Conduite de l'anesthésie pour chirurgie de l'aorte abdominale

Conduite de l'anesthésie pour chirurgie de l'aorte abdominale

Stratégie de transfusion

Les pertes sanguines de la chirurgie aortique abdominale réglée sont variables mais en moyenne modérées. Ce type de chirurgie est donc un terrain électif pour l'application de différentes techniques de transfusion autologue et d'hémodilution qui peuvent d'ailleurs se combiner.

Hémodilution normovolémique

L'extraction d'oxygène par le myocarde étant maximale, la capacité d'augmenter l'apport d'oxygène dépend du débit coronaire. Si le contenu en oxygène du sang coronaire est abaissé par l'hémodilution, le débit coronaire doit pouvoir conserver une capacité d'adaptation en fonction des besoins métaboliques du myocarde.

L'augmentation du débit coronaire est limitée en cas de sténose coronaire serrée mais peut se faire par l'intermédiaire de la circulation collatérale [109]. Laxenaire et coll. ont montré que chez des patients coronariens soumis à la chirurgie vasculaire, l'abaissement de l'hématocrite à 30 % ne modifiait pas les aspects scintigraphiques après injection de thallium [60]. Il est même possible que le débit collatéral se soit amélioré chez certains patients du fait de meilleures conditions rhéologiques. Une autre étude hémodynamique et échocardiographique de l'hémodilution préopératoire par du dextran n'a pas montré d'aggravation des anomalies de la cinétique segmentaire du ventricule gauche chez les patients souffrant de cardiopathie ischémique opérés de l'aorte [16].

Même si le résultat de ces études est favorable, une certaine prudence doit rester de mise. En effet, en périopératoire l'apport d'oxygène au myocarde peut se trouver compromis du fait d'une chute de l'hématocrite au-delà des limites fixées (hémorragie peropératoire), d'une hypovolémie limitant la possibilité d'augmentation du débit cardiaque, d'un accroissement important de la demande en raison d'une augmentation du travail du myocarde (réveil anesthésique et frissons). Il apparaît donc nécessaire de sélectionner les patients pouvant bénéficier des techniques d'hémodilution et d'exclure ceux qui présentent une cardiopathie ischémique évoluée (exemple : patients tritronculaires non accessibles à un geste de revascularisation), une insuffisance cardiaque ou ceux qui reçoivent des bêtabloquants (limitant la possibilité d'augmenter le débit cardiaque).

L'hémodilution consiste à prélever une quantité de sang proportionnelle à l'hématocrite initial et à la surface corporelle juste avant l'intervention pour le restituer au cours ou au décours de celle-ci. Le sang prélevé est compensé par un soluté colloïde réchauffé [27].

Pendant l'intervention, un hématocrite de 25 % est acceptable mais en fin d'intervention, il est impératif de remonter l'hématocrite entre 30 et 35 %. Un monitorage fréquent et rapide de l'hématocrite ou de l'hémoglobine est donc nécessaire pour pratiquer cette technique sans risque notamment pour les patients coronariens (cf. supra Hémodilution).

Autotransfusion différée

Les patients de chirurgie aortique peuvent bénéficier de l'autotransfusion différée car la quantité de sang prélevée qui correspond à 3 unités globulaires environ permet de couvrir les pertes hémorragiques opératoires pour bon nombre de patients. Un délai de trois à quatre semaines avant l'intervention est nécessaire pour réaliser l'ensemble des prélèvements en laissant la possibilité de restaurer la masse globulaire. Les contreindications sont rares : taux d'hémoglobine inférieur à 11 g/dl, infection virale récente.

Une insuffisance coronarienne stable n'est pas une contre-indication [70].

Autotransfusion peropératoire

Les techniques de recueil peropératoire sont nombreuses, elles permettent de restituer soit du sang total soit des globules rouges, après centrifugation et lavage du sang récupéré.

