Complications postopératoires après neurochirurgie intracrânienne

Complications postopératoires après neurochirurgie intracrânienne

Les complications sont fréquentes. Dans les études rétrospectives, la fréquence des complications majeures postopératoires était comprise entre 13 % et 27,5 %. Ceci explique que dans une étude récente de surveillance des pratiques en Allemagne, seulement 61 % des patients opérés d’une tumeur cérébrale n’étaient pas ventilés en postopératoire. [102] Dans notre expérience portant sur 954 patients bénéficiant d’une craniotomie réglée sur une durée de 2 ans, la fréquence des complications postopératoires au cours des 24 premières heures était de 14,4 %  et la mortalité hospitalière de 2 %, ce qui rejoint les chiffres de la littérature.

La complication la plus grave est la survenue d’un hématome intracrânien. Dans trois études incluant 2 305, 4 992 et 6 668 procédures, l’incidence de cette complication était respectivement de 2,2 %, 0,8 % et 1,1 %. [102] L’évolution était défavorable (patients ayant un déficit neurologique sévère, végétatifs ou décédés) dans 36 % à 55 % des cas. Les facteurs de risque de cette complication étaient les troubles de la coagulation, la chirurgie en urgence et l’hypertension artérielle postopératoire.

La plupart des saignements survenaient pendant les 6 premières heures qui suivaient l’acte opératoire, suggérant l’importance d’un contrôle hémodynamique précis périopératoire. L’étude des modifications de la circulation cérébrale lors de l’extubation montre qu’il apparaît une hyperhémie cérébrale, potentiellement à risque d’hémorragie ou d’oedème cérébral. [103] Cette période justifie donc un contrôle hémodynamique serré à l’aide de bêtabloquants ou de vasodilatateurs si la fréquence cardiaque est lente.

La survenue d’une crise d’épilepsie lors du réveil n’est pas un événement d’une extrême gravité. En revanche, la répétition des crises fait courir le risque de l’évolution vers un état de mal épileptique. Si malgré le traitement les crises persistent dans la période postopératoire immédiate, il est prudent de reprendre une anesthésie profonde sous ventilation artificielle. Le réveil est différé sous contrôle de l’EEG, monitorage de la concentration des antiépileptiques et correction des éventuels troubles métaboliques.

Après la période du réveil, une attention particulière doit être portée à la prévention des troubles métaboliques. Lorsque l’absorption des antiépileptiques est incertaine, l’adjonction de benzodiazépines (Urbanyl®) permet de limiter le risque de crise par sevrage médicamenteux. Il existe de très nombreuses interactions médicamenteuses avec les agents antiépileptiques.

L’adjonction de nouveaux médicaments est donc à éviter autant que possible. Une interaction à connaître est celle du dextropropoxyphène (Di-Antalvic®) avec la carbamazépine. Le dextropropoxyphène inhibe le métabolisme de la carbamazépine, ce qui augmente sa concentration plasmatique avec un risque de toxicité qui se manifeste par un syndrome vestibulaire ou cérébelleux.

Après chirurgie de la fosse postérieure, l’atteinte des nerfs mixtes provoque des troubles de la déglutition pouvant conduire à un syndrome d’inhalation, justifiant un examen ORL dans les suites de l’extubation trachéale. En cas de doute, il est plus prudent de réaliser une trachéotomie en attendant une récupération neurologique dans de bonnes conditions de sécurité plutôt que d’être obligé de reventiler un patient souffrant d’une pneumopathie grave de pronostic incertain.