Pathologies de l’aorte thoracique

Pathologies de l’aorte thoracique

 

Le plus souvent, la prise en charge des lésions de l’aorte thoracique se fait dans le contexte de l’urgence. De manière générale, il faut éviter les à-coups de pression artérielle à l’induction qui peuvent avoir des conséquences fâcheuses sur une aorte déjà fragilisée. En parallèle, il faut maintenir une pression artérielle suffisante pour avoir une pression de perfusion médullaire adéquate. Selon le siège de la lésion, la technique de prise en charge est variable. On peut avoir recours à l’arrêt de la circulation cérébrale avec hypothermie profonde (température cérébrale de 18 °C) ou perfusion cérébrale avec du sang froid (antérograde ou rétrograde) dans les réparations de l’arche aortique. Pour la prise en charge des lésions de l’aorte thoracique descendante, le monitorage des pressions du liquide céphalorachidien pourrait être utile pour diminuer le risque de paraplégie postopératoire [99]. Pour les différentes pathologies de l’aorte thoracique, le monitorage de la pression artérielle invasive doit se faire par un cathéter artériel situé dans l’artère radiale droite puisque l’artère sous-clavière gauche est susceptible d’être clampée pendant la chirurgie.

Rupture traumatique de l’aorte

Elle survient le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme et siège le plus souvent dans la région de l’isthme. Le diagnostic doit être évoqué dans un contexte de choc avec décélération brutale. La confirmation se fait d’abord au scanner (tomodensitométrie corps entier dans le cadre du bilan initial lésionnel d’un polytraumatisé), éventuellement à l’ETO [100]. Le traitement chirurgical consiste en un remplacement de la partie endommagée de l’aorte par prothèse sous CEC fémorofémorale.

La prise en charge anesthésique repose sur la prévention de l’aggravation des lésions aortiques (maintien d’une pression artérielle systolique [PAS] inférieure à 100 mmHg par l’utilisation de bêtabloquants s’il n’existe pas de choc hémorragique).

Par ailleurs, le recours à la ventilation monopulmonaire avec exclusion du poumon gauche aide le geste chirurgical. Actuellement, de nombreuses ruptures de l’isthme aortique sont artérielles traitées par endoprothèses posées par voie fémorale.

Dissection aortique

La dissection aortique consiste en la création d’un « faux chenal » situé entre l’intima et la média de l’artère et progressant dans le sens antérograde et/ou rétrograde à partir d’une « porte d’entrée ». On distingue classiquement les dissections aortiques de type A (intéressant l’aorte thoracique ascendante et nécessitant la prise en charge chirurgicale car elle risque de s’étendre aux coronaires ou aux artères à destination céphalique) des dissections aortiques de type B (épargnant l’aorte thoracique ascendante). Les complications classiques de la dissection aortique sont l’extension à la valve aortique et aux coronaires avec risques d’insuffisance aortique aiguë, d’ischémie myocardique et de tamponnade.

Par ailleurs, il faut se méfier car certaines dissections aortiques ont pu faire suspecter à tort un infarctus du myocarde avec administration de traitements anticoagulants à la prise en charge initiale [101]. Il faut aussi monitorer la pression artérielle de manière invasive avant l’induction anesthésique en ayant souvent recours aux vasodilatateurs et à l’esmolol. L’objectif est de diminuer la tension pariétale de l’aorte, on maintient donc une pression artérielle systémique inférieure à 100 mmHg.

Anévrisme de l’aorte

Les anévrismes proviennent d’une dilatation de l’aorte initiale qui peut évoluer vers la compression des organes voisins ou vers la fissuration. L’indication est chirurgicale quand le diamètre devient supérieur à 60 mm. La prise en charge d’un anévrisme de l’aorte ascendante impose le recours à la CEC avec hypothermie profonde (28 °C) le plus souvent et arrêt circulatoire. Les complications de la prise en charge de l’anévrisme de l’aorte thoracique sont l’ischémie cérébrale et/ou myocardique, les emboles cérébraux et l’hémorragie postopératoire par lâchage des sutures aortiques.

Sténose de l’isthme

Les sténoses ou coarctations de l’isthme aortique sont le plus souvent d’origine congénitale et en dehors du contexte de l’urgence. Dans ce contexte le clampage aortique est mieux toléré que dans les autres pathologies en raison du développement d’un réseau collatéral. Le risque postopératoire majeur est l’hypertension artérielle avec possibilité de lâchage de suture.