HYPOTHERMIE ET RÉCHAUFFEMENT DU SANG TRANSFUSÉ

HYPOTHERMIE ET RÉCHAUFFEMENT DU SANG TRANSFUSÉ

Justification du réchauffement

Le sang est conservé à 4 °C et, s'il est transfusé rapidement, sa température est aux environs de 10 °C lors de son arrivée dans la veine. Le réchauffement de 500 ml de sang de 4 à 37 °C nécessite 14,8 kcal. Ainsi la transfusion de 10 l de sang froid consomme pour son réchauffement environ 300 kcal [14]. Si ce volume est transfusé en 2 heures, ceci correspond à un doublement de la dépense calorique de repos. Chez un patient en état critique il est préférable d'éviter cette demande métabolique supplémentaire en procédant au réchauffement du sang transfusé.

L'hypothermie altère la fonction cardiovasculaire en diminuant la contractilité myocardique, et en favorisant les troubles du rythme cardiaque.A l'extrême peut survenir une fibrillation ventriculaire, surtout si la température cardiaque est inférieure à 32 °C. Le coeur est le premier organe placé sur le trajet du sang froid. L'hypothermie cardiaque sélective est d'autant plus nette que la transfusion de sang froid s'effectue par l'intermédiaire d'un cathéter de gros diamètre placé dans la veine cave supérieure.

La température oesophagienne est un bon reflet de la température cardiaque et sa surveillance doit être préférée à celle de la température rectale.

Par ailleurs, l'hypothermie altère les fonctions plaquettaires, déplace à gauche la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine, augmente la viscosité sanguine, et diminue le métabolisme hépatique des médicaments [5, 9]. L'hypothermie est fréquente au cours des transfusions massives. Cependant, la transfusion massive n'est qu'un des facteurs favorisant sa survenue. Chez le patient polytraumatisé ou anesthésié elle s'associe aux autres causes d'hypothermie comme les conditions climatiques en cas de polytraumatisme, l'anesthésie générale et le type d'intervention chirurgicale.

Lors d'une transfusion massive, le réchauffement du sang est donc impératif, et ce d'autant plus qu'il existe un état de choc. Le réchauffement du sang transfusé permet de diminuer les complications cardiovasculaires, métaboliques et hématologiques. Ce réchauffement a pour objectif de maintenir la température oesophagienne au-dessus de 35 °C [23].

Méthodes de réchauffement

Le réchauffement peut se faire selon deux modalités [14] : soit avant, soit pendant la transfusion. C'est cette dernière modalité qui est la plus utilisée, car aucune méthode simple et sûre ne permet le réchauffement du sang dans les poches de conservation.

Réchauffement du sang avant son injection

Le réchauffement des culots globulaires par plongée dans l'eau chaude à température non contrôlée est prohibé car la température finale est aléatoire et le risque d'hémolyse par réchauffement excessif est important. Il en va de même de la décongélation des poches de PFC. Un réchauffement incontrôlé peut amener une destruction des facteurs de coagulation. Le bain-marie thermostaté a des performances insuffisantes dans ce contexte.Diverses tentatives ont été faites pour utiliser les ondes électromagnétiques à hautefréquence (four à micro-ondes). Leur efficacité est certaine puisqu'ils réchauffent le sang à 32 °C en 1 à 4 minutes. Cependant leur sécurité n'est pas absolue et le risque de chauffage excessif et d'hémolyse est réel surtout pour les concentrés globulaires [14]. Ce danger explique en grande partie pourquoi cette modalité de réchauffement n'a jamais connu de diffusion importante. 

 Récemment a été décrite une technique de réchauffement des concentrés globulaires qui consiste à introduire rapidement dans les poches 250 ml de sérum salé chauffé à 70 °C [15]. Ce procédé de réchauffement, qui est sûr et efficace in vitro, reste à évaluer en clinique.

Réchauffement du sang pendant la transfusion

Cette méthode consiste à réchauffer le sang pendant son trajet entre la poche plastique et le receveur. Le trajet entre la sortie du réchauffeur et le patient doit être le plus court possible, afin d'éviter toute perte de chaleur. Dans la plupart des appareils, le réchauffement est effectué à travers une tubulure qui est en contact avec une source de chaleur qui est, soit de l'eau chaude (réchauffeurs à chaleur humide), soit des plaques métalliques chauffées (réchauffeurs à chaleur sèche). Plus récemment, inspiré des échangeurs thermiques utilisés pour la circulation extracorporelle en chirurgie cardiaque, a  été mis au point un réchauffeur à échangeur thermique à contre-courant [1, 23]. Quel que soit le système, la température ne doit pas dépasser la limite de sécurité de 40 °C, au-delà de laquelle une hémolyse apparaît.

Réchauffeurs à chaleur humide

Les modèles courants se composent d'une tubulure en serpentin immergée dans un bainmarie dont l'eau est chauffée par une résistance et équipé d'un thermostat qui permet de régler la température de l'eau à 38 °C. Une alarme est activée en cas de chauffage excessif. Ce type de réchauffeur est de moins en moins utilisé, bien qu'un modèle performant pour des transfusions inférieures à 3 000 ml/h soit commercialisé par le fabricant du Level 1 (appareil Hotline, Level 1 Technologies, commercialisé en France par Granulab) [25].

Réchauffeurs à chaleur sèche

Le réchauffeur Fenwall Travenol a été un des premiers appareils de ce type.

De nombreux autres appareils sont actuellement commercialisés [14].

En France on peut citer l'Astotherm IFT 200 et 220 (commercialisé par Auvergne-Médical) et le BT 794 Dry blood/fluid warmer (commercialisé par Dideco).Dans ce type de réchauffeur, la tubulure de forme variable est réchauffée au contact de deux plaques ou d'un corps métallique (aluminium le plus souvent) dont la température est contrôlée. Les modèles les plus récents comportent un système qui coupe l'alimentation lorsque la température dépasse 40 à 42 °C.

Réchauffeurs à échangeur thermique à contre-courant

Dans ce nouveau type de réchauffeur, le sang qui circule dans un tube en aluminium agissant comme un échangeur thermique est réchauffé par un bain d'eau chaude à 40 °C, qui circule à contre-courant. Les appareils Rapid Infuser (Haemonetics) et Level 1 (Level 1 Technologies, commercialisé en France par Granulab) sont des réchauffeurs de ce type.

Selon les capacités de réchauffement il existe deux modèles du Level 1 : H 250 et H 500. Les chiffres 250 et 500 correspondent aux débits de perfusion maximaux, en ml/min, permettant de transfuser le sang à une température de 34 à 35 °C. D'autre part, trois sets de perfusion de calibre croissant sont disponibles : le D 50 (pour les modèles H 250 et 500), le D 100 et le D 300 (pour le modèle H 500).

Performances des réchauffeurs

Un des critères les plus importants de l'efficacité d'un réchauffeur est sa capacité de réchauffer le sang transfusé au-dessus de 34 °C, et ceci pour le débit le plus important possible. L'efficacité intrinsèque d'un réchauffeur peut être évaluée par la mesure de la clairance thermique apparente qui tient compte du débit de perfusion et du gradient de température entre l'entrée et la sortie du réchauffeur [8]. Toutes les études montrent que les réchauffeurs à chaleur humide ou à chaleur sèche ne permettent d'obtenir un sang à 34 °C que pour des débits inférieurs à 150, voire 100 ml/min [8, 14, 27]. Pour des débits plus importants, la température du sang à la sortie du réchauffeur diminue progressivement. Le Level 1 permet d'obtenir une température du sang supérieure à 35 °C pour un débit supérieur à 150 ml/min et avec le modèle H 500 cette performance est maintenue pour des débits allant jusqu'à 500 ml/min [1, 24, 28]. Le Level 1 est aussi le réchauffeur qui permet d'obtenir les débits de perfusion les plus élevés de par sa faible résistance interne à l'écoulement [1].