Traitement médical et chirurgical du rachis traumatique

Traitement médical et chirurgical du rachis traumatique

TRAITEMENT MÉDICAL

Des interventions pharmacologiques on été proposées dans le but de limiter l'aggravation secondaire des lésions médullaires. Il convient de distinguer ce qui est certitudes, probabilités et hypothèses de recherches.

Certitudes

Le maintien d'une pression de perfusion médullaire est important, comme dans les traumatismes cérébraux [33, 43]. Cela nécessite la correction de l'hypovolémie relative (vasodilatation) ou absolue (hémorragie) par un remplissage vasculaire et souvent un agent vasoconstricteur, dopamine ou noradrénaline. La correction d'une hypoxie et d'une hypothermie profonde fait également partie de la réanimation " médullaire ". Il faut également éviter toute hyperglycémie [14].

Probabilités

Expérimentalement, l'administration précoce de méthylprednisolone à fortes doses améliore le pronostic neurologique de la compression ou de l'ischémie médullaire [8, 24, 27], en inhibant la peroxydation lipidique membranaire. Bracken et al [5] ont rapporté que l'administration de méthylprednisolone à fortes doses (30 mg/kg en bolus sur 45 minutes, puis 5,4 mg/kg/h pendant 23 heures), débutée dans les 8 heures qui suivent un traumatisme médullaire, améliore le pronostic neurologique. Toutefois, cette étude a fait l'objet de critiques méthodologiques et l'amélioration neurologique rapportée est modeste.

Néanmoins, devant l'absence d'augmentation significative de la mortalité et de la morbidité chez les patients traités par la méthylprednisolone, on est probablement en droit d'administrer ce traitement aux traumatisés du rachis avec lésions médullaires, dans les 8 premières heures [5].

Ces résultats ne s'appliquent qu'aux traumatismes isolés du rachis et il convient de rester prudent avec les polytraumatisés chez qui les corticoïdes pourraient être délétères.En effet, dans une étude plus récente comparant l'administration de la méthylprednisolone pendant 48 versus 24 heures, une augmentation significative des complications infectieuses a été mise en évidence [6].Devant les bénéfices probablement modestes de la méthylprednisolone et ses risques potentiels, notamment infectieux, nous proposons l'attitude thérapeutique suivante : dans les traumatismes médullaire cervicaux, compte tenu du bénéfice neurologique potentiellement important pour le handicap ultérieur et du risque infectieux faible du fait du caractère volontiers isolé du traumatisme médullaire cervical, utilisation large de la méthylprednisolone ; dans les traumatismes médullaires thoracolombaires, compte tenu du bénéfice neurologique modeste ou nul sur le handicap ultérieur et du risque infectieux probablement augmenté en raison des lésions traumatiques associées, en particulier la contusion pulmonaire, utilisation parcimonieuse de la méthylprednisolone, au moins chez le polytraumatisé ; au-delà de 8 heures, la méthylprednisolone est inefficace et donc contre-indiquée ; la posologie doit être respectée, ce qui n'est pas le cas partout, d'après une enquête française récente [2]. Les lazaroïdes, dérivés de synthèse des corticoïdes, inhibent expérimentalement de façon plus puissante la peroxydation lipidique membranaire sans entraîner d'effets glucocorticoïdes. Malheureusement, les résultats des essais cliniques de l'un d'entre eux, le tirilazad, sont décevants, puisqu'ils n'ont pas montré de supériorité par rapport à la méthyldprednisolone [6].

Hypothèses de recherche

Les inhibiteurs calciques ont été étudiés pour leur effets bénéfiques au cours de l'ischémie.

Au cours d'un traumatisme médullaire expérimental, la nimodipine entraîne par son action systémique une baisse de pression artérielle et du débit sanguin médullaire [21]. Seule l'administration conjointe d'un vasopresseur permet d'observer les effets bénéfiques de la nimodipine sur le débit sanguin médullaire [22]. A ce jour, aucune étude clinique n'a démontré son intérêt chez l'homme traumatisé médullaire. Il est probable que, si une telle étude était effectuée, elle devrait comporter l'administration d'un vasoconstricteur en association avec la nimodipine.

