Transplantation hépatique

Transplantation hépatique

TECHNIQUE CHIRURGICALE

La TH comporte trois phases :

– hépatectomie ;

– anhépatie pendant laquelle le transplant est mis en place ;

– revascularisation du greffon (veine porte et artère hépatique) puis anastomoses biliaires.

La technique classique consiste à enlever le foie natif avec le segment de veine cave qui lui est attenant et impose un clampage cave suset sous-hépatique et une double anastomose cave (Fig. 6). [111]

La technique avec préservation de veine cave (piggy-back des Anglo- Saxons), plus récente, laisse en place la veine cave du receveur et ne nécessite qu’un clampage cave latéral et une anastomose cavocave entre la partie antérieure de la veine cave du receveur et une palette de veine cave préservée sur le greffon (Fig. 7). [16, 20]

Phase d’hépatectomie

Après incision cutanée, généralement bi-sous-costale, les différents éléments du pédicule hépatique du foie natif sont isolés et contrôlés et le foie est libéré de toutes ses attaches ligamentaires. La présence d’adhérences (interventions antérieures) ou d’une HTP peut entraîner des pertes sanguines importantes. Dans la technique classique, il est nécessaire de faire une dissection rétrocave afin de libérer la veine cave, qui sera enlevée avec le foie natif. Dans la technique avec préservation de veine cave, la veine cave rétrohépatique est exposée en disséquant et en contrôlant les veines sus-hépatiques. Le foie est donc libéré de la veine cave, sauf à l’abouchement des trois veines sus-hépatiques.

Phase d’anhépatie

Elle débute par le clampage du pédicule hépatique. Dans la technique classique, la VCI est clampée et sectionnée, d’une part en position sous-diaphragmatique et d’autre part au-dessus de l’abouchement des veines rénales. Le foie natif est alors retiré, le foie du donneur, comprenant un segment de veine cave, est placé dans la cavité abdominale et des anastomoses cave sus-hépatique, cave sous-hépatique puis porte sont réalisées. Il est difficile de prévoir de façon individuelle en préopératoire la tolérance du clampage, mais chez certains patients, un shunt veinoveineux est nécessaire afin de réduire les conséquences hémodynamiques du clampage cave et diminuer le saignement relatif à l’engorgement du système porte. Le sang est drainé par l’intermédiaire de deux canules placées dans la veine porte et dans la VCI, via la veine fémorale et réinfusé par la pompe (sans oxygénation) dans une veine axillaire. Cependant, le bénéfice en termes de réduction des besoins transfusionnels, de réduction de la morbidité ou la mortalité (notamment des conséquences du syndrome de reperfusion ou d’altération de la fonction rénale postopératoire) ou en termes de fonctionnalité du greffon n’a pas été démontré. [60, 71, 73] D’autre part, un shunt comporte une morbidité propre, avec un risque d’embolie pulmonaire gazeuse ou fibrinocruorique (augmenté en cas de syndrome de Budd-Chiari), de décanulation intempestive, d’infection, d’hypothermie, de lésions vasculaires ou lésions du plexus brachial et de lymphocèle postopératoire (notamment en cas d’abord chirurgical pour la canulation). [97, 109] La mise en place d’un shunt suppose un entraînement régulier des équipes, ce qui explique le choix a priori d’utiliser ou non un shunt.

La technique avec préservation de veine cave a été développée pour simplifier cette phase en procédant à un clampage cave latéral qui respecte le flux cave inférieur. Dans un premier temps, une anastomose portocave terminolatérale temporaire, fonctionnelle pendant toute la phase d’anhépatie, peut être effectuée. [14] Elle améliore la tolérance du clampage et diminue le saignement en cas d’HTP importante. Cette anastomose est inutile quand le flux porte initial est très diminué. Un clamp est ensuite mis en place sur les veines sus-hépatiques droite, médiane et gauche au niveau de leur abouchement cave (fermé par un surjet) et le foie natif est enlevé.

