Complications de la chirurgie et de l’anesthésie

Complications de la chirurgie et de l’anesthésie

COMPLICATIONS DE LA POSTURE

Ces complications ayant été traitées ailleurs dans cet ouvrage [10], seuls quelques points importants et leurs conséquences pour la pratique clinique sont rappelés ici.

Risque vasculaire et neurologique

Ce sont les complications les plus fréquentes. Il s’agit le plus souvent de compressions vasculaires directes au niveau des vaisseaux fémoraux, ce qui impose de vérifier systématiquement la présence des pouls pédieux et d’observer le degré de distension des veines et la coloration des membres inférieurs en fin d’installation. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à modifier la posture. Chez les patients artéritiques, la vérification du pouls capillaire grâce à l’oxymètre de pouls est utile. Lorsque le risque d’ischémie locale paraît élevé (pontage vasculaire, lésions artéritiques), la surveillance continue du pouls capillaire pendant l’intervention est souhaitable. Des compressions vasculaires au niveau céphalique sont également possibles. À partir de 60° de rotation, le flux sanguin de l’artère vertébrale du côté opposé à la rotation diminue pour s’arrêter quand la rotation atteint 80° [34]. Normalement, le flux sanguin de l’artère vertébrale controlatérale ou la perfusion par les anastomoses du polygone de Willis assurent une perfusion cérébrale constante. Mais la présence de lésions artérielles cérébrales peut contribuer à une diminution du flux sanguin dans le tronc basilaire. Ce mécanisme a été évoqué dans un cas de tétraplégie définitive après chirurgie pour hernie discale lombaire chez un homme de 33 ans [18]. Dans une revue rétrospective des accidents ischémiques vertébrobasilaires postopératoires en chirurgie non cardiaque, le mécanisme évoqué était la rotation du cou favorisant la stagnation du sang et la thrombose dans l’artère vertébrale pendant l’intervention [30].

Une autre complication potentiellement fréquente est liée aux lésions d’arthrose du rachis cervical. La rotation de la tête pendant l’anesthésie peut être responsable de douleurs cervicales postopératoires sévères. Des supports en mousse stables permettant le passage de la sonde d’intubation doivent être prévus pour limiter la rotation de la tête en décubitus ventral et éviter une compression oculaire ou nasale. L’hyperextension et la rotation de la nuque peuvent causer une dissection de l’artère carotide interne [14].

L’hyperflexion du cou, par compression ou étirement de la moelle épinière, peut provoquer une tétraplégie [9].

Le risque de compression nerveuse doit être prévenu par une installation méticuleuse. Le plexus brachial est particulièrement exposé lors d’une hyperabduction du bras associée à une rotation de la tête du côté opposé. Les zones de compression nerveuse potentielle des nerfs radial, cubital et sciatique poplité externe doivent être protégées.

Enfin, des incidents peuvent survenir lors de la mobilisation des patients. Pour le retournement des patients en décubitus ventral, une bonne coordination de l’équipe et un minimum de trois personnes sont indispensables. La méthode la plus simple consiste à endormir le patient sur un brancard à côté de la table d’opération avec un anesthésiste qui s’occupe de la tête du patient. Les incidents le plus à redouter sont la déconnexion ou l’arrachement de la voie veineuse périphérique, de la sonde d’intubation et des éléments de la surveillance (électrodes d’électrocardiogramme, capteur de saturation de l’hémoglobine en oxygène mesurée par oxymètre de pouls [SpO2]) Exceptionnels mais possibles sont les traumatismes du bras ou du rachis cervical. Après l’installation du patient, une attention particulière doit être portée à vérifier l’absence de problème lié à la posture (vérification des pouls, absence de points de compression, bonne occlusion oculaire, absence de compression des globes oculaires, ventilation non sélective).

Autres complications

Le risque de lésions oculaires est classique. La complication la plus grave est la cécité par ischémie rétinienne due à la compression oculaire [21]. La vérification de l’absence de compression des globes oculaires après le retournement et lors de toute modification de la posture est donc essentielle. Plus fréquentes sont les kératites liées à une mauvaise fermeture oculaire.

Des rhabdomyolyses posturales ont été décrites après position génupectorale prolongée [8]. La durée d’intervention (au-delà de 4 heures) est un élément déterminant de leur survenue, ce qui explique que le risque soit très faible pour la chirurgie de la hernie discale lombaire.

COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES

Complications liées à des fautes techniques

Le traumatisme des racines nerveuses peut être responsable de déficits sensitivomoteurs postopératoires. La brèche dure-mérienne est facilement reconnue devant l’issue de liquide céphalorachidien dans le champ opératoire et nécessite une suture de la dure-mère.

