Prise en charge postopératoire précoce et suivi postopératoire

Prise en charge postopératoire précoce et suivi postopératoire

Prise en charge postopératoire précoce

La plupart des patients arrivent extubés en salle de surveillance postinterventionnelle ; ils sont installés en position semi-assise, l’apport d’O2 est débuté, les drains thoraciques sont remis en aspiration (après lobectomie). L’obtention d’une analgésie satisfaisante est un objectif important, permettant une kinésithérapie précoce [37].

Les patients à risque, après réintubation avec une sonde conventionnelle, bénéficient fréquemment d’une ventilation mécanique de quelques heures, dont les réglages doivent éviter le risque d’hyperinflation dynamique et de barotraumatisme. Les fibroaspirations doivent remplacer les aspirations aveugles surtout après pneumonectomie droite pour protéger la suture bronchique.

Un transfert programmé dans une unité de réanimation n’est nécessaire qu’après certaines interventions majeures de chirurgie thoracique, surtout si elles sont pratiquées chez des patients insuffisants respiratoires.

L’examen clinique retrouve fréquemment des mouvements respiratoires moins amples, voire absents du côté opéré et une respiration paradoxale dans les suites de la chirurgie pariétale.

L’auscultation du poumon opéré est difficile à interpréter du fait de l’hypoventilation et du bullage des drains. L’emphysème souscutané, dû à une fuite d’air, est un phénomène bénin qui s’observe surtout dans les suites d’une pneumonectomie en l’absence de drainage. Sa persistance et surtout son extension doivent faire vérifier la suture bronchique.

Un premier bilan doit comporter l’analyse des gaz du sang artériel et une radiographie du thorax effectuée en position assise. Celle-ci peut mettre en évidence une atélectasie du côté de l’intervention (réexpansion insuffisante) ou du côté opposé (due à un saignement peropératoire ou à des sécrétions) qui vont nécessiter une fibroaspiration bronchique et la prise en charge par un kinésithérapeute.

La désunion de la suture d’une branche principale de l’artère pulmonaire est exceptionnelle, elle se révèle par une mort subite. Le saignement, hémorragie d’origine veineuse ou liée à une lésion d’une artère intercostale, peut être évident (drainage hémorragique abondant) ou sous-estimé même si la cavité est drainée, notamment si les drains sont obstrués par des caillots. Il est évalué grâce à la répétition des examens biologiques et des radiographies en position assise : évolution de l’hématocrite, niveau de l’épanchement et existence d’un refoulement médiastinal. Une réintervention en urgence est à haut risque anesthésique ; la sous-évaluation du saignement, et donc des compensations, et la constitution d’un hémothorax compressif exposent à un collapsus à l’induction, lors de la ventilation ou de la mise en décubitus latéral sur billot.

L’apparition d’un état de choc postopératoire doit faire évoquer après pneumonectomie, outre les diagnostics habituels, l’exceptionnelle hernie du coeur à travers une brèche péricardique non suturée.

Enfin, quelle qu’en soit l’origine, la nécessité d’une reventilation, qui peut être précédée d’un essai de ventilation non invasive, est de pronostic défavorable [51] et témoigne d’une erreur d’évaluation préopératoire ou d’une complication précoce grave.

Suivi postopératoire

Les éléments importants du traitement comportent l’apport d’O2, la poursuite de la prophylaxie de la maladie thromboembolique (avec fenêtre thérapeutique lors de l’ablation d’un cathéter péridural), la pratique d’une analgésie permettant une kinésithérapie respiratoire efficace (respiration profonde, toux dirigée, mouvements vibratoires, clapping, spirométrie incitative, drainage postural). La mobilisation précoce du patient est importante (mise au fauteuil à j1 et premier lever à j2) ; elle n’est en aucune façon contre-indiquée par la présence de drains pleuraux ou par la pratique d’une analgésie péridurale.

Lorsque le patient est alité dans les jours qui suivent une pneumonectomie, il est habituel de lui recommander de se coucher en décubitus latéral, côté opéré en déclive.

Les causes d’une hypoxémie postopératoire sont multiples : affection pulmonaire préexistante, encombrement bronchique, atélectasie, modification physiologique due à la thoracotomie par abaissement de la capacité résiduelle fonctionnelle au-dessous du volume de fermeture, respiration paradoxale après une pneumonectomie.

Celle-ci est habituelle au moins jusqu’au quatrième jour postopératoire, notamment chez les patients hypoxiques en préopératoire [34], également chez ceux ayant un VEMS prévisible postopératoire faible avant lobectomie ou un volume courant limité avant pneumonectomie [36]. L’apport d’O2, qui réduit les risques d’ischémie myocardique [85] et les troubles neuropsychiques, est adapté en fonction de la SpO2, sauf chez l’insuffisant respiratoire chronique chez lequel la mesure des gaz du sang artériel est nécessaire pour surveiller l’évolution de la PaCO2. La technique d’analgésie, notamment l’administration par voie systémique de morphine, influe sur le risque hypoxique [20]. Une attention particulière doit être portée aux patients ronfleurs et surtout à ceux atteints d’un syndrome d’apnées du sommeil. Un cas exceptionnel est représenté par l’ouverture postopératoire d’un foramen ovale dont le diagnostic est fait par échocardiographie transoesophagienne après épreuve de contraste [107].

Le bon fonctionnement du drainage thoracique doit être vérifié régulièrement : bullage ou observation des oscillations de la colonne d’eau en débranchant l’aspiration, radiographie de thorax journalière. La traite et/ou la mobilisation des drains, l’augmentation de la dépression, voire la mise en place d’un drain supplémentaire (parfois après avoir pratiqué un scanner) éliminent un épanchement gazeux ou liquidien persistant. Après lobectomie, un drainage peu abondant (moins de 200 mL/j), l’absence de bullage et un poumon à la paroi font décider de leur ablation qui est réalisée, dans certaines équipes, après un test de clampage de 24 heures.

Cette ablation, réalisée en moyenne 4 à 5 jours après une lobectomie, doit être faite sur un malade en expiration forcée, après administration d’un antalgique. L’orifice est occlus immédiatement, une radiographie de contrôle est faite. Après pneumonectomie, la cavité pleurale se comble progressivement tout en se modifiant : hémothorax, épanchement sérohémorragique puis séreux qui s’organise en fibrine après quelques semaines ; le drain est généralement enlevé au deuxième jour postopératoire. Une ponction de la cavité, réalisée dans des conditions d’asepsie strictes, est nécessaire lorsque l’épanchement est trop important ou croît trop rapidement : niveau liquide atteignant le niveau de la suture bronchique, déviation médiastinale, signes cliniques faisant évoquer soit une compression (troubles du rythme), soit une complication (fièvre). Une réintervention pour décaillotage peut être nécessaire.

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

L’importance de la douleur postopératoire et la nécessité d’une kinésithérapie respiratoire précoce et efficace sont les éléments qui caractérisent les suites d’une thoracotomie. Quelques points peuvent résumer l’état actuel des connaissances, des informations complémentaires pouvant être retrouvées dans un autre article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale [37] :

– l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine doit être associée à des adjuvants (anti-inflammatoire non stéroïdien essentiellement, propacétamol) qui en améliorent l’efficacité.

Néanmoins celle-ci demeure incomplète, notamment à la toux et à l’effort, limitant ainsi l’apport de la kinésithérapie ;

– l’analgésie péridurale thoracique, associant un morphinique et un anesthésique local, réalisée en perfusion continue ou sur un mode autocontrôlé par le patient est la technique la plus efficace [61]. Le risque d’hématome péridural contre-indique l’injection préopératoire d’anticoagulant et oblige à pratiquer une fenêtre thérapeutique lors du retrait du cathéter péridural ;

– l’effet analgésique de l’administration sous-arachnoïdienne d’un morphinique est important et surtout précoce [69], mais cette technique est limitée par sa durée d’action qui est inférieure à 24 heures. Elle ne se conçoit qu’associée à une autoadministration par voie intraveineuse de morphine, dont elle est l’amorce ;

– le bloc paravertébral a une efficacité inférieure à celle de l’analgésie péridurale thoracique mais peut en constituer une alternative (refus du patient, contre-indication de la ponction péridurale, difficulté de surveillance…). La mise en place du cathéter à ciel ouvert avec injection de bleu de méthylène [87] semble améliorer la reproductibilité de cette technique.

