CONSÉQUENCES HÉMODYNAMIQUES DE LA CHIRURGIE AORTIQUE

CONSÉQUENCES HÉMODYNAMIQUES DE LA CHIRURGIE AORTIQUE

La chirurgie aortique abdominale implique des manoeuvres de traction mésentérique et de clampage et déclampage de l'aorte sus- ou sous-rénale qui ont des conséquences hémodynamiques spécifiques et focalisent souvent l'attention. Paradoxalement, les variations hémodynamiques peuvent être parfois plus marquées au cours de l'anesthésie en dehors de la période de clampage, en raison d'une hémorragie brutale ou d'une simple intubation.

Syndrome de traction mésentérique

En début d'intervention peut survenir un syndrome hémodynamique très particulier résultant de la traction exercée sur le mésentère pour extérioriser les anses grêles et exposer l'aorte. Ce syndrome est caractérisé par un effondrement de la pression artérielle, une tachycardie et une élévation du débit cardiaque. Il résulte d'une libération de prostaglandines vasodilatatrices comme en témoignent l'érythème cutané qui l'accompagne, l'élévation des taux plasmatiques et l'effet préventif des anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibiteurs connus de la synthèse des prostaglandines [93, 106].

Clampage aortique

Le clampage de l'aorte réalise une augmentation de la post-charge du ventricule gauche [46, 71]. Classiquement ses conséquences sont d'autant plus marquées qu'il est haut situé (le clampage sus-rénal a plus de retentissement que le clampage sous-rénal) et que la circulation collatérale est moins développée (le clampage d'un anévrisme a plus d'effet que celui d'une sténose athéromateuse) [53, 91]. L'adaptation hémodynamique dépend de la qualité du myocarde. Les patients ayant une cardiopathie ischémique réagissent souvent au clampage par une élévation des pressions auriculaire et capillaire pulmonaire en raison d'une altération de contractilité ou de compliance [2, 46].

Le débit cardiaque baisse modérément en réponse au clampage [46, 71, 103]. Plusieurs mécanismes peuvent rendre compte de cette baisse du débit cardiaque, le plus classique étant la diminution du retour veineux du fait de l'exclusion d'un territoire perfusé. Plus récemment, il a été suggéré que la diminution du débit cardiaque était la réponse normale à une réduction des besoins métaboliques résultant de l'arrêt de la perfusion des membres inférieurs [39]. Le clampage aortique même sous-rénal modifie la circulation rénale [17, 37, 39] ; le débit sanguin rénal diminue et notamment le débit cortical ainsi que la filtration glomérulaire et la diurèse.

Quoi qu'il en soit, les modifications hémodynamiques résultant du seul clampage aortique sont souvent minimes, notamment quand il est sous-aortique dans le cadre d'une pathologie occlusive aortique et le clampage ne constitue pas obligatoirement le " temps fort " de l'intervention.

Les contraintes anatomiques, liées par exemple au développement d'un anévrisme intéressant les artères rénales, peuvent parfois obliger le chirurgien à un clampage susrénal.

Le retentissement hémodynamique est dans ce cas plus important. Le clampage sus-rénal provoque bien entendu une période d'ischémie rénale. Pour éviter la survenue d'une insuffisance rénale postopératoire, plusieurs équipes préconisent d'administrer soit du mannitol, soit du furosémide ou de la dopamine [11, 25, 49].

Déclampage aortique

Le déclampage de l'aorte s'effectue en une ou deux fois selon qu'un tube aortique ou une prothèse bifurquée ont été mis en place. Le déclampage qui survient en fin d'intervention est souvent l'occasion de variations hémodynamiques plus importantes que le clampage.

Le déclampage provoque une baisse de la pression artérielle systémique d'autant plus marquée que le patient était au préalable hypovolémique [90]. Le débit cardiaque peut également diminuer par séquestration veineuse dans les membres inférieurs ou par hypovolémie. Une hypertension artérielle pulmonaire très transitoire a été décrite au déclampage attribuée à une augmentation de la pression veineuse en CO2 résultant de la remise en circulation des membres inférieurs au préalable non perfusés [54]. La survenue d'ischémie myocardique est fréquente au déclampage [91], probablement favorisée par la baisse brutale de perfusion coronaire qui s'y associe. La prévention des effets hémodynamiques du déclampage passe donc par un remplissage vasculaire adapté guidé par les données de l'hémodynamique artérielle pulmonaire.