Prise en charge du rachis traumatique

Prise en charge du rachis traumatique

Olivier Langeron : Praticien hospitalier.

Bruno Riou : Professeur des Universités, praticien hospitalier.

Département d'anesthésie-réanimation, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Résumé

La prise en charge d'un traumatisme du rachis est difficile en raison des lésions traumatiques associées, en particulier médullaires, et de la nécessité fréquente d'une chirurgie urgente. Tout traumatisé doit bénéficier d'une immobilisation du rachis cervical.

L'examen radiologique complet du rachis est systématique chez le polytraumatisé. La tomodensitométrie (TDM) est très utile pour préciser les lésions rachidiennes et faire le bilan des lésions traumatiques associées. La réanimation vise à maintenir une pression de perfusion médullaire satisfaisante, à éviter une hyperglycémie et à permettre une chirurgie de décompression médullaire urgente.

L'administration de hautes doses de méthylprednisolone reste discutée. La chirurgie urgente est particulièrement indiquée dans les 6 premières heures, dans les lésions incomplètes ou celles s'aggravant progressivement

INTRODUCTION

La prise en charge initiale des traumatismes du rachis pose de nombreux problèmes à l'anesthésiste-réanimateur en raison des lésions traumatiques associées, en particulier médullaires, et de la nécessité fréquente d'une chirurgie urgente. L'incidence annuelle des traumatismes médullaires dans les pays industrialisés est de 40 à 50 par million d'habitants [4]. Ils représentent moins de 1 % des traumatismes mais sont responsables de plus de 5 % des décès. Les traumatismes cervicaux sont plus fréquents (60 %) que les traumatismes dorsolombaires (40 %) [23]. Cela explique que les tétraplégies soient plus nombreuses que les paraplégies. Les accidents de la voie publique constituent une cause importante de traumatismes du rachis (60-70 %), les autres causes principales étant les chutes d'une grande hauteur (suicide ou accident du travail) et les accidents de loisirs ou de sports, en particulier les lésions du rachis cervical secondaires à un plongeon en eau peu profonde. La nature de ces causes explique une prédominance masculine (80 % des cas) et des patients jeunes, avec une incidence maximale dans la tranche d'âge de 20 à 30 ans [23].

LÉSIONS MÉDULLAIRES

Le problème essentiel des lésions rachidiennes est la menace médullaire liée aux déplacements des structures osseuses et à leur instabilité. En pratique, le rachis est divisé en trois segments horizontaux (antérieur, moyen et postérieur) et deux segments verticaux (la vertèbre et le segment mobile rachidien). Les atteintes du segment vertébral moyen et du segment mobile rachidien témoignent d'une instabilité rachidienne ; elles présentent donc un risque médullaire qui est d'autant plus élevé qu'elles sont associées (fig 1).

Mécanismes

Les lésions médullaires sont très variables, allant de la simple commotion médullaire qui récupère intégralement en quelques heures, jusqu'à la section complète. Les lésions de compression médullaire induisent une ischémie, la contusion médullaire associe destruction axonale et foyers hémorragiques. Les lésions médullaires ne sont pas fixées d'emblée mais évoluent pour leur propre compte : extension de l'ischémie et des zones hémorragiques, conséquences néfastes de l'ischémie, et syndrome de reperfusion.

De nombreux médiateurs libérés (prostaglandines, leucotriènes, thromboxanes, radicaux libres) altèrentla vascularisation médullaire, libèrent des neurotransmetteurs excitateurs, aggravant les lésions cellulaires et déclenchant une peroxydation lipidique membranaire [7].

Même lors d'une section médullaire complète, non susceptible de récupérer, ces phénomènes sont importants car ils intéressent les zones sus-lésionnelles [13] et la limitation de l'extension des lésions peut avoir une incidence sur le plan fonctionnel en permettant une récupération neurologique sur un ou deux métamères. Cette notion de limitation de la progression des lésions médullaires est cruciale pour les traumatismes cervicaux en raison des conséquences du niveau lésionnel définitif sur le handicap neurologique. Les charnières cervicodorsale et dorsolombaire sont particulièrement vulnérables sur un plan biomécanique, et donc fréquemment lésées. Enfin, l'existence d'un canal rachidien étroit peut majorer la gravité des lésions médullaires.

