Transplantation cardiaque

Transplantation cardiaque

 

La transplantation cardiaque a pour indication les cardiopathies primitives ou ischémiques entraînant un score NYHA à 4, une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 20 %, une VO2max < 14 ml kg-1 min-1 et dont la prise en charge échappe au traitement médical optimal. L’hypertension artérielle pulmonaire (résistances artérielles pulmonaires > à 8 unités Wood soit 640 dyn s-1 cm-5 ou gradient transpulmonaire > 15 mmHg), le diabète insulinodépendant avec atteinte organique grave ainsi que les pathologies neuropsychiatriques graves sont des contre-indications.

Anesthésie pour transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque est réalisée chez un patient dont la fonction cardiaque est particulièrement dégradée. Il convient donc d’adapter le protocole d’anesthésie en conséquence. Par ailleurs, les transplantations ont souvent lieu dans le cadre de l’urgence chez des patients à estomac plein, ce qui peut nécessiter une induction à séquence rapide. Le monitorage est celui d’une chirurgie cardiaque sous CEC. Il est fréquent d’associer un cathéter de Swan-Ganz à SvO2 et débit continu avec mesure de la fraction d’éjection droite. L’extrémité du cathéter est positionnée dans la veine cave supérieure au moment de la suture des oreillettes ou de la veine cave.

Coeur transplanté

La compatibilité ABO, un cross-match s’il existe des anticorpsirréguliers, ainsi qu’une adéquation poids/taille entre donneur et receveur sont nécessaires. L’évaluation du greffon est faite sur les circonstances de la mort cérébrale ainsi que sur l’échocardiographie et les doses d’inotrope nécessaires.

La transplantation va entraîner une dénervation initiale du coeur responsable d’une modification de la fréquence cardiaque avec une tachycardie ou une bradycardie par dysfonction sinusale, ainsi que d’une altération du baroréflexe diminuant en particulier la réponse à l’hypovolémie [102].

Immédiatement après la greffe, le coeur transplanté va devoir s’adapter à une éventuelle hypertension artérielle pulmonaire.

L’introduction d’inotropes dans ce contexte est fréquente : adrénaline, voire inhibiteurs de la phosphodiestérase III (milrinone) pour la fonction systolique ventriculaire gauche. On utilise systématiquement l’isoprénaline en raison des phénomènes de bradycardie précédemment décrits. Le traitement de la défaillance ventriculaire droite passe par le NO inhalé (baisse d’une éventuelle HTAP), voire par l’assistance mécanique ventriculaire droite temporaire.

Prise en charge postopératoire

Le problème le plus souvent rencontré dans le contexte de la transplantation cardiaque est la dysfonction du greffon. Cette dysfonction peut être liée à des problèmes de protection myocardique, de souffrance myocardique chez le donneur, d’inadaptation de la taille du greffon par rapport au poids et à la taille du receveur, ou à une hypertension artérielle pulmonaire réalisant alors un tableau de défaillance ventriculaire droite.

Le rejet doit être suspecté devant une insuffisance ventriculaire droite, une cardiomégalie de novo, des troubles du rythme cardiaque, une diminution de l’amplitude du signal ECG (indice de Shumway), une hépatomégalie, une diminution du temps de relaxation isovolumétrique en échocardiographie ou encore de la fièvre. Il est important que le diagnostic soit fait le plus précocement possible en raison du fait que l’altération de la fonction systolique est tardive et qu’elle survient à un stade où le pronostic vital est déjà engagé.