Le choix d’une de ces techniques dépend de plusieurs éléments :

– état du patient : bien que des arguments décisifs manquent encore, il est légitime de proposer une analgésie péridurale thoracique aux patients « à risque » (risque cardiovasculaire, fonction respiratoire préopératoire limite). Une méta-analyse, portant sur tous types d’intervention chirurgicale, a montré que l’analgésie péridurale diminuait l’incidence des complications pulmonaires postopératoires [8] ;

– souhaits du patient : le choix de la technique d’analgésie est effectué avec lui après une information sur les diverses techniques applicables, leurs risques potentiels et les moyens mis en oeuvre pour les réduire. La rareté du risque neurologique de l’abord péridural thoracique a été précisée récemment sur un collectif important de patients [42] ;

– type d’intervention : une thoracotomie postérolatérale justifie de 3 à 5 jours d’analgésie et les meilleurs résultats sont obtenus avec une analgésie péridurale thoracique. La douleur postopératoire est moins importante après thoracoscopie ou minithoracotomie et son traitement repose en règle sur l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine [40], associée parfois à une administration intrathécale ;

– conditions d’hospitalisation : l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine et le bloc paravertébral peuvent être prescrits dans un service d’hospitalisation conventionnel si le personnel infirmier reçoit une formation préalable et régulièrement entretenue sur le matériel et son fonctionnement. En revanche, la question de la structure de soins se pose lorsque le patient bénéficie d’une analgésie péridurale thoracique. Deux positions sont défendues : hospitalisation conventionnelle ou unité d’hospitalisation permettant une surveillance rapprochée (éventuelles complications de la technique et risque spécifique des patients opérés du thorax).

Il n’existe pas, aujourd’hui, d’attitude consensuelle comme le montre l’enquête de pratiques réalisée en Australie : l’administration intraveineuse de morphine et l’analgésie péridurale thoracique se partagent pratiquement à parts égales la majeure partie des indications [23]. Cela confirme le débat persistant sur la place de l’analgésie péridurale thoracique [44, 93]. En revanche, un fait est établi : la technique d’analgésie doit s’intégrer dans une politique de réhabilitation où infirmières et kinésithérapeutes jouent un rôle essentiel : mobilisation et lever précoces, kinésithérapie respiratoire.

Ce n’est que dans ce cadre que peut être obtenue la réduction de l’incidence des complications postopératoires et celle de la durée d’hospitalisation [15, 63].

COMPLICATIONS COMMUNES À TOUS LES TYPES D’INTERVENTION

Les principales complications sont rapportées dans le tableau II.

De nombreuses définitions ont été proposées mais la tendance actuelle est de ne considérer que les complications qui prolongent la durée d’hospitalisation ou qui contribuent à un accroissement de la morbidité ou de la mortalité, telles que pneumopathie, insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation assistée, bronchospasme, atélectasie, aggravation d’une pathologie respiratoire [94].

Complications pulmonaires

Les atélectasies sont banales après chirurgie thoracique, plus fréquentes chez le bronchopathe chronique, le fumeur, l’obèse et favorisées par la gêne à l’expectoration et l’alitement. La diminution d’efficacité de la toux ne permet pas de compenser les modifications du mécanisme mucociliaire d’épuration et l’accumulation des sécrétions bronchiques dans les parties déclives des poumons. Les atélectasies sont prévenues et traitées par la kinésithérapie, l’appoint de la fibroscopie est souvent nécessaire (prélèvement bactériologique, aspiration des sécrétions). L’analgésie doit permettre une kinésithérapie active pour prévenir ce risque qui perdure durant toute la période postopératoire. Différente est l’atélectasie lobaire moyenne par torsion bronchique, complication rare des lobectomies supérieures droites, qui se manifeste par des signes de choc. Le diagnostic évoqué devant une opacité du champ droit et confirmé par l’aspect endoscopique : bronche fermée, aspect violacé. Une réintervention s’impose en urgence pour prévenir une nécrose du lobe.

