Prise en charge anesthésique du patient obèse

Prise en charge anesthésique du patient obèse 

PRISE EN CHARGE EN PRÉOPÉRATOIRE

Évaluation respiratoire

Les atteintes respiratoires représentent la première cause de morbidité périopératoire. [79]

– L’interrogatoire doit s’attacher à rechercher des symptômes évoquant une pathologie respiratoire liée à l’obésité : syndrome obésité-hypoventilation, apnées du sommeil, épisodes d’obstruction des voies aériennes supérieures, spécialement si ceux-ci sont apparus à l’occasion d’une anesthésie antérieure.

– L’examen clinique permet de rechercher et de quantifier le degré d’intolérance à l’effort, la présence éventuelle d’une dyspnée, ainsi que la tolérance ventilatoire lors du décubitus. Des tests simples comme la durée possible de l’apnée (qui doit être supérieure à 30 s), la valeur du débit expiratoire de pointe (peak flow) ou l’existence d’une baisse de la SpO2 en position couchée peuvent être réalisés au lit du patient.

– La radiographie du thorax est systématique. La gazométrie artérielle et les épreuves fonctionnelles respiratoires ne sont indiquées qu’en cas de laparotomie ou de chirurgie thoracique. Dans certains cas, une préparation respiratoire, associant kinésithérapie et spirométrie incitative, peut être indiquée.

– Le SAOS doit être évoqué systématiquement en présence d’une obésité morbide. Il est important en préopératoire d’appareiller ces malades (ventilation non invasive ou VNI en PPC).

Sa recherche se fait par l’interrogatoire du malade et du conjoint : ronflements, réveils nocturnes, somnolence diurne, céphalées matinales, fatigabilité et irritabilité anormales. Sa suspicion impose la réalisation d’un enregistrement polygraphique comportant une étude des différents stades du sommeil, l’enregistrement en continu

de la saturation artérielle en oxygène et du pouls. La gazométrie

artérielle préopératoire est souvent normale. Elle permettra de dépister les patients hypercapniques (syndrome de Pickwick).

Ces patients ont une sensibilité diminuée de leurs centres respiratoires au CO2 et à l’hypoxie et une ventilation artificielle postopératoire systématique est préférable. [21] Les patients traités par PPC seront avertis de la nécessité d’amener leur appareillage lors de l’hospitalisation, de la nécessité de reprendre la ventilation en postopératoire et d’un séjour en soins intensifs chirurgicaux.

Évaluation des voies aériennes supérieures

L’obésité est classiquement un facteur d’intubation difficile. Sa fréquence serait de l’ordre de 13 % contre 2 à 3 % dans la population générale. Chez les patients avec un SAOS, ainsi que chez les grands obèses dont la surcharge pondérale excède 75 % du poids idéal théorique, l’incidence de l’intubation difficile est proche de 30 % et une intubation vigile sous fibroscopie doit être discutée. Un examen clinique soigneux avec l’évaluation des voies aériennes supérieures est indispensable incluant : la taille et la circonférence du cou, le score de Mallampati, la mobilité cervicale, le degré d’ouverture de la bouche, la mesure de la distance thyromentonnière. La mobilité cervicale est souvent limitée par le menton et la graisse thoracique en avant et par la graisse cervicale en arrière, associée à une fréquente arthrose cervicale. Le larynx est haut et antérieur, et les voies aériennes sont rétrécies par une langue volumineuse et une hypertrophie des tissus palatin, pharyngé et supralaryngé.

Cependant, l’évaluation des voies aériennes supérieures peut être malaisée car les critères prédictifs habituels d’intubation difficile semblent peu fiables chez l’obèse. En particulier, le score de Mallampati n’est pas toujours prédictif du score de MacCormack et Lehane. [52]Dans une étude comparant 105 patients obèses et 102 patients de poids normal, le seul élément associé à une intubation difficile était un score de Mallampati élevé, un diabète, l’existence de ronflements nocturnes ou d’un SAOS. [52] Plus récemment, a été rapporté l’intérêt diagnostique d’une association de critères cliniques prédictifs d’intubation difficile chez l’obèse : une circonférence du cou supérieure à 45,6 cm, un score de Mallampati supérieur ou égal à 3, un SAOS. Cette association est corrélée à un grade 3 de MacCormack et Lehane. En particulier, la probabilité d’intubation difficile serait de 35 % si le diamètre du cou est supérieur à 60 cm [18].

Évaluation cardiovasculaire

L’évaluation cardiovasculaire préopératoire a pour but de dépister une éventuelle dysfonction ventriculaire demeurée latente jusqu’alors, d’en évaluer l’importance et de rechercherdes tares associées

qui en aggraveraient l’évolution (HTA, coronaropathie, diabète).

