situation contre-indiquant l’utilisation du Fastracht

D - Faux

E - Vrai

II

A - Vrai : quelques innovations ont rendu la technique d’intubation à l’aveugle plus facile : le guidage de la sonde par le capnogramme,

l’induction au sévoflurane et le gonflage partiel du ballonnet dans le pharynx qui permet de soulever l’extrémité de la sonde et de l’orienter vers la glotte

B - Vrai

C - Vrai

D - Faux

E - Vrai

III

A - Vrai

B - Faux

C - Faux : cette protection est assurée dès que la pression de fuite est supérieure à 15 cmH2O

D - Faux : les NVPO liés à l’ingestion postopératoire de sang répondent mal à l’administration d’ondansétron

E - Faux : la fréquence de ces bactériémies est comprise entre 18 et 85 %

IV

A - Vrai

B - Faux

C - Vrai : ce collyre n’a pas effet secondaire et il prolonge la durée pendant laquelle l’oeil reste humide

D - Faux : il a été montré que des doses d’adrénaline inférieures à 5 μg kg–1 ne provoquent pas d’extrasystoles sous anesthésie au sévoflurane ou à l’isoflurane

E - Vrai

V

A - Vrai

B - Faux

C - Vrai

D - Faux : contrairement aux autres tumeurs des voies aériennes supérieures

E - Vrai

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