Un clampage latéral sur la face antérieure de la VCI est réalisé, en dessous de l’origine des sus-hépatiques, n’interrompant pas le flux cave. Le greffon est mis en place en position orthotopique et une anastomose cavocave latérolatérale (piggy-back) ou terminolatérale est effectuée. L’anastomose porte est ensuite réalisée, après suppression de l’anastomose portocave temporaire éventuelle, et le flux sanguin est rétabli par déclampage cave puis porte. Dans tous les cas, avant revascularisation, le foie est purgé avec un cristalloïde, et une purge sanguine rétrograde à partir de la VCI est effectuée.

Un clampage cave latéral est possible chez la majorité des patients et est, pour certains auteurs, associé à un temps d’anhépatie plus court et à une diminution des besoins en produits sanguins. Par ailleurs, il facilite le geste en cas de retransplantation secondaire. 

Les principales complications rapportées dans une étude multicentrique rétrospective sur 1 361 patients sont :

– hémorragiques (3 %), essentiellement en cas de difficultés anatomiques (veine cave incluse dans le segment I ou anomalies de la veine cave) ;

– vasculaires avec des obstructions au retour cave ou des syndromes de Budd-Chiari, particulièrement en cas de taille inadéquate du greffon. [92] En présence de ces facteurs de risque, une technique classique est plus fréquemment utilisée.

Reperfusion du greffon et phase de postanhépatie

Après la revascularisation du foie par la veine porte, l’anastomose de l’artère hépatique est réalisée. Un temps d’hémostase soigneux est ensuite nécessaire puis sont pratiquées la cholécystectomie du transplant et les anastomoses biliaires. Il s’agit soit d’une anastomose biliobiliaire lorsque les voies biliaires sont normales, soit d’une anastomose biliodigestive sur anse en Y dans les autres cas (atrésie des voies biliaires, cholangite sclérosante, pathologie de la voie biliaire principale, ou inadéquation entre les voies biliaires du donneur et du receveur).

PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE

Elle doit s’adapter aux caractéristiques du patient et aux différentes étapes de la TH, notamment les pertes sanguines et les modifications hémodynamiques souvent importantes.

Évaluation préopératoire

L’évaluation préopératoire doit permettre de caractériser la nature et la sévérité de la maladie hépatique (Tableaux 7 , 8). Une cirrhose est très fréquemment associée, et l’évaluation préopératoire doit préciser les différents points développés plus haut. D’autre part, l’extension des indications à des patients plus âgés et l’importance du retentissement hémodynamique per- et postopératoire de la TH conduisent à rechercher des pathologies associées augmentant le risque périopératoire (Tableau 9). Il s’agit schématiquement de l’insuffisance cardiaque systolique ou diastolique, de l’insuffisance coronaire, de l’insuffisance rénale et de certaines affections respiratoires ou neurologiques. [44, 54, 79] L’impact de telles pathologies associées sur la prise en charge périopératoire doit être abordé lors des réunions interdisciplinaires et régulièrement actualisé en fonction de la gravité et de l’évolutivité des pathologies. Lorsque le patient se présente pour l’intervention, la situation clinique et les paramètres biologiques importants sont réévalués. Une radiographie pulmonaire à la recherche d’épanchements pleuraux est systématique. D’autre part, un contact avec le site transfusionnel est indispensable pour la préparation de 8 à 10 culots globulaires, et la réservation de quatre à huit plasmas viro-inactivés et de deux concentrés plaquettaires d’aphérèse, séronégatifs pour le cytomégalovirus (CMV) si possible.

Monitorage et induction anesthésique

En cas de répercussion respiratoire d’une ascite ou en cas d’ascite pleurale abondante, une évacuation peut être proposée avant l’induction anesthésique. [22, 23] Celle-ci comporte le plus souvent une séquence d’induction rapide (absence de jeûne, ascite). Lorsqu’un shunt veinoveineux est envisagé, les abords veineux au niveau du membre supérieur gauche doivent être évités. Le monitorage comporte un cathéter artériel et pour de nombreuses équipes, la mise en place d’un cathéter de Swan-Ganz. L’ETO donne des informations utiles notamment au moment du déclampage sur le remplissage vasculaire et la fonction cardiaque. La mise en place de la sonde doit être prudente chez les patients porteurs de VO.

