Quand arrêter les manoeuvres de réanimation ?

Assistance cardiorespiratoire sur le terrain chez l’adulte.

Chaîne de survie et défibrillation précoce

réanimation - urgences

La décision d’arrêter les manoeuvres de réanimation est souvent difficile à prendre dans le contexte dramatique que représente un arrêt cardiaque.

Les pourcentages de survie sans séquelles neurologiques, sont, en règle, inversement proportionnels à la durée des manoeuvres de réanimation.

Il est inutile de prolonger les gestes de réanimation s’ils doivent aboutir à un « échec secondaire », décès ou séquelles neurologiques majeures, après des jours, voire des semaines de réanimation.

Certains facteurs sont à considérer avant toute décision.

A - ÂGE :

Contrairement aux idées reçues, l’âge, même avancé, ne préjuge pas du résultat final.

Il n’est donc pas éthiquement admissible de s’abstenir de réanimer un patient en arrêt cardiaque uniquement sur la notion d’âge.

B - DÉLAI D’INTERVENTION :

Le délai d’intervention pour entamer les premiers gestes élémentaires de survie devant un arrêt cardiaque est classiquement estimé à une durée maximale de 4 minutes pour espérer une récupération sans séquelles neurologiques.

Ce délai est cependant contesté.

On peut admettre qu’en situation de normothermie, il ne semble pas raisonnable d’entreprendre les manoeuvres de réanimation après plus de 15 minutes d’arrêt cardiorespiratoire.

En revanche, dans les états d’hypothermie ou dans les intoxications par les barbituriques ou apparentés, ce délai doit être largement dépassé.

Le délai d’intervention sur le terrain représente un déterminant majeur du pronostic et, par conséquent, de la décision de mettre en oeuvre ou non, et d’arrêter ou non, les manoeuvres de réanimation déjà entreprises.

Dans le cadre des efforts développés actuellement pour raccourcir à moins de 12 minutes (si possible 8 minutes) les délais de défibrillation après une perte de connaissance, le délai d’intervention du premier témoin reste le point faible du concept de chaîne de survie.

En effet, tout retard d’intervention sur le terrain risque de ruiner d’emblée les chances d’une d éfibrillation précoce .

Le retard d’intervention dépend, certes, des aléas de la présence ou non d’un sauveteur dans l’environnement immédiat de la victime, mais aussi et surtout de la compétence du grand public à entreprendre les gestes élémentaires de secourisme.

Il s’agit là d’un problème particulièrement crucial, quand on sait que les victimes ayant bénéficié d’une assistance immédiate par témoin sur le terrain ont un meilleur pronostic que celles ayant uniquement bénéficié d’une réanimation spécialisée.

L’apprentissage des gestes élémentaires de secourisme est du ressort des responsables des organismes de santé publique.

Il reste jusqu’à maintenant incompréhensiblement négligé, notamment en France.

C - DURÉE DES MANOEUVRES DE RÉANIMATION :

Définie par l’intervalle de temps séparant la mise en route des gestes de réanimation du retour effectif d’une circulation spontanée, la durée des manoeuvres de réanimation est un facteur important à considérer.

Au-delà de 15 à 20 minutes de RCP spécialisée sans aucune activité électrique, même transitoire, le taux de survie chute de façon très significative, pour être proche de zéro après 30 minutes dans des conditions normothermiques.

En cas d’activité sans pouls (dissociation électromécanique), Levine et al ont montré qu’après 20 minutes de réanimation médicalisée, une valeur égale ou inférieure à 10 mmHg de l’ETCO2 mesuré dans les gaz expirés chez un patient intubé était le reflet d’un effondrement du débit cardiaque et avait valeur prédictive du décès avec une sensibilité et une spécificité de 100 %.

Cependant, certaines situations incitent à prolonger les manoeuvres pendant plus de 1 heure sans se décourager : l’hypothermie (28 à 32 °C), les intoxications aux barbituriques et apparentés, les overdoses, les perturbations métaboliques majeures, en particulier les troubles ioniques.

En effet, dans ces cas particuliers, notamment dans l’hypothermie, des récupérations sans séquelles neurologiques sont possibles, même après un délai de 30 minutes.

D - ASPECT INITIAL DE L’ÉLECTROCARDIOGRAMME :

On ne saurait trop insister sur cette donnée essentielle selon laquelle les victimes trouvées initialement en FV ou TV ont significativement de meilleurs taux de survie que celles trouvées en asystole ou dissociation électromécanique.

À l’inverse, un ECG plat signe le plus souvent un arrêt cardiaque remontant à plusieurs minutes, ayant le plus souvent été induit par une FV.

L’état d’asystole serait ainsi l’expression du stade terminal d’une souffrance myocardique sévère, expliquant les grandes difficultés à rétablir une activité cardiaque spontanée.

Conclusion :

Des concepts de chaîne de survie et de défibrillation précoce découle l’ensemble des recommandations d’assistance cardiorespiratoire émanant de l’AHA et de l’ERC.

Celles-ci visent avant tout à obtenir une plus grande rapidité et une plus grande efficacité d’intervention des premiers témoins et des premiers secours sur le terrain.

L’objectif reste plus que jamais de gagner les quelques précieuses minutes, essentielles pour interrompre une FV/TV par une défibrillation précoce à un stade encore réversible.

On peut, ainsi, espérer réduire du même coup les taux dramatiquement élevés de la mortalité et des séquelles neurologiques des morts subites survenant en dehors de l’hôpital.