Les systèmes permettant de recueillir du sang total (type Solcotrans®) sont simples d'utilisation, il suffit de se brancher sur le système à vide aspiratif chirurgical. Leur utilisation est limitée aux hémorragies de faible abondance. D'autres techniques (" cell saver ") permettent une récupération de globules rouges plus importante, par centrifugation et lavage [48]. Les différentes phases du lavage et de la centrifugation sont automatiques. Toutefois, cette technique est coûteuse [22, 57]. Le choix de l'une ou l'autre technique dépend de l'importance présumée de l'hémorragie qui n'est toutefois pas toujours prévisible. En cas d'hémorragie abondante provoquant des troubles de l'hémostase, il est nécessaire de compléter la transfusion avec des unités plaquettaires et des unités de plasma viro-inactivé en fonction des perturbations de l'hémostase.

Surveillance peropératoire

Les moyens utilisés pour le monitorage dépendent en théorie du bilan préopératoire. En pratique, les moyens mis en oeuvre sont souvent fonction du potentiel technique des équipes et des institutions, c'est pourquoi l'intérêt et les limites de chaque méthode de monitorage seront discutés séparément. Le problème en pratique est celui du monitorage d'un patient fréquemment porteur d'une cardiopathie ischémique et soumis à une chirurgie majeure [31]. La finalité est de dépister le plus rapidement possible les modifications hémodynamiques et de perfusion myocardique de façon à diminuer la mortalité et la morbidité cardiovasculaires par un traitement précoce [68, 69, 87, 105]. L'objectif du monitorage est donc de permettre la détection précoce de l'ischémie myocardique et de suivre les modifications hémodynamiques liées au clampage et au déclampage de l'aorte abdominale ou à toute autre manoeuvre anesthésique ou chirurgicale. En plus de la mesure des pressions et des débits, une surveillance continue de la température, de la SaO2 par oxymétrie de pouls, de la fraction expirée en CO2 et de la diurèse constitue un élément contributif à l'analyse des événements hémodynamiques.

Monitorage hémodynamique

Pression artérielle

La surveillance de la pression artérielle mesurée par voie sanglante est indispensable car elle permet de suivre instantanément les variations de ce paramètre au cours d'une chirurgie réputée pour l'instabilité hémodynamique qu'elle entraîne. Incidemment, les variations cycliques de la pression artérielle systolique avec la ventilation sont un assez bon reflet de la volémie [77]. La pression artérielle systolique augmente au début de l'insufflation du fait de la réduction de la post-charge du ventricule gauche et de l'afflux de sang veineux pulmonaire, puis elle diminue du fait de la baisse du retour veineux cave. Au cours de l'hypovolémie, la différence entre la pression systolique maximale et minimale augmente alors qu'elle se réduit après remplissage vasculaire [77]. En prenant comme référence la pression artérielle systolique en télé-expiratoire (ou en apnée), on peut ainsi définir une variation positive et une variation négative par rapport à la pression de référence. La fluctuation négative de la pression artérielle serait corrélée au retour veineux cave [77] et disparaît après remplissage vasculaire. La variation positive est un reflet de la précharge du ventricule gauche (retour veineux pulmonaire) et témoigne d'une hypovolémie même en cas de défaillance cardiaque [78].

La disparition de la variation négative associée à une augmentation de la variation positive lors du remplissage vasculaire montre que l'hypotension artérielle est liée à une défaillance cardiaque. En pratique, la mesure précise des variations cycliques de la pression artérielle sous ventilation contrôlée ne peut se faire qu'à condition d'utiliser un curseur sur le moniteur, ou à défaut, un enregistrement sur papier afin de repérer soigneusement la pression artérielle de référence.

Pression veineuse centrale

La pression veineuse centrale, qui a longtemps été utilisée pour guider le remplissage vasculaire, est un mauvais reflet de la précharge ventriculaire notamment chez les patients ayant une cardiopathie ischémique ou une insuffisance cardiaque, en raison de l'asymétrie des pressions de remplissage entre les coeurs droit et gauche [65]. Ce type de monitorage a donc peu de justification chez les patients opérés de l'aorte abdominale.