La prévention de l’hypothermie est essentielle, par un réchauffement externe à air pulsé et l’utilisation d’un accélérateur-réchauffeur de perfusion. Le Cell-Savert est utilisable en l’absence de pathologie carcinologique et d’antécédents d’infection d’ascite. Le shunt veinoveineux occasionne des pertes thermiques considérables qui imposent en pratique un système de réchauffement des lignes.

En cas d’hypertension intracrânienne liée à une hépatite fulminante, la surveillance de la pression intracrânienne par un cathéter extradural ou ventriculaire tend à se généraliser, notamment aux États-Unis, mais expose à un risque d’hématome lié aux troubles de l’hémostase. La surveillance de la perfusion cérébrale par doppler transcrânien pourrait être une alternative intéressante pour le contrôle de la perfusion cérébrale.

Prise en charge anesthésique au cours de l’hépatectomie

En cas d’HTP ou de trouble de l’hémostase, l’hémorragie peut être importante dès la phase de dissection. De plus, même en l’absence de pertes sanguines notables, une baisse majeure du retour veineux peut être liée à la mobilisation du foie ou la compression cave, particulièrement en cas d’hépatomégalie. Pour faire cesser ces anomalies, le foie doit être replacé régulièrement dans sa position anatomique et un compromis entre tolérance hémodynamique et progression de la dissection doit être trouvé avec le chirurgien. La décision d’utiliser un shunt peut avoir été prise en préopératoire ou au cours de cette phase, après la mise en évidence d’une mauvaise tolérance d’un test d’EVF (Fig. 3). Les canules du shunt veinoveineux sont alors mises en place et reliées au circuit de circulation extracorporelle (pompe non occlusive le plus souvent centrifuge, héparinisation des lignes, héparinisation systémique absente ou partielle) (Fig. 8).

Dans la technique avec conservation de veine cave, le clampage porte nécessaire à la réalisation de l’anastomose portocave temporaire peut avoir un retentissement hémodynamique notable.

Un test de clampage latéral de la veine cave est effectué avant l’ablation du foie afin d’en apprécier la tolérance hémodynamique.

Ce clampage doit respecter le flux cave et la bonne position est attestée par une tolérance hémodynamique correcte, éventuellement confirmée par les donnés de l’ETO.

Prise en charge au cours de l’anhépatie

Quand le clampage cave total est réalisé, la chute du retour veineux est plus ou moins importante en fonction de l’existence de shunts portosystémiques. Lorsqu’un shunt est utilisé, le débit est maintenu au-dessus de 1 l/min, pour assurer un retour veineux correct et réduire le risque de thrombose. En l’absence de shunt extracorporel, la conduite à tenir en cas de mauvaise tolérance hémodynamique est décrite dans la Figure 3.

Les modifications hémodynamiques sont rarement majeures quand la technique conservant la veine cave est utilisée. Les anomalies métaboliques (acidose, hyperkaliémie) doivent être dépistées et traitées dès la dissection hépatique et durant l’anhépatie afin de prévenir les modifications cliniques majeures pouvant survenir lors de la reperfusion. [22]

Reperfusion du greffon

Un syndrome de reperfusion survient dans 8 à 30 % des cas lors de la revascularisation hépatique. Il se traduit par une baisse de la PA, associée selon les cas à une bradycardie, une HTAP, et à des troubles du rythme et conduit parfois à un arrêt cardiocirculatoire. Il est lié à une vasodilatation périphérique majeure, le DC étant le plus souvent maintenu, mais une dysfonction myocardique ventriculaire gauche ou droite peut y être associée. L’origine du syndrome est probablement multifactorielle, la durée d’ischémie du foie pourrait intervenir sans que cela soit clairement démontré. En revanche, il existe une corrélation entre la tolérance hémodynamique du clampage cave et la fréquence du syndrome de reperfusion. [87]

La reperfusion du greffon est liée au passage systémique de substances induisant une vasodilatation et/ou une altération de la fonction myocardique. Une augmentation brutale de la kaliémie peut favoriser les troubles du rythme. Une acidose métabolique, la baisse brutale de la température centrale et une hypocalcémie peuvent participer à une dysfonction myocardique, qui peut être révélée par un remplissage excessif lors des premières phases.

D’autre part, il faut garder à l’esprit qu’une part de ce retentissement hémodynamique peut être due à une embolie gazeuse ou cruorique.

