Obésité et chirurgie

Obésité et chirurgie

CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ (OU CHIRURGIE BARIATRIQUE)

Les mesures thérapeutiques classiques qui associent l’activité physique, la prise en charge nutritionnelle,le soutien psychologique, et parfois un traitement pharmacologique, sont généralement efficaces en cas d’obésité modérée.

En revanche, elles ne parviennent qu’exceptionnellement à réduire durablement le poids des patients atteints d’obésité sévère.

Chez ces patients, seule la chirurgie permet d’obtenir une réduction pondérale importante et prolongée.

De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites. Le principe de ces interventions repose toujours sur la diminution de l’absorption intestinale ou la restriction gastrique, voire sur la combinaison des deux.

La dérivation jéjuno-iléale a été progressivement abandonnée malgré son efficacité (réduction jusqu’à 85 % du surpoids pour une morbidité périopératoire inférieure à 1 %) en raison des carences nutritionnelles importantes qu’elle induisait et de leur retentissement hépatique (jusqu’à 8 % de mortalité au long cours). Actuellement, trois types d’interventions sont couramment pratiqués qui reposent toutes sur la réalisation d’une poche gastrique de capacité réduite. [80]

Elles sont pour la plupart réalisées par voie laparoscopique, ce qui constitue un avantage majeur chez l’obèse. La gastroplastie verticale calibrée, initialement décrite par Mason, consiste en l’agrafage des parois antérieure et postérieure de l’estomac délimitant ainsi une poche gastrique de 15 à 25 ml qui s’évacue par l’intermédiaire d’un orifice de petit diamètre, calibré à l’aide d’un anneau inextensible. Depuis quelques années, une autre technique de restriction gastrique,obtenue à l’aide d’un anneau de silicone créant un néopylore à la partie supérieure de l’estomac, a connu un engouement considérable.

Un cathéter relié à une chambre implantable souscutanée permet, en modifiant le diamètre interne de l’anneau, d’adapter la restriction en fonction de l’évolution. [63] Les résultats sont encourageants mais cette technique n’est pas dénuée de complications et connaît des échecs, en particulier chez les « mangeurs de sucre » [11]. Enfin, le court-circuit gastrique associe une réduction de la capacité gastrique à une dérivation intestinale des aliments (dérivation gastrojéjunale grâce à la réalisation d’une anse en Y).

Le traitement chirurgical permet d’obtenir chez la plupart des patients un amaigrissement durable d’au moins la moitié de l’excès pondéral.Ce résultat est bien supérieur à celui des techniques médicales actuellement disponibles. [48]

 Cet amaigrissement est généralement obtenu au cours de la deuxième année. Il s’accompagne d’une amélioration significative des comorbidités liées à l’obésité, en particulier le diabète, les dyslipidémies ou l’apnée du sommeil. Les résultats préliminaires d’une large étude prospective suédoise sur le traitement chirurgical semblent également confirmer une amélioration nette de la qualité de vie. [47]Cette chirurgie doit rester une solution de dernier recours réservée aux cas d’obésités sévères et anciennes (plus de 5 ans) résistant à toutes les tentatives de traitements médicaux bien conduits.La chirurgie ne s’adresse en pratique qu’aux patients dont l’IMC dépasse 40 ou qui ont un IMC supérieur à 35 mais associé à une ou plusieurs comorbidités.L’évaluation préopératoire doit être menée en collaboration avec le médecin traitantpar une équipe multidisciplinaire associant un nutritionniste, un psychiatre ou un psychologue, un endocrinologue et un chirurgien.

 Elle nécessite la réalisation d’un bilan complet à la recherche de troubles psychologiques et de contre-indications à l’intervention ou à l’anesthésie.Une information complète est indispensable (cf. infra), portant non seulement sur les résultats escomptés mais également sur les contraintes au long cours de l’intervention (en particulier le recours à une chirurgie reconstructrice secondaire) comme sur les risques qui lui sont associés à court et à long termes.Il importe également de préciser aux patientes que la grossesse est contreindiquée dans les deux premières années, au cours de l’amaigrissement.La mortalité postopératoire immédiate, plus faible avec les anneaux gastriques ajustables, varie selon les techniques et les études, de 0,1 % pour le cerclage gastrique ajustable à 0,35 % pour les courtscircuits gastriques. [47]

 Les complications les plus fréquentes sont thromboemboliques ou infectieuses(poumon, abdomen).

 Les complications pariétales ont considérablement diminué avec l’abord laparoscopique. Les autres complications sont essentiellement techniques : hémorragie, perforation gastrique, suppuration ou malposition du boîtier en cas de cerclage gastrique ajustable, fistules gastriques, abcès profond, etc.

Les complications à long terme sont plus fréquentes et sûrement sous-estimées.

CHIRURGIE PLASTIQUE

La chirurgie plastique a pour but de corriger le préjudice fonctionnel net esthétique causé par les surcharges graisseuses ou rendu plus criant après une perte de poids (abdomen pendulum). [30] On distingue essentiellement deux types d’actes chirurgicaux : les dermolipectomies qui consistent en une résection du plan cutanéoadipeux et les lipoaspirations qui consistent en un traitement du plan graisseux uniquement par extraction de la graisse en surcharge.

Les dermolipectomies sont des gestes relativement invasifs qui peuvent nécessiter un décollement cutané étendu. Les résections peuvent être importantes et délabrantes au plan cicatriciel, responsables d’hémorragies per- et postopératoires (12 % des patients transfusés en moyenne). L’étendue du décollement et la longueur des cicatrices expliquent le développement d’une seconde technique chirurgicale moins invasive, la lipoaspiration. Le chirurgien, après avoir infiltré les tissus sous-cutanés et graisseux avec une solution anesthésique adrénalinée, crée des tunnels avec une canule dans le tissu graisseux. Puis il aspire la graisse ainsi libérée. L’extraction de la graisse en surcharge provoque une rétraction cutanée sus-jacente qui permet de réduire notablement la longueur des cicatrices, voire même de se passer de toute cicatrice.

Cette technique permet de diminuer le saignement peropératoire.

Des complications sont aussi décrites : hémorragie par lésion vasculaire, infections, cellulites, perforation d’organes creux, embolies graisseuses, toxicité des anesthésiques locaux utilisés lors des infiltrations. [72]