Cathétérisme pulmonaire

Le cathétérisme artériel pulmonaire permet de mesurer en continu les pressions artérielles pulmonaires, le débit cardiaque et éventuellement la saturation en oxygène du sang veineux mêlé. Le cathétérisme permet de guider le remplissage vasculaire par la mesure de la pression capillaire pulmonaire qui est considérée comme un reflet de la pression dans l'oreillette gauche, elle-même proche de la pression télédiastolique du ventricule gauche.

Cette approximation est plus ou moins vérifiée en fonction de la volémie, de la position de l'extrémité du cathéter et du zéro de référence qui peuvent varier en cours d'intervention, et des pressions intrathoraciques [73]. La mesure du débit cardiaque par thermodilution est elle-même entachée d'erreurs dont les causes sont connues (variation du débit avec le cycle ventilatoire, insuffisance tricuspidienne,...). Les variations de pression capillaire pulmonaire peuvent être liées aussi bien à des variations de volémie, de compliance ou de contractilité ventriculaire. Néanmoins, la surveillance de la pression capillaire pulmonaire facilite le suivi per- et postopératoire, permettant un ajustement plus précis lors des interventions hémorragiques et évitant notamment le risque d'oedème pulmonaire chez les patients ayant une réserve myocardique limitée.

La mesure en continu de la saturation veineuse en oxygène est un paramètre récemment introduit. Au cours de la chirurgie aortique, Viale et coll. ont montré que ce paramètre variait essentiellement en fonction du débit cardiaque à l'exception de la période de clampage [100].

L'échocardiographie transoesophagienne, qui est un examen non invasif, a été évaluée en chirurgie aortique [91]. Le calcul de la surface télédiastolique du ventricule permet d'apprécier la volémie [61]. L'échographie donne une meilleure appréciation de la charge ventriculaire par estimation des volumes ventriculaires, et permet en particulier de détecter un hypovolémie alors même que les pressions peuvent être normales. La mesure de la fraction de raccourcissement de surface à l'échocardiographie transoesophagienne est un indice de la contractilité du ventricule gauche, bien corrélé à la fraction d'éjection isotopique [98]. Récemment, une excellente concordance entre les mesures de débit cardiaque par cathétérisme droit et ceux obtenus par la mesure du flux aortique en Doppler pulsé a été également trouvée [26].

Détection de l'ischémie myocardique

Les mécanismes de survenue de l'ischémie myocardique sont multiples. L'ischémie peut résulter d'une augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde par une augmentation du travail du ventricule gauche provoquée par une élévation des résistances systémiques (clampage aortique), par une tachycardie ou par les deux [68]. La baisse de la pression de perfusion coronaire secondaire à une hypotension est un second mécanisme possible [59]. Toutefois, la majorité des accidents ischémiques surviennent en l'absence de modification hémodynamique [69], ce qui rend nécessaire un dépistage spécifique  indépendamment de la surveillance hémodynamique. De plus, les accidents ischémiques sont de loin plus fréquents en période postopératoire, nécessitant la poursuite du monitorage au-delà de l'intervention [67].

Le monitorage continu de la dérivation CM5 est la technique la plus simple pour détecter la survenue d'épisodes d'ischémie myocardique [62]. Toutefois, l'interprétation des variations du segment ST sur le cardioscope est délicate et source d'erreurs.

L'élévation rapide de la pression capillaire pulmonaire a été considérée comme un témoin précoce de la survenue d'ischémie, témoignant d'une altération de la compliance ventriculaire [55]. Toutefois, il s'agit d'une modification non spécifique qui peut être en rapport avec des causes hémodynamiques et qui s'est révélée moins sensible que la détection de l'ischémie par échocardiographie [91].

L'analyse automatique et continue de l'ECG simultanément dans plusieurs dérivations est une méthode sensible pour détecter les épisodes de sus- ou sous-décalage du segment ST.