La gestion de ce syndrome comprend le contrôle, avant la reperfusion, des anomalies métaboliques et l’optimisation des pressions de remplissage. L’utilisation de vasoconstricteurs en bolus (néosynéphrine) puis le recours aux vasoconstricteurs et/ou inotropes en perfusion continue sont souvent nécessaires. Certains auteurs recommandent un traitement préventif par les vasopresseurs chez les patients à risque. [87] L’hypocalcémie doit être corrigée et une alcalinisation par bicarbonate de sodium peut être utilisée en cas d’hyperkaliémie sévère. Dans la majorité des cas, les modifications hémodynamiques et métaboliques sont transitoires et s’amendent progressivement dans les heures suivant la reperfusion.

La période qui suit la reperfusion présente généralement moins de modifications hémodynamiques, mais les pertes sanguines peuvent être importantes durant cette période, car des problèmes d’hémostase d’origine chirurgicale ou biologique peuvent persister, participant à la poursuite de la spoliation sanguine et à entretenir les troubles de la coagulation. Durant cette phase, on continuera à traiter les troubles métaboliques survenus lors de la revascularisation. Le temps des anastomoses biliaires ne pose pas de problème anesthésique particulier.

En postopératoire, la nécessité et la durée de la ventilation mécanique et ses conséquences pulmonaires restent débattues. Les durées de ventilation sont très variables selon les études. [22] Dans l’étude de Glanemann et al., l’extubation précoce apparaît possible et bien tolérée. [58] Dans notre expérience, les critères d’extubation en postopératoire immédiat ne sont pas différents de ceux d’une chirurgie lourde, et l’on extubera les patients normothermes et stables sur le plan hémodynamique, en l’absence de syndrome de reperfusion majeur et d’anomalie de l’hématose.

PROBLÈMES SPÉCIFIQUES À LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE

Un des principaux problèmes de cette chirurgie est l’hémorragie.

Les paramètres influençant le saignement peropératoire sont multiples (troubles de l’hémostase, HTP, pathologie en cause, interventions antérieures, shunts veinoveineux, insuffisance rénale).

Troubles de l’hémostase

Les anomalies de l’hémostase observées avant l’intervention entrent en jeu dans l’appréciation de la gravité de la maladie hépatique.

Cependant, compte tenu de la nature multifactorielle du saignement peropératoire, les tests de coagulation préopératoires ne permettent pas de prédire l’importance des pertes sanguines peropératoires. De la même façon, la correction préopératoire des troubles de l’hémostase avant TH n’a pas fait la preuve de son efficacité en termes de réduction du saignement peropératoire. [95]

En peropératoire, les anomalies de l’hémostase évoluent et se modifient rapidement. Durant les deux premières phases, elles associent coagulopathie de dilution et majoration de la thrombopénie (dilution, séquestration, consommation). Après la revascularisation, une fibrinolyse accélérée n’est pas rare, d’intensité et de durée variables, accompagnée de manifestations cliniques hémorragiques d’intensité elle aussi très disparate. Ces modifications rapides nécessitent un suivi biologique précis afin d’adapter au mieux la thérapeutique. La plupart des centres en France pratiquent une surveillance par le taux de plaquettes, le TP, le temps de céphaline activé (TCA), les facteurs de coagulation et le temps de lyse des euglobulines, avec des résultats disponibles dans l’heure.

Stratégie transfusionnelle

L’amélioration des techniques chirurgicales, notamment l’abandon de l’utilisation systématique du shunt veinoveineux par de nombreuses équipes a permis de diminuer les pertes sanguines au cours des TH. [21] Néanmoins, les pertes sanguines moyennes et les quantités de produits sanguins labiles transfusés restent très importantes. [55, 82, 107] Les facteurs de risque de transfusion de concentrés érythrocytaires ont été identifiés dans une étude menée dans huit centres réalisant plus de 20 TH par an en France. Il s’agit d’un antécédent de laparotomie, une chirurgie de plus de 7 heures, un temps de Quick inférieur à 40 %, une hémoglobine préopératoire inférieure ou égale à 80 g/l, et une insuffisance rénale modérée. [107]

D’autre part, ces facteurs de risque sont insuffisants pour prédire de manière fiable la consommation de produits sanguins au niveau individuel et une réservation dès la décision d’intervention auprès du site transfusionnel est indispensable. [52] Une transfusion massive a été corrélée à certaines complications périopératoires telles qu’une mauvaise fonction précoce du greffon, la survenue d’infection ou de complications gastro-intestinales et un pronostic vital plus réservé.

La consommation de plasma frais congelé et de concentrés plaquettaires est également très élevée dans cette chirurgie. Bien que certaines équipes aient montré que l’on puisse ne pas utiliser de plasma frais congelé, il paraît raisonnable d’adapter la transfusion de produits sanguins labiles afin de maintenir un TP supérieur à 40 %, un taux de plaquettes supérieur à 50 000/mm3 et un fibrinogène supérieur à 1 g/l. [43]

L’utilisation de l’aprotinine en peropératoire est habituellement recommandée de façon systématique au cours des TH, afin de diminuer les besoins transfusionnels. [99] En dehors du risque allergique connu de l’aprotinine (notamment en cas de réutilisation, avec une prévalence allant jusqu’à 5 %), il faut tenir compte du risque d’embolie pulmonaire périopératoire parfois fatale. [10, 32]

Dans les équipes rapportant des pertes sanguines relativement élevées, le bénéfice de l’utilisation d’aprotinine est supérieur au risque de celle-ci. Cependant, lorsque les pertes sanguines sont plus modérées, le rapport bénéfice-risque apparaît beaucoup moins favorable. L’administration d’aprotinine devrait donc être adaptée aux spécificités de chaque structure, aux caractéristiques du patient et à l’évolution peropératoire. [78] D’autres produits antifibrinolytiques ont également été utilisés tels que l’acide tranexamique, mais leur place reste à préciser. [35, 36]

L’autotransfusion peropératoire avec lavage est utilisable dans les pathologies bénignes. [7, 41] Le problème du Cell-Savert et de la chirurgie carcinologique a été évoqué dans le chapitre sur les hépatectomies. À ce jour, au cours des TH, l’utilisation de la récupération peropératoire de sang en cas de tumeur maligne n’est pas recommandée, hors cas d’urgence en situation de sauvetage. [65]

Enfin, en ce qui concerne l’apport d’albumine dans le cadre du remplissage peropératoire, il n’existe pas de données établissant la supériorité de l’albumine par rapport aux macromolécules, tant dans la compensation d’une ascite évacuée que dans les autres étapes de la TH. L’attitude à adopter est donc controversée. Si en cas d’hypoalbuminémie majeure, une compensation par l’albumine est recommandée, son utilisation systématique n’est pas généralisée et reste discutée.

L’utilisation des hydroxyéthylamidons semble à éviter en raison d’une toxicité potentielle rénale et hépatique, ainsi que sur la coagulation, lors d’administrations prolongées.

Immunosuppression

L’immunosuppression est instituée dès le début de la phase d’anhépatie, les protocoles variant d’une équipe à l’autre. Elle fait généralement intervenir une corticothérapie débutée en peropératoire. Sont utilisés selon les protocoles, la ciclosporine, le tacrolimus, les sérums antilymphocytaires, plus récemment le sirolimus.

TECHNIQUES DE TRANSPLANTATION PARTICULIÈRES

Certaines techniques chirurgicales sont proposées pour pallier la disponibilité insuffisante des greffons. Elles posent peu de problèmes spécifiques, en dehors d’une synchronisation différente des interventions, par rapport à la TH orthotopique.

Greffon issu d’un donneur vivant

La chirurgie chez le donneur vivant consiste à effectuer une résection hépatique partielle chez un sujet sain et à la transplanter immédiatement à un receveur apparenté. La masse de foie nécessaire au receveur est d’au moins 1 % de sa masse corporelle.

Ceci conditionne le type d’intervention réalisé, hépatectomie droite ou gauche pour un receveur adulte, hépatectomie ou lobectomie gauche pour un enfant.

