Techniques d'anesthésie locale pour la chirurgie du périnée

Techniques d'anesthésie locale pour la chirurgie du périnée

Il peut s’agir d’infiltrations simples comme dans le traitement des douleurs chronicisées postépisiotomie. Il s’agit le plus souvent de blocs nerveux associés ou non à une infiltration des branches plus distales en fonction du siège et du type de chirurgie.

Bloc pudendal

Sa description initiale par Mueller date de 1908. [10] Ce bloc était utilisé dans l’analgésie obstétricale lors du deuxième temps du travail. Son principe repose sur un blocage du nerf à sa sortie du canal d’Alcock, avant sa bifurcation. [11-13] L’efficacité analgésique peut être améliorée par des infiltrations plus distales. C’est le cas en particulier dans la chirurgie proctologique, dans l’hystérectomie par voie vaginale et dans le bloc pénien. Ces infiltrations permettent d’agir sur les rameaux rectaux et périnéaux et sur le sympathique pelvien. Deux voies d’abord sont possibles : la voie transvaginale et la voie transpérinéale.

Voie transvaginale

Cette infiltration nécessite l’utilisation d’un matériel spécifique, dont le type initial est « l’aiguille-guide de Kobak ». [14, 15]

L’aiguille a par la suite été modifiée mais le principe reste toujours le même. Ce dispositif, muni d’un fourreau, et une fois en place dans le fornix vaginal, libère l’aiguille sur une profondeur réglée (3 à 7 mm). La procédure se rapproche du bloc paracervical quant au geste et au matériel utilisé. La seule différence tient au site d’injection. Le but est l’infiltration de la région d’émergence du nerf pudendal à l’épine ischiatique, repérée par la traversée du ligament sacroépineux.

La patiente est en position gynécologique. Après désinfection locale soigneuse, le toucher vaginal permet le repérage de l’épine ischiatique (dont la position est plus postérieure que la tubérosité). Le doigt intravaginal est au contact de l’épine ischiatique (Fig. 5), l’aiguille-guide est introduite derrière la tubérosité ischiatique. L’aiguille est alors libérée à travers la muqueuse et traverse le ligament sacroépineux (sensation d’un ressaut). L’AL est déposé après un trajet de 5 à 6 mm environ, dans cette zone d’émergence du nerf. La présence du pédicule vasculaire impose des tests d’aspiration répétés. L’infiltration est réalisée de chaque côté par une injection d’un volume de 10 ml. L’efficacité de ce bloc est très opérateur-dépendante.

Voie transpérinéale

Classiquement, cette voie donnerait de moins bons résultats en termes d’efficacité que la voie transvaginale, car moins précise. Cependant, les techniques actuelles d’infiltrations, les nouveaux AL, et une meilleure connaissance de l’anatomie ont permis d’améliorer le taux de réussite. La ropivacaïne est l’AL de choix. L’adjonction de clonidine à des doses comprises entre 0,5 et 1 μg kg–1 permet de prolonger l’analgésie pendant 12 à 14 heures. [16] Deux techniques sont possibles : l’infiltration transpérinéale simple et l’abord transpérinéal avec neurostimulation.

Infiltration transpérinéale simple

Cette infiltration nécessite, si la patiente est vigile, une anesthésie locale de la peau et des tissus sous-cutanés (Fig. 6).

L’infiltration est réalisée avec une aiguille 22 G à biseau court de 100 mm. La patiente est en position gynécologique et la tubérosité ischiatique est repérée à travers la peau. Le toucherintrarectal peut guider ce repérage en pinçant la tubérosité ischiatique entre l’index intrarectal et le pouce. La ponction est faite à l’aplomb de la zone repérée, c’est-à-dire à environ 20 mm de la marge anale et un peu en dedans du repère osseux.

L’aiguille recherche le contact osseux dont la profondeur est variable selon l’importance du pannicule adipeux (20 à 40 mm). Puis l’aiguille est redressée selon un axe médial et progresse à la face interne de la tubérosité sur 20 mm environ. La traversée du ligament sacrosciatique est très irrégulièrement perçue. La zone d’émergence du nerf se situe à environ 60 mm de profondeur.

L’injection dans la fosse ischiorectale se fait en éventail après des tests d’aspiration répétés. Un volume de 10 ml environ de chaque côté est le minimum requis pour cette infiltration.

L’effet est obtenu après une dizaine de minutes. Il s’agit d’une technique simple, surtout utilisée pour l’analgésie postopératoire.

Voie transpérinéale avec neurostimulation

La voie d’abord est identique. Le matériel requiert une aiguille à neurostimulation de 100 mm (type Stimuplex®). [17]

Le repérage commence après le contact osseux en avançant l’aiguille de façon médiale, à la face interne de la fosse ischiorectale et avec une intensité de 2,5 mA, de façon à obtenir une réponse qui, la plupart du temps, est de type rectal inférieur (contractions du sphincter anal). Cette réponse disparaît vers 0,5 mA. Ce repérage par neurostimulation pourrait permettre de réduire le volume d’AL injecté (7 ml en moyenne). [5]

Bloc paracervical

Il s’agit d’un bloc sensitif destiné à interrompre le message douloureux du plexus et du ganglion hypogastrique inférieur. Le principe en est l’infiltration de la zone entourant la partie latérale et postérieure du col de l’utérus, à partir du cul-de-sac utérovaginal (Fig. 7). Ce bloc était anciennement utilisé par les obstétriciens pour réduire la douleur de la première partie du travail. Il reste utilisé dans les manoeuvres de dilatation du col et les curetages utérins. Actuellement, dans le cadre des techniques de réhabilitation précoce postopératoire, il est utilisé pour l’analgésie dans l’hystérectomie par voie vaginale associé à un bloc pudendal bilatéral. Le matériel utilisé a longtemps fait appel aux aiguilles spécifiques, de type Iowa trumpet ou « aiguille-guide de Koback ». Actuellement, pour réaliser ces infiltrations en chirurgie gynécologique endovaginale, des aiguilles à biseau court doivent être utilisées. Une longueur de 25 à 50 mm est choisie en fonction de la taille de la patiente.

L’adjonction de clonidine peut se discuter selon le temps d’intervention prévu. Si l’utilisation d’adrénaline a été accusée en obstétrique de ralentir les contractions utérines, son utilisation ne pose pas de problème en chirurgie gynécologique, en particulier dans l’hydrodissection où elle permet de réduire le saignement.

La patiente est en position gynécologique. Une sédation permet d’améliorer le confort, y compris en chirurgie ambulatoire, en utilisant des produits à élimination rapide. Classiquement, la canule est positionnée, avec l’aide du majeur, sur la partie latérale du fornix vaginal. Les ponctions se font à 3 heures et à 9 heures, ce qui permet à l’aiguille de longer le bord externe du vagin, puis de pénétrer dans le ligament utérosacré sur 15 mm environ. Le volume injecté de chaque côté ne doit pas être inférieur à 10 ml. [11]