La surveillance des dérivations D2, V4, V5 permet de dépister 96 % des accidents ischémiques [62]. On distingue trois types de sous-décalage du segment ST : le sousdécalage horizontal ou descendant traduit l'ischémie, le sous-décalage ascendant témoigne d'une ischémie non transmurale, le sus-décalage ascendant témoigne d'une ischémie transmurale [47] en rapport le plus souvent avec un spasme coronaire.

L'importance du sous-décalage est proportionnelle à la masse de myocarde ischémique.

Plusieurs types de moniteurs disposent de l'analyse automatique du segment ST associée à une alarme. Il est important de définir pour chaque patient la ligne de base du segment ST puis de définir un seuil d'ischémie (par convention : sous-décalage ≥ 1 mm ou sus-décalage ≥ 2 mm, 60 ms après le point J pendant au moins 1 minute). Le sous-décalage du segment ST peut être en rapport avec d'autres anomalies : hypertrophie ventriculaire gauche, troubles de la conduction, désordres métaboliques et hydroélectrolytiques, imprégnation médicamenteuse (digitaliques). Des artefacts peuvent être produits par des changements de position du patient ou être dus à des techniques de filtrage de l'ECG [47].

L'analyse continue de la cinétique segmentaire de la paroi ventriculaire gauche en échocardiographie permet la détection précoce et sensible de l'ischémie myocardique qui se traduit par une dyskinésie ou une akinésie plus ou moins étendues [40]. Les modifications de cinétique segmentaire révélées par l'échocardiographie précèdent les modifications électriques [76]. Ces modifications sont précoces et constituent un index sensible de l'ischémie. Leur spécificité reste débattue, car elles peuvent survenir lors de modifications de la charge.

Choix des techniques d'anesthésie

Les objectifs de l'anesthésie sont d'assurer une bonne stabilité hémodynamique et de prévenir la survenue peropératoire de l'ischémie myocardique. Différentes approches sont possibles pour atteindre cet objectif. Schématiquement, il est possible de modifier soit les stimulations nociceptives résultant de la chirurgie, soit la réponse hémodynamique à ces stimulations et aux variations de charge imposées par le clampage et le déclampage de l'aorte.

Anesthésie générale

La chirurgie de l'aorte abdominale est une chirurgie majeure, une anesthésie générale est toujours nécessaire et doit être associée à une ventilation contrôlée. Les agents anesthésiques sont choisis en fonction de leur absence d'effet ou de leurs faibles effets hémodynamiques et en particulier en évitant les agents qui ont un effet inotrope négatif trop marqué. Les morphiniques répondent notamment à ces critères [35]. Le choix de l'agent pour l'induction est probablement moins important que la manière de l'injecter.

L'injection doit être réalisée en titrant soigneusement les besoins spécifiques de chaque patient pour éviter les poussées hypertensives lors de l'intubation ou les hypotensions liées à l'inhibition du tonus sympathique. L'isoflurane est souvent utilisé comme agent d'entretien, du fait de ses propriétés vasodilatatrices, et permet de résoudre les épisodes hypertensifs peropératoires [51, 92]. L'isoflurane permet de contrôler l'augmentation de post-charge liée au clampage aortique sans diminuer le débit cardiaque [92]. L'isoflurane a été incriminé dans la survenue d'ischémie myocardique par vol coronaire [89]. Une étude récente montre qu'il n'y a pas plus d'ischémie chez les patients recevant de l'isoflurane que chez ceux anesthésiés par halothane [96].

Plusieurs approches préventives ont été utilisées au cours de l'anesthésie générale pour contrôler l'hémodynamique et prévenir la survenue de l'ischémie. Elles ont fait appel à la trinitrine [35], aux bêtabloquants [32, 95] ou aux inhibiteurs calciques [44]. Les effets préventifs de ces différents agents sont controversés comme nous le verrons pour des approches alternatives [104].