Le prélèvement et la TH se font généralement de façon simultanée, permettant de diminuer la durée d’ischémie du greffon. [29] La technique avec préservation de la veine cave doit être utilisée puisque le greffon ne peut être prélevé avec un segment de veine cave du donneur. La réalisation des anastomoses, notamment artérielle, est clairement plus difficile, en raison de la différence de diamètre des vaisseaux. D’autre part, lors de la reperfusion du greffon, l’existence d’une tranche d’hépatectomie offre un risque de pertes sanguines supplémentaires. L’anastomose biliaire se fait généralement sur une anse en Y. En revanche, la prise en charge anesthésique du receveur n’est pas différente de celle d’une TH conventionnelle.

Cette technique permet de pallier dans une certaine mesure le manque de greffons prélevés sur des sujets en état de mort encéphalique, mais, avant que cette technique puisse se développer, il est nécessaire de prendre en compte les nombreux problèmes qu’elle soulève. La mortalité et la morbidité de cette chirurgie pour le donneur sont importantes. En effet, plusieurs décès ont été rapportés dans la littérature, et la mortalité est estimée à environ un peu moins de 1 %.

De plus, la morbidité grave est importante, liée au risque des examens pré-don (artériographie, ponction-biopsie hépatique pour certaines équipes) et à l’hépatectomie elle-même, qui expose au même risque que les hépatectomies thérapeutiques.

Ainsi, Grewal et al. ont décrit, sur 100 hépatectomies gauches (moins risquées que les droites), 20 % de complications mineures et 13 % de complications majeures chez le donneur. [62] D’autre part, le problème des relations entre donneur et receveur mérite d’être mieux évalué et pris en compte, que l’intervention soit un succès (phénomène de dépendance) ou surtout un échec (sentiment de culpabilité). Les conséquences physiologiques et psychologiques à long terme de cette chirurgie chez le donneur ne sont pas encore évaluées. De ce fait, dans les pays où le prélèvement d’organe sur sujet en état de mort encéphalique est possible, cette technique en est encore au stade d’évaluation. [33]

Autres techniques

Split in situ

Cette technique consiste à utiliser le foie d’un donneur afin de le séparer et de réaliser deux TH. Le foie gauche est le plus souvent utilisé pour un enfant, le foie droit pour un adulte.

Foie auxiliaire

La technique du foie auxiliaire est le plus souvent utilisée dans les hépatites fulminantes ou dans les insuffisances hépatiques aiguës lorsque l’on pense qu’une régénération est possible au décours de la phase aiguë. Un hémifoie est transplanté en position hétérotopique et assure une suppléance jusqu’à la reprise fonctionnelle attendue du foie natif.

Technique du domino

Il s’agit d’une technique encore peu pratiquée, en cours d’expérimentation, destinée à rentabiliser les greffons : un greffon provenant d’un donneur en état de mort encéphalique est transplanté à un patient présentant une maladie métabolique d’origine hépatique comme l’amylose, occasionnant une surcharge tissulaire responsable de troubles neurologiques et de la conduction cardiaque. La TH permet d’interrompre l’évolution de la maladie chez ce receveur. Le foie de ce patient, bien que responsable de cette anomalie métabolique, ne présente pas d’anomalie fonctionnelle. Il peut donc être greffé à un autre patient présentant une maladie hépatique terminale, la répercussion de la maladie amyloïde n’étant pas symptomatique avant plusieurs décennies. Une information objective de ce receveur sur la qualité du greffon est bien entendu indispensable.

Conclusion

Les progrès réalisés dans la prise en charge périopératoire multidisciplinaire de la chirurgie hépatique ont permis d’étendre les indications des résections hépatiques, particulièrement en chirurgie carcinologique. D’autre part, la meilleure compréhension du retentissement de la cirrhose sur les fonctions cardiovasculaires et respiratoires fait que cette chirurgie peut être proposée dans des centres spécialisés chez les patients ayant une cirrhose de gravité moyenne. La TH a vu se développer de nouvelles techniques, parmi lesquelles la TH avec donneur vivant qui connaît une expansion considérable ces dernières années.

Points essentiels

Les principales résections hépatiques sont (par ordre d’importance décroissante), la lobectomie droite, l’hépatectomie droite, l’hépatectomie gauche et la lobectomie gauche.

L’existence d’une cirrhose hépatique doit être recherchée, et ses conséquences sur la coagulation, le système nerveux autonome, la fonction rénale (syndrome hépatorénal), la circulation pulmonaire (hypertension portopulmonaire ou syndrome hépatopulmonaire) doivent être évaluées.