Conséquences de l'atteinte médullaire

L'atteinte médullaire entraîne la disparition de l'activité sympathique et la perte des réflexes d'adaptation dans le territoire sous-lésionnel. Les conséquences cardiovasculaires sont d'autant plus importantes que la lésion médullaire est haut située, en pratique audessus de T6. La disparition du tonus sympathique est responsable d'une vasoplégie souslésionnelle et donc d'une hypovolémie relative. De plus, il existe une diminution des possibilités d'adaptation aux variations volémiques.

Cela se traduit par des conséquences hémodynamiques majorées pour un même degré d'hypovolémie et une plus grande sensibilité aux manoeuvres mobilisant le secteur veineux (brancardage, accélération, Trendelenbourg). La persistance d'un système parasympathique efficient, notamment cardiaque, explique la bradycardie habituelle de ces patients, surtout chez les traumatisés cervicaux, maximale au quatrième jour [30]. Cette hypertonie parasympathique peut être responsable de bradycardies extrêmes voire d'arrêts circulatoires au cours de stimulations telles qu'une aspiration bronchique [35].

La probabilité d'un arrêt circulatoire brutal est d'autant plus grande que le patient est hypoxique, hypovolémique et hypothermique. L'atteinte médullaire haute s'accompagne d'une moindre tolérance à la surcharge volémique [31]. L'atteinte ventilatoire dépend du niveau lésionnel [32]. Au-dessus de C4, émergence des nerfs phréniques, il existe une paralysie diaphragmatique et la dépendance ventilatoire est complète, nécessitant une ventilation contrôlée en pré- et postopératoire. Dans les atteintes cervicales basses (C4 à C7) et dorsales hautes, la conservation de l'activité diaphragmatique permet une autonomie ventilatoire. En raison de la disparition de tout ou partie des l'activité des muscles intercostaux et de l'absence de celle des muscles abdominaux, cette autonomie est relative et précaire. L'absence de toux efficace facilite l'encombrement bronchique et la survenue d'atélectasie. Dans les atteintes dorsales basses et lombaires, les problèmes ventilatoires sont mineurs. L'activité des muscles abdominaux est intacte pour des atteintes situées au-dessous de T12.

L'atteinte médullaire s'accompagne d'un iléus paralytique qui peut durer entre 3 et 10 jours et impose la mise en place d'une sonde gastrique, notamment pour prévenir une dilatation gastrique aiguë. La présence d'une vessie neurologique rend nécessaire un sondage urinaire qui constitue une source de complications iatrogènes pour la période postopératoire. Enfin, tout concourt à rendre ces patients hypothermiques : vasodilatation sous-lésionnelle augmentant les pertes thermiques, disparition d'une partie des possibilités de thermogenèse par atteinte motrice. On peut considérer que ces patients sont poïkilothermes.

L'hypothermie peut aggraver les conséquences cardiovasculaires de la lésion médullaire.

BILAN  LÉSIONNEL

Transport préhospitalier

Durant la phase préhospitalière, l'apparition ou l'aggravation de lésions neurologiques est prévenue en maintenant la rectitude de l'axe tête-cou-tronc au cours des manoeuvres de dégagement et de brancardage, en immobilisant le traumatisé avec le matelas coquille et une minerve mise en place systématiquement et qui ne sera enlevée qu'à l'hôpital [38].

Tout patient traumatisé dans un coma profond doit être considéré comme ayant une lésion instable du rachis cervical, jusqu'à preuve (radiologique) du contraire. Le maintien d'une pression de perfusion médullaire suffisante est un objectif thérapeutique important [33] qui nécessite la correction de l'hypovolémie et parfois l'utilisation de vasoconstricteurs.