Son diagnostic peut être plus difficile lorsqu’une ponction lombaire pour la réalisation d’une radiculographie est pratiquée dans les 48 heures précédentes. Les perforations vasculaires antérieures sont des complications rares mais graves de la chirurgie de la hernie discale lombaire [13]. La symptomatologie peut être évidente avec un choc hémorragique peropératoire ou plus insidieuse, notamment en cas de plaie veineuse, avec l’apparition de troubles hémodynamiques postopératoires. La mortalité de ces accidents est élevée, comprise entre 37 et 61 % [2]. Dans quelques cas, le diagnostic de plaie vasculaire n’est porté que plusieurs mois ou plusieurs années après la chirurgie devant l’apparition d’une fistule artérioveineuse. Encore plus rares sont les plaies intestinales [29], mais leur fréquence est probablement sous-estimée en raison d’une fermeture spontanée, ce qui pourrait expliquer les cas de discite postopératoire à germes à Gram négatif.

Au niveau cervical, le traumatisme des vaisseaux est exceptionnel.

En cas de doute sur une blessure du nerf récurrent, la mobilité des cordes vocales doit être vérifiée lors de l’extubation. L’exceptionnelle plaie de l’oesophage comporte un risque de médiastinite si le diagnostic est retardé. Il existe un risque de pneumothorax pour les interventions cervicales basses.

Autres complications

Quelques cas d’embolie gazeuse ont été rapportés lors de la chirurgie du rachis lombaire [1]. Ces cas concernent des anesthésies de plus de 4 heures comportant des pertes sanguines supérieures à 500 mL, ce qui est rare dans la chirurgie de la hernie discale. Une hypovolémie avec diminution de la pression dans les veines lombaires est donc dans ces cas un facteur favorisant probable de l’entrée d’air dans la circulation. Une étude portant sur 121 patients opérés pour hernie discale cervicale en position assise trouve une incidence nulle d’embolie gazeuse bien que les auteurs aient utilisé un moyen de détection très sensible, le doppler précordial [36]. Les raisons en sont probablement la petite taille de l’incision chirurgicale et le fait que les veines épidurales, contrairement aux veines osseuses, peuvent se collaber, ce qui prévient l’entrée d’air. Le risque d’embolie gazeuse dans la chirurgie des hernies discales est donc plus théorique que réel.

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

La complication la plus fréquente est l’infection. Elle se manifeste par un syndrome inflammatoire avec fièvre [27]. Le diagnostic de certitude repose sur la ponction discale qui permet un prélèvement bactériologique pour adapter l’antibiothérapie. La possibilité de phlébite après chirurgie lombaire est souvent évoquée mais son incidence n’est pas connue. Bien que les patients soient mobilisés le lendemain de l’intervention, certaines équipes préconisent une prévention de la phlébite par les héparines de bas poids moléculaire.

Ceci est certainement justifié chez les patients à risque élevé de phlébite postopératoire.

L’hématome extradural rachidien est rare. Une série récente en rapporte 14 cas pour 7 950 patients opérés du rachis, dont seulement cinq cas après chirurgie de la hernie discale [26]. Le tableau clinique associe une douleur rachidienne en « coup de poignard » associée à des paresthésies, des radiculalgies et un déficit neurologique de constitution secondaire. La récupération est complète si le diagnostic est précoce et le traitement immédiat.

Conclusion

La chirurgie de la hernie discale est une intervention fréquente, souvent jugée simple par l’anesthésiste, le chirurgien mais aussi les patients.

Cette simplicité apparente ne doit pas faire perdre de vue les accidents potentiels rares mais graves, dont les plus fréquents sont liés à la posture. L’attention à tous les détails de la posture doit donc être la préoccupation principale de l’anesthésiste, sans concession à l’à-peuprès. Le choix de la technique anesthésique entre anesthésie générale et anesthésie rachidienne est une question d’équipe. Les accidents potentiels doivent être connus pour réagir rapidement quand ils surviennent et justifient une évaluation systématique avant la sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle. Après l’intervention pour hernie discale lombaire, une stratégie d’analgésie postopératoire doit être mise en place avec l’équipe chirurgicale.

Points importants

– La chirurgie de la hernie discale a pour but unique, dans la majorité des cas, de soulager la douleur. Ceci impose une information complète des patients des risques de cette chirurgie.

– Les techniques peu invasives par voie percutanée (nucléolyse, nucléolaser) ne s’appliquent qu’à un nombre limité de patients.

– Les indications chirurgicales d’urgence sont la hernie discale hyperalgique, la présence d’un déficit moteur radiculaire évolutif, un syndrome de la « queue de cheval ».

– Un objectif essentiel de la posture est l’absence de compression abdominale qui augmente la pression dans les veines épidurales.

– Le retentissement hémodynamique et respiratoire du décubitus ventral ou de la position génupectorale est minime, sauf chez le sujet obèse.

– Il n’y a pas d’indication de l’hypotension contrôlée.

– L’anesthésie générale et la rachianesthésie offrent des résultats comparables.

– Les principales complications de l’anesthésie sont liées à la posture qui doit être l’objet d’une attention méticuleuse.

– Les complications chirurgicales graves sont exceptionnelles. Le risque de plaie vasculaire des gros vaisseaux rétropéritonéaux doit être évoqué lors d’une hypotension au décours de la chirurgie de la hernie discale lombaire.

– Un protocole d’analgésie postopératoire fait partie intégrante de la prise en charge anesthésique.

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