La réduction du risque hémorragique et d’embolie gazeuse pendant la section hépatique fait appel au clampage du pédicule hépatique, ou plus rarement à l’EVF. Ces manoeuvres ont un retentissement hémodynamique propre et exposent aux conséquences hépatique et générale de la reperfusion hépatique.

Le saignement peut également être réduit dans certaines circonstances par des moyens pharmacologiques, notamment l’aprotinine.

Cependant, une transfusion de concentrés érythrocytaires ou de facteurs de coagulation ou de plaquettes est fréquemment nécessaire et doit être anticipée.

Les indications de la TH sont les pathologies hépatiques en phase terminale (cirrhose le plus souvent), les hépatites fulminantes ou les carcinomes hépatocellulaires.

La technique classique impose un clampage cave sus- et sous-hépatique qui impose le plus souvent une assistance circulatoire veinoveineuse. La technique avec préservation de veine cave (piggy-back), ne nécessite qu’un clampage cave latéral de la veine cave inférieure.

Le saignement et les troubles de l’hémostase (préexistants ou secondaires à la chirurgie) sont les principaux problèmes des deux premières phases. Le retentissement hémodynamique de la phase de reperfusion du greffon est parfois très important et prolongé dans le temps.

Autoévaluation

Questions

I

A - Selon la classification de Couinaud, le lobe droit du foie est formé des segments I à III

B - L’artère hépatique assure 70 % du débit sanguin hépatique

C - Selon la nomenclature internationale, on définit comme hépatectomie majeure toute résection d’au moins trois segments hépatiques

D - La lobectomie droite associe une hépatectomie droite à la résection du segment IV

E - En termes de quantité de parenchyme hépatique réséqué, la lobectomie gauche est plus importante que la lobectomie droite

II

A - Le temps cumulé d’ischémie tolérable pour un foie sain lors de la manoeuvre de Pringle est de l’ordre de 45 minutes

B - Lorsqu’une EVF est prévue, il est habituel de réaliser une épreuve de clampage avant le début de la dissection hépatique

C - On définit le syndrome de reperfusion par une chute de la PAM de plus de 30 % de sa valeur avant clampage et persistant plus de 1 minute

D - On peut réséquer jusqu’à 75 % d’un foie sain sans induire d’insuffisance hépatique aiguë

E - Chez un cirrhotique même sévère, une embolisation de la région à réséquer par radiologie interventionnelle entraîne en 1 mois une hypertrophie réactionnelle suffisante pour pratiquer la résection hépatique dans de bonnes conditions

III

A - Une induction anesthésique à séquence rapide est recommandée pour les patients présentant une ascite

B - Après résection hépatique étendue, le pic de cytolyse postopératoire est observé à j7

C - La présence d’un foramen ovale perméable expose au passage systémique d’un embole gazeux lors d’une plaie de la veine cave

D - La découverte d’un déficit neurologique après embolie gazeuse, même plusieurs heures après l’intervention, doit faire poser l’indication d’une oxygénothérapie hyperbare

E - L’embolie gazeuse est le risque principal de la chirurgie hépatique

IV

A - Au cours des résections hépatiques, le temps le plus hémorragique est la dissection de la tranche hépatique

B - La récupération peropératoire du sang en chirurgie carcinologique hépatique est classiquement contre-indiquée

C - L’utilisation d’aprotinine doit être systématique lors des hépatectomies

D - La morphine est contre-indiquée après hépatectomie en raison d’un coefficient d’extraction hépatique élevé

E - L’emploi du paracétamol est contre-indiqué chez le cirrhotique, même à doses réduites, car il peut entraîner des poussées d’insuffisance

hépatique aiguë

V

A - La cirrhose est fréquemment associée à une diminution du débit cardiaque

B - La baisse des RVS est directement liée à la gravité de la cirrhose

C - La prévalence de la neuropathie dysautonomique est de 10 % chez le cirrhotique