Examen clinique

Une fois éliminée une urgence absolue (chirurgie d'hémostase), un examen clinique détaillé est effectué et consigné par écrit. Il a pour objectif de rechercher une atteinte neurologique et de préciser le niveau moteur ou sensitif de la lésion, ainsi que son caractère complet ou incomplet. Cet examen a été codifié par l'American Spinal Injury Association (ASIA) permettant d'établir un score moteur et un score sensitif ASIA .

L'examen de la motricité volontaire impose une étude de tous les groupes musculaires testés par fonction et cotés de 0 à 5. L'examen de la sensibilité analyse la sensibilité superficielle, la sensibilité proprioceptive, et la sensibilité thermoalgique. D'un point de vue pronostique, la sensibilité superficielle est la plus importante.

La sensibilité périnéale et les fonctions sphinctériennes (tonicité et contraction volontaire du sphincter anal, réflexe anal), lorsqu'elles sont conservées au cours d'une lésion médullaire, en traduisent le caractère incomplet, donc de meilleur pronostic. Les signes pyramidaux sont rares au cours de la phase initiale d'un traumatisme médullaire et traduisent alors une lésion complète, de mauvais pronostic ; il en est de même pour un priapisme ou un réflexe bulbocarverneux ou clitoridoanal vif associé à un déficit périnéal sensitif. Les lésions incomplètes peuvent se traduire par des syndromes neurologiques variés et le diagnostic différentiel avec une atteinte neurologique périphérique est parfois difficile.

Imagerie

Tout traumatisé doit bénéficier d'un examen radiologique complet et systématique comprenant des clichés de face et surtout de profil, complétés, pour le rachis cervical, par un cliché centré sur C1-C2 bouche ouverte [47, 48]. Le cliché du rachis cervical de profil permet de visualiser C7 et T1, siège fréquent de lésions, nécessitant l'abaissement des épaules par traction ou le surélèvement des bras (fig 2) [16]. Ces clichés sont lus avec attention par deux médecins différents [11] car certaines anomalies passent volontiers inaperçues. En cas de chute d'une grande hauteur, un cliché du sacrum de profil est indiqué en raison de la fréquences élevées des fractures sacrées [41].

La TDM a pris une place importante dans le bilan préopératoire, permettant de bien visualiser les traits de fractures, le recul du mur vertébral postérieur et les fragments intracanalaires (fig 3) [16, 47, 48]. Son indication est très large en particulier au niveau dorsolombaire [47]. Enfin, lorsque certaines vertèbres (C6-C7-T1) n'ont pu être visualisées correctement en radiographie, la TDM s'impose également pour éliminer une lésion traumatique à ce niveau.

La résonance magnétique nucléaire (RMN) fournit une imagerie de la moelle épinière [47, 48]. Toutefois, la seule indication de la RMN en urgence est la suspicion d'une atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : la RMN en visualise alors la cause (hernie discale traumatique, hématome extradural, contusion médullaire) dans 97 % des cas [16, 25].

Ces examens présentent un risque non négligeable chez un polytraumatisé. La décision de les pratiquer repose sur les éléments suivants : l'apport attendu de l'examen pour la décision ou la conduite du geste chirurgical ; l'état hémodynamique du patient ; les possibilités de monitorage du patient au cours de l'examen ; les impératifs des lésions traumatiques associées.

L'évaluation du traumatisé présentant une lésion médullaire qui nécessite un geste chirurgical urgent doit être particulièrement complète en prévision d'une chirurgie longue, hémorragique, et effectuée en décubitus ventral. La réalisation d'une échographie abdominale est systématique, la recherche d'une contusion pulmonaire (radiographie, gazométrie artérielle) et d'une contusion myocardique à l'échographie est recommandée, en particulier dans les traumatismes du rachis dorsal, associés le plus souvent à un traumatisme violent. Lorsqu'une TDM est effectuée pour un traumatisme du rachis dorsal, celle-ci doit permettre d'évaluer l'importance de la contusion pulmonaire et de rechercher un pneumothorax limité passant facilement inaperçu sur le cliché simple du thorax (fig 4).