Les bronchopneumopathies bactériennes, favorisées par la bronchite chronique, le tabagisme, l’agression bronchique peropératoire, la gêne postopératoire à l’expectoration et l’encombrement bronchique, peuvent compliquer une atélectasie ou être la conséquence d’une d’inhalation. Une réalimentation retardée à j2 pourrait réduire le risque d’inhalation [88]. Les germes en cause dans les pneumopathies d’apparition précoce sont généralement communautaires (pneumocoque et Hæmophilus influenzae) ou à Gram négatif (dont le point de départ est aérodigestif supérieur). Cependant, il faut insister sur la possibilité d’infections postopératoires par des germes résistants aux antibiotiques usuels chez les patients bronchitiques chroniques ayant fait l’objet d’antibiothérapies répétées en ville.

Dans ces cas, les prélèvements bronchiques protégés réalisés lors de la fibroscopie préopératoire où les prélèvements bactériologiques sur la pièce opératoire permettent parfois d’orienter l’antibiothérapie.

Le traitement doit débuter sans attendre l’antibiogramme, particulièrement dans les suites d’une pneumonectomie car une décompensation respiratoire et un SDRA peuvent s’installer en quelques heures. En l’absence de données bactériologiques pré- ou peropératoires, il paraît licite d’utiliser en première intention un antibiotique couvrant les espèces les plus fréquemment en cause, comme l’association amoxicilline-acide clavulanique. Par ailleurs, au-delà du cinquième jour postopératoire, il faut envisager la possibilité d’une infection à germes hospitaliers.

La fréquence des embolies pulmonaires a été estimée à 5 %, celle des thromboses veineuses profondes à 14 % dans une étude ayant suivi les opérés pendant le premier mois postopératoire, certains patients pouvant présenter ces troubles avant l’intervention [112]. La pratique d’une analgésie périmédullaire contre-indique l’injection préopératoire d’anticoagulant et oblige à pratiquer une fenêtre thérapeutique lors du retrait du cathéter péridural ; aucune étude n’a montré que cette pratique accroissait le risque thromboembolique.

L’embolie pulmonaire a une gravité particulière compte tenu de l’amputation préalable du lit vasculaire (surtout après pneumonectomie).

Le diagnostic est affirmé par un scanner spiralé ou, à défaut, une angiographie pulmonaire complétée d’une phlébographie des membres inférieurs et d’une iléocavographie. Un traitement anticoagulant curatif n’est prescrit que si le diagnostic est certain, compte tenu du risque hémorragique, une embolectomie chirurgicale peut être nécessaire en cas d’embolie proximale [59]. Un filtre cave inférieur est mis en place en cas de thrombose veineuse proximale ou en cas de récidive de l’embolie sous héparine.

Complications pleurales

Un bullage persistant, lié le plus souvent à des fuites aériennes d’origine alvéolaire provenant du parenchyme pulmonaire restant après exérèse lobaire ou segmentaire, se tarit en 3 à 5 jours avec un drainage efficace et une réexpansion pulmonaire correcte. Leur subite majoration, leur persistance au-delà du septième jour ou l’apparition d’une pleurésie purulente doit faire rechercher une fistule bronchopleurale dont le diagnostic est fait par fibroscopie bronchique (zone nécrosée, voire désunion des sutures). Le traitement associe un drainage pleural de longue durée et une antibiothérapie par voie générale (en cas de pneumopathie associée).

La situation est différente si la désunion de la suture bronchique survient précocement (jusqu’au troisième jour postopératoire) ; une reprise chirurgicale est réalisée sans délai avant l’apparition d’une suppuration.

La chirurgie d’exérèse pulmonaire est habituellement peu hémorragique. Un décaillotage, après drainage, peut cependant être nécessaire vers le deuxième ou troisième jour postopératoire pour prévenir les séquelles pleurales.

Plus rares sont les pyothorax et chylothorax. Infection nosocomiale favorisée par la présence prolongée des drains pleuraux ou par une pneumopathie bactérienne, un pyothorax est évoqué devant une modification de l’aspect du liquide pleural et, en l’absence de drainage, par l’association d’une fièvre et d’un épanchement pleural radiologique.

Le traitement repose sur le drainage pleural et l’antibiothérapie qui dépend du mécanisme de la contamination : antibiothérapie locale après contamination directe de la plèvre, antibiothérapie générale si la pleurésie est satellite d’une pneumopathie. Un chylothorax, complication de la chirurgie du médiastin et surtout des curages ganglionnaires, est évoqué devant un épanchement pleural abondant et d’aspect séreux, trouble ou laiteux. Le traitement d’abord symptomatique (régime alimentaire sans triglycérides à chaînes longues, supplémenté en triglycérides à chaînes moyennes, et drainage pleural non aspiratif) lorsque la fuite est peu abondante, alimentation parentérale stricte et drainage pleural dans le cas contraire. L’échec du traitement symptomatique conduit à une réintervention. Elle est précédée par un repérage de l’origine de l’épanchement : repérage préopératoire du canal thoracique par une lymphographie, repérage peropératoire après administration par sonde gastrique de crème fraîche dans les heures précédentes.

Troubles du rythme supraventriculaires

L’incidence de la fibrillation auriculaire (le plus souvent), de la tachycardie supraventriculaire et du flutter peut atteindre jusqu’à 24 % des patients [29]. Ils apparaissent le plus souvent le deuxième ou troisième jour postopératoire et durent de 1 à 7 jours (2,5 jours en moyenne) [24]. Un trouble du rythme postopératoire accroît la durée du séjour hospitalier [5] et la mortalité [4, 102]. Ils sont plus fréquents après pneumonectomie [24, 31, 102], chez le sujet âgé [5, 24, 29], lorsqu’il existe une pathologie cardiovasculaire [31, 102] et enfin, si l’intervention a été marquée par un saignement important [4]. Le traitement préventif est discuté [7]. Les troubles du rythme peuvent régresser avec l’oxygénothérapie, l’amiodarone est l’antiarythmique administré habituellement, un choc électrique externe est rarement nécessaire.

Lésion nerveuse

Une paralysie récurrentielle ou phrénique peut compliquer un curage ganglionnaire médiastinal.

Le nerf récurrent gauche est plus menacé car son trajet intrathoracique est long, le nerf récurrent droit peut être lésé si le curage ganglionnaire remonte vers le cou. La lésion est habituellement reconnue au cours de l’intervention mais il arrive de faire le diagnostic devant une dysphonie. Les conséquences peuvent être catastrophiques dans les premiers jours postopératoires : gêne à l’expectoration, incompétence glottique avec trouble de la déglutition et risque de pneumopathies d’inhalation. Au moindre doute, et surtout après une pneumonectomie gauche, les boissons sont reprises avec une extrême prudence après examen des cordes vocales. Un régime alimentaire épais sans boissons est instauré si des fausses-routes surviennent. Si le trouble de déglutition ne s’amende pas au bout de 1 semaine, il est possible de fixer, en laryngoscopie directe en suspension, la corde vocale (infiltration de graisse sous-cutanée prélevée sur le patient, injection de silicone ou de collagène).

Sans conséquence après une pneumonectomie, une paralysie phrénique réalise après lobectomie une « pneumonectomie fonctionnelle » dont la tolérance dépend de la valeur fonctionnelle du poumon controlatéral. Une ventilation artificielle de longue durée peut être nécessaire.

COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES DES PNEUMONECTOMIES

– Hémothorax : un épanchement constitué trop rapidement et se manifestant par des signes de compression (dyspnée, tachycardie, signes d’insuffisance cardiaque droite, troubles du rythme) nécessite une réintervention pour décaillotage après drainage. Dans les jours qui suivent, l’importance et la rapidité du comblement de la cavité de pneumonectomie par l’épanchement conduit à une ponction évacuatrice réalisée dans des conditions d’asepsie stricte ou à mettre en déclive le drain laissé en « sentinelle ».