D - La fréquence d’un SHR est de 20 % chez le cirrhotique ascitique

E - La survenue d’un SHR de type II est un facteur de mauvais pronostic

VI

A - Dans le SHP, il existe une hypoxémie de repos

B - Le SHP est présent chez 50 % des cirrhotiques graves

C - Le traitement par bêtabloquant, proposé dans l’HTP, peut améliorer le SHP

D - Le SHP est rattaché à un trouble du métabolisme du NO

E - Un SHP doit être recherché systématiquement chez tout cirrhotique grave par la mesure des gaz du sang, en position couchée et debout

VII

A - L’HPP est le plus souvent asymptomatique

B - L’apparition d’une insuffisance cardiaque droite au cours d’une HPP est très péjorative

C - La survenue de syncopes est évocatrice d’une forme grave d’HPP

D - Le traitement de l’HPP repose sur l’administration continue de vasoconstricteurs

E - La transplantation hépatique permet de traiter définitivement l’HPP sévère

VIII

A - Chez le cirrhotique il existe une baisse de la synthèse hépatique des facteurs II, III, V, IX

B - La surexpression du facteur von Willebrand est fréquente chez le cirrhotique

C - Les principales indications du TIPSS sont les hémorragies digestives par rupture de VO, l’ascite réfractaire, le SHR et le syndrome de Budd-Chiari

D - La mise en place d’un TIPSS entraîne une augmentation du retour veineux et expose à un risque d’oedème pulmonaire

E - La valve de Leveen consiste en une dérivation péritonéoportale

IX Au cours de la TH

A - Les troubles métaboliques (acidose, hyperkaliémie) doivent être corrigés avant la reperfusion du greffon

B - La durée d’ischémie du greffon est corrélée à l’importance des manifestations hémodynamiques lors de la reperfusion

C - Dans les premières heures qui suivent la reperfusion du greffon, il faut impérativement normaliser la glycémie par un apport d’insuline adapté

D - La correction préopératoire des troubles de l’hémostase a fait la preuve de son efficacité en termes de réduction du saignement peropératoire

E - L’albumine a montré sa supériorité par rapport aux macromolécules comme produit de remplissage 36-562-A-10 Anesthésie et réanimation en chirurgie hépatique et portale

(y compris la transplantation hépatique) Anesthésie-Réanimation

Réponses

I

A - Faux : le lobe droit est formé des segments IV à VIII

B - Faux : l’artère hépatique n’assure que 30 % du débit sanguin hépatique, le reste provenant de la veine porte

C - Vrai

D - Vrai

E - Faux

II

A - Faux : le temps cumulé acceptable est de l’ordre de 120 minutes (huit épisodes de clampage de 15 minutes chacun)

B - Vrai : si après 3 à 5 minutes, la baisse de la PAM ou du DC est supérieure à 50 %, l’EVF est interrompue et une optimisation hémodynamique s’impose (en premier lieu, la recherche d’une hypovolémie)

C - Vrai

D - Vrai

E – Faux

III

A - Vrai

B - Faux : le pic survient à la 48e heure

C - Vrai

D - Vrai

E - Faux : le risque principal est l’hémorragie

IV

A - Vrai

B - Vrai

C - Faux

D - Faux

E - Vrai

V

A - Faux : c’est l’inverse

B - Vrai

C - Faux : sa prévalence est de 70 % chez le cirrhotique, ce qui justifie sa recherche systématique en préopératoire

D - Vrai

E - Vrai : la survie des patients présentant un SHR de type II est inférieure, à classe de Child égale, à celle des cirrhotiques sans atteinte rénale

VI

A - Vrai : le SHP associe une hépatopathie avec hypertension portale, une hypoxémie de repos avec orthodéoxie et une vasodilatation intrapulmonaire

B - Faux : il n’est présent que chez 10 à 15 % des cirrhotiques graves

C - Faux : c’est l’inverse, il l’aggrave

D - Vrai

E - Vrai

VII

A - Vrai

B - Vrai

C - Vrai

D - Faux : il repose au contraire sur l’administration de vasodilatateurs

E - Faux

VIII

A - Faux : il s’agit des facteurs II, V, VII et X

B - Vrai

C - Vrai

D - Vrai

E - Faux

IX Au cours de la TH

A - Vrai

B - Faux : en revanche, il existe une corrélation entre la tolérance hémodynamique lors du clampage et la fréquence du syndrome de reperfusion

C - Faux

D - Faux

E - Faux