 Même en l’absence d’une cardiomégalie sur le cliché du thorax et d’une hypertrophie ventriculaire gauche à l’électrocardiogramme, une échocardiographie est utile dans le bilanpréopératoire de l’obèse, en particulier chez l’hypertendu âgé.

[77] L’hypertrophie myocardique, surtout si elle est associée à une hypoxémie, augmente le risque d’extrasystoles ventriculaires. Si l’on suspecte l’existence d’une coronaropathie, une épreuve d’effort est souhaitable, mais de réalisation souvent difficile.

On peut alors avoir recours à une scintigraphie myocardique.

Évaluation métabolique et digestive

Le diabète doit être équilibré avant l’intervention.

En cas de chirurgie majeure ou de chirurgie de longue durée chez un diabétique de type 2, une insulinothérapie transitoire est nécessaire en per- et postopératoire.Le patient devra en être informé dès la consultation d’anesthésie.Les biguanides seront arrêtés 72 heures avant l’acte opératoire.

Ils ne seront réintroduits qu’après vérification de la normalité de la fonction rénale et en l’absence de complications chirurgicales. Une glycémie, un ionogramme sanguin et des tests des fonctions hépatiques doivent être inclus dans le bilan biologique.

La recherche d’un RGO en préopératoire (interrogatoire, voire fibroscopie oesogastrique) fait partie intégrante de l’évaluation préopératoire.

Problèmes techniques ou spécifiques

Les veines sont souvent difficiles à visualiser et à cathétériser.L’évaluation préopératoire du capital veineux est une étape importante qui peut conduire à la mise en place d’une voie veineusecentrale malgré les risques accrus d’accidents de ponction.L’arthrose est fréquente et peut gêner la réalisation de l’intubation, d’une anesthésie locorégionale ou l’installation sur la table opératoire. Dans le cadre de la chirurgie bariatrique, l’évaluation préopératoire inclut aussi la recherche d’antécédents particuliers (syndrome dépressif) et des traitements en cours, en particulier les « coupefaim », les antidépresseurs, les diurétiques.

Information du patient

La chirurgie chez l’obèse est une chirurgie à risques et les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) prennent ici toute leur importance. [5]

L’ANAES précise que : « l’information donnée par le médecin au patient est destinée à l’éclairer sur son état de santé, à lui décrire la nature et le déroulement des soins et à lui fournir les éléments lui permettant de prendre des décisions en connaissance de cause, notamment dans ce cas particulier d’accepter ou de refuser les actes à visée thérapeutique qui lui sont proposés ». Deux cas de figure peuvent être individualisés, la chirurgie à visée thérapeutique et la chirurgie à visée esthétique. Pour la chirurgie à visée thérapeutique, il ne s’agit pas d’énoncer tous les risques possibles, mais essentiellement les risques anesthésiques les plus fréquents sur ce terrain. En revanche, l’information sera d’autant plus rigoureuse et complète qu’il s’agit de chirurgie esthétique. Dans ce cas particulier, l’information doit porter sur tous les risques liés à l’anesthésie, même exceptionnels ou bénins. La chirurgie bariatrique se situe à la frontière. Si sa raison principale est la réduction des risques liés à l’obésité, elle répond aussi, dans l’esprit des patients, à une chirurgie à visée esthétique.

Prémédication

 Les sédatifs

pouvant être à l’origine d’une dépression respiratoire, beaucoup d’anesthésistes évitent leur utilisation en prémédication.

 La prémédication intramusculaire ou sous-cutanée doit être évitée à cause de l’imprévisibilité de l’absorption des médicaments par les tissus adipeux.

Chez les patients présentant un SAOS,la prémédication est formellement contre-indiquée.

Elle risque d’induire des apnées et il a été montré qu’une dose unique de midazolam intramusculaire (0,08 mg kg–1) augmente les désaturations. [4] Chez les patients avec RGO, les anti-H2 doivent être administrés avant la chirurgie pour réduire le volume du contenu gastrique et en augmenter le pH.La prescription systématique de médicaments qui augmentent le tonus du sphincter gastrooesophagien, comme le métoclopramide, est actuellement discutée.

PRISE EN CHARGE AU BLOC OPÉRATOIRE

Préparation du patient obèse

Il n’y a pas de recommandations spécifiques pour la préparation du patient obèse à la chirurgie. Aucune directive claire n’existe quant à l’utilité de réduire le poids avant une intervention chirurgicale. De plus, l’expérience montre que ces patients arrivent à la chirurgie bariatrique en ayant encore pris du poids. