Réveil et analgésie

Anesthésie pour hernie discale

Réveil et analgésie

Si l’administration des agents anesthésiques est arrêtée au moment de la fermeture cutanée chez les patients opérés au niveau lombaire, le retournement du patient s’accompagne souvent d’une toux violente. Il est donc préférable de poursuivre l’anesthésie jusqu’à la mise en place du pansement pour extuber le patient dans de bonnes conditions en salle de réveil. Il est important de surveiller la tension artérielle et la quantité de sang évacuée par le drain de Redon car des hémostases insuffisantes peuvent justifier une reprise chirurgicale. La microchirurgie de la hernie discale ne s’accompagne pas de modification respiratoire postopératoire. En revanche, la chirurgie sans microscope, qui impose souvent une laminectomie plus étendue, provoque une diminution de 15 % de la capacité vitale et du volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) et de 38 % du volume de réserve expiratoire [16]. Ces modifications sont modestes mais sont à prendre en compte chez les patients aux réserves ventilatoires limitées.

Les patients opérés d’une hernie discale cervicale doivent porter, après l’intervention, un collier de Thomas (minerve en mousse), qui n’est mis en place qu’au moment de la sortie de salle de réveil pour permettre le diagnostic d’un éventuel hématome cervical suraigu.

La chirurgie des hernies discales cervicales est peu douloureuse et ne nécessite que l’injection d’antalgiques non morphiniques en postopératoire (paracétamol ou anti-inflammatoire). La chirurgie des hernies discales lombaires est plus algique et plusieurs techniques d’analgésie ont été proposées. La technique chirurgicale a un rôle important dans l’intensité de la douleur postopératoire. Les techniques microchirurgicales utilisant le microscope opératoire entraînent moins de douleur que les autres techniques nécessitant une laminectomie plus large. Les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens par voie générale sont efficaces [35] mais leurs effets secondaires peuvent en limiter l’utilisation. Par voie locale, l’application d’un greffon de tissu graisseux imprégné de méthylprednisolone sur la racine nerveuse permet une analgésie postopératoire efficace et diminue la durée d’hospitalisation [12].

Cependant, l’utilisation de glucocorticoïdes majore le risque septique et des cas d’arachnoïdite et de méningite ont été décrits après injection périmédullaire. L’innocuité de cette méthode d’analgésie reste donc à évaluer. L’infiltration des muscles et des tissus souscutanés par de la bupivacaïne diminue l’intensité de la douleur pendant les 6 premières heures postopératoires, sans effet secondaire notable [6]. La bupivacaïne ne doit pas diffuser dans la plaieopératoire en raison des effets secondaires liés à sa diffusion épidurale. Aucune de ces méthodes d’analgésie n’est parfaitement satisfaisante mais, en pratique, la prescription combinée d’antiinflammatoires non stéroïdiens et d’antalgiques non morphiniques permet une analgésie efficace pour les 24 premières heures. Parfois, les douleurs sont plus importantes, justifiant l’utilisation de la morphine. Dans notre expérience, environ 20 % des patients bénéficiant d’une analgésie contrôlée par le patient (PCA) par la morphine consomment plus de 25 mg/j, ce qui témoigne de la nécessité d’une analgésie puissante chez ces patients. La décision de la méthode d’analgésie dépend de l’intensité de la douleur ressentie par les patients lors du séjour en salle de réveil. Un problème non résolu est la prévention de la douleur à la mobilisation.