– Pyothorax : une fistule du moignon bronchique ou une fistule oesophagienne sont redoutées. Le traitement est particulièrement long.

– Fistule bronchique : une fistule peu importante expose à la contamination du liquide pleural par les germes des voies aérodigestives, réalisant un pyothorax. Une fistule large inonde le poumon controlatéral. Le patient doit se coucher du côté opéré pour éviter que la suture bronchique ne soit en contact avec le liquide de la cavité.

– Épanchement péricardique : il est dû à une brèche péricardique qui communique avec la cavité de pneumonectomie.

– OEdème pulmonaire postpneumonectomie : il complique l’évolution postopératoire de 2,5 % [99] à 4,5 % des patients [100], la mortalité étant comprise entre 40 [83] et 100 % [99]. Une forme mineure est retrouvée chez 12 % des opérés [83, 99]. Sa traduction clinique est celle d’un SDRA ; un bilan bactériologique élimine une pneumopathie bactérienne.

De multiples facteurs ont été mis en cause : facteurs préopératoires (chimiothérapie ou radiothérapie préopératoire [83], VEMS prévisible postopératoire inférieur à 45 % de la théorique [83], poumon opéré représentant au moins 45 % de la perfusion pulmonaire [83]), réalisation d’une pneumonectomie droite [100, 111] surtout si elle a été associée à un curage ganglionnaire étendu, diminuant le drainage lymphatique [56], facteurs peropératoires (remplissage important [83, 97, 111], administration de plasma frais congelé faisant envisager une augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire d’origine immunologique [99]). Enfin, ont été évoquées récemment une anomalie de l’endothélium vasculaire [104] et une cascade de type ischémie-reperfusion [56, 108]. Ce dernier mécanisme met en cause l’usage d’une concentration élevée d’O2 lors de la ventilation unipulmonaire [56]. Le traitement est celui d’un SDRA.

– Insuffisance cardiaque : la fonction ventriculaire gauche peut être altérée par la chimiothérapie antimitotique préopératoire, une surcharge liquidienne ou un épisode d’ischémie myocardique pouvant déclencher une poussée d’insuffisance cardiaque gauche.

L’étendue de la résection pulmonaire [4] et l’existence de troubles du rythme supraventriculaires accroissent la dysfonction ventriculaire postopératoire [66], mais une insuffisance cardiaque droite, conséquence de la réduction du lit vasculaire par la pneumonectomie, est exceptionnelle.

– Luxation et hernie du coeur au travers d’une brèche péricardique : cette complication précoce et rare, grevée d’un pronostic très défavorable en l’absence d ’un traitement immédiat, peut survenir même si la brèche péricardique est modeste. Il peut s’agir d’une hernie de l’auricule droit ou d’une rotation du coeur autour d’un axe vertical après pneumonectomie droite, exceptionnellement d’une hernie de la pointe après pneumonectomie gauche. Elle se manifeste peu de temps après la fin de l’intervention par un collapsus cardiovasculaire dû à la torsion des gros vaisseaux. Une cyanose cave supérieure est souvent notée sans amélioration malgré l’apport d’O2. Une hernie gauche se manifeste parfois par des anomalies ischémiques et des troubles du rythme. L’aggravation clinique peut suivre la mise en aspiration d’un drain thoracique après pneumonectomie, un changement de position (passage en décubitus dorsal et surtout latéral du côté opéré), un accès de toux, la mise en ventilation contrôlée. Le patient doit être placé en décubitus latéral sur le côté non opéré ; s’il est porteur d’un drain, celui-ci est débranché pour laisser l’air pénétrer dans la cavité. Un cliché radiographique n’aide au diagnostic que dans les hernies droites.

La ventilation spontanée doit être maintenue si possible jusqu’à la réintervention immédiate qui retrouve une brèche péricardique qui n’avait pas été traitée en règle générale [38].