Le blocage des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate (NMDA) semble diminuer les conséquences de l'ischémie nerveuse. Bien que certains travaux expérimentaux soient encourageants, aucune étude clinique n'a été réalisée sur ces molécules. La naloxone, qui avait fait l'objet de nombreux travaux expérimentaux [17], s'est révélée inefficace en clinique [5]. Une étude clinique préliminaire a montré l'intérêt potentiel d'un ganglioside (GM-1) après traumatisme médullaire chez l'homme [18]. Toutefois, le faible nombre de patients inclus limite considérablement la portée de cette étude [18] et les gangliosides ont été rendus responsables de syndromes de Guillain-Barré.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Principes

Les indications thérapeutiques dépendent non seulement de l'existence de signes neurologiques déficitaires mais également des lésions ostéoligamentaires (déplacement, stabilité).Quatre grands principes guident le traitement chirurgical des lésions du rachis, qu'il y ait ou non des troubles neurologiques : réduction de la déformation ; exploration intracanalaire en cas de déficit neurologique ; suppression de la compression directe, médullaire ou radiculaire ; stabilisation du rachis.

Le premier temps de la décompression est la réduction de la déformation rachidienne qui rend au canal rachidien sa forme normale et libère ainsi la moelle. L'abord postérieur est le plus souvent utilisé pour le traitement des lésions du rachis dorsal et lombaire en urgence.

Dans les lésions cervicales, la voie d'abord antérieure est plus facile que dans les autres segments rachidiens. La stabilisation de la réduction impose une ostéosynthèse, le plus souvent postérieure, utilisant des plaques ou des tiges vissées dans les pédicules vertébraux.

Chirurgie précoce ou différée ?

Lorsque la lésion médullaire est incomplète ou qu'une aggravation progressive est notée

dans les premières heures, la plupart des équipes considèrent qu'il s'agit d'une urgence chirurgicale. En revanche, l'attitude chirurgicale pour les lésions médullaires complètes d'emblée reste discutée. Heiden et al [26] avaient noté que des complications survenaient dans 46 % des cas opérés dans la première semaine suivant le traumatisme et seulement dans 27 % des cas opérés après 1 semaine.

Marshall et al [34] ont également noté une aggravation neurologique postopératoire dans 15 % des cas opérés dans les 5 premiers jours, alors qu'aucune détérioration neurologique n'était notée pour les patients opérés plus tard. Ces études ont conduit de nombreuses équipes nord-américaines à ne plus pratiquer d'intervention en urgence. Au contraire, d'autres équipes [45] considèrent qu'une intervention chirurgicale est urgente chaque fois que le patient est vu précocement et que cette intervention doit être débutée si possible dans les 6 heures qui suivent le traumatisme.

Wilberger [45] a comparé les interventions précoces (moins de 24 heures) et tardives après traumatisme médullaire cervical, et constaté une diminution significativedes pneumopathies (21 versus 10 %), des thrombophlébites (11 versus 0 %), des embolies pulmonaires (5 versus 0 %), et des complications de décubitus (16 versus 10 %) chez les patients opérés précocement. Il faut souligner que la chirurgie s'accompagne d'une mortalité périopératoire très faible (< 2 %) [8] et qu'elle semble logique en association avec un traitement médicamenteux [45]. Néanmoins, il est parfois nécessaire de contre-indiquer une intervention chirurgicale précoce en raison du risque vital peropératoire encouru.

Il s'agit essentiellement des traumatismes graves du rachis dorsal qui s'accompagnent d'une contusion pulmonaire sévère [37]. Des arguments expérimentaux laissent penser qu'il est raisonnable d'attendre un bénéfice de la chirurgie débutée dans les 6 premières heures [12]. En revanche, il est possible qu'une chirurgie effectuée après 24 heures, puisse aggraver les lésions médullaires. L'étude NASCIS II ne permet pas d'analyser l'intérêt réel de la chirurgie, car les patients qui n'avaient pas bénéficié d'une chirurgie précoce avaient un score neurologique plus sévère [15]. Seule une véritable étude prospective randomisée permettra de répondre à cette question essentielle. En attendant, il n'est possible que de proposer des éléments de décision empiriques (tableau II).