Compte tenu du fait que les modifications hémodynamiques et ischémiques répondent à des mécanismes différents, il est probablement plus intéressant de traiter chacune des anomalies constatées en fonction de son facteur déclenchant plutôt que d'adopter une politique de prévention uniciste.

Agonistes α2-adrénergiques

Une autre approche préventive de l'instabilité hémodynamique et éventuellement de l'ischémie myocardique consiste à bloquer l'activité du système sympathique. L'utilisation des agonistes α2-adrénergiques (et particulièrement de la clonidine) répond à cet objectif.

Les agonistes α2-adrénergiques renforcent l'action du noyau du tractus solitaire sur le centre cardiovasomoteur et dépriment les neurones sympathiques médullaires préganglionnaires. L'action résultante est une hypotension modérée et une bradycardie.

Les agonistes α2-adrénergiques ont d'autre part des actions sédative et analgésique qui expliquent une moindre consommation d'agents anesthésiques [41, 42, 43], enfin ils préviennent et traitent le frisson postanesthésique [83].

Utilisée en prémédication, en périodes per- et postopératoire, la clonidine prévient la survenue de poussées hypertensives per- et postopératoires et améliore la stabilité hémodynamique mais elle provoque parfois des épisodes hypotensifs [30, 41, 42, 81]. L'action préventive de la clonidine sur la survenue de l'ischémie myocardique n'est toutefois pas formellement démontrée.

Anesthésie péridurale thoracique

L'anesthésie péridurale thoracique est une autre alternative pour bloquer l'activation du système sympathique per- et postopératoire. Il est démontré sur des modèles animaux que l'anesthésie péridurale thoracique réduit la taille des zones infarcies après ligature coronaire [24, 58, 101]. Chez l'homme, l'équipe de Blomberg a démontré que l'anesthésie péridurale thoracique faisait régresser les douleurs d'angor et les modifications hémodynamiques associées, améliorait la tolérance à l'effort des patients coronariens et levait les spasmes coronaires [5, 7, 8, 9, 10].

Les études concernant l'application de cette technique en association avec une anesthésie générale légère et une ventilation contrôlée, au cours de la chirurgie aortique, montrent qu'une bonne stabilité hémodynamique peut être obtenue [12, 21, 63, 88]. Chez les patients ayant un bloc anesthésique thoracoabdominal étendu, des épisodes hypotensifs et de bas débit cardiaque sont possibles si le remplissage vasculaire n'est pas adéquat ou si une insuffisance cardiaque préalable limite les possibilités d'adaptation du débit cardiaque qui sont encore amputées par l'effet inotrope négatif du bloc sympathique thoracique [12, 63]. Reiz et coll. suggèrent que les patients sous anesthésie péridurale thoracique font moins d'épisodes ischémiques et de complications que ceux qui sont opérés sous anesthésie générale [88].

Cette notion est confirmée par Yeager et coll. et par Tuman et coll. [97, 108]. A l'inverse Baron et coll. ne trouvent pas de différence en termes de complications postopératoires, que les patients aient une anesthésie péridurale thoracique ou non [4]. La contradiction avec les études précédentes tient peut-être à la poursuite ou non de l'analgésie péridurale dans la période postopératoire. Viale et coll. ont ainsi montré qu'une analgésie péridurale postopératoire permettait de réduire la survenue de tachycardie et d'hypertension lors du réveil anesthésique [99]. L'anesthésie péridurale thoracique n'a donc peut-être d'intérêt que maintenue pour l'analgésie postopératoire.

Bien entendu, l'emploi d'une anesthésie péridurale pose le problème du risque de survenue d'un hématome périmédullaire du fait de l'administration peropératoire d'héparine. Deux études portant sur des collectifs de l'ordre de 1 000 patients ne mettent en évidence aucune complication résultant de cette pratique [75, 86]. Un certain nombre de précautions sont toutefois recommandées : suspension de l'utilisation d'héparine en cas de brèche vasculaire lors de la réalisation de l'anesthésie péridurale, ablation du cathéter péridural en période d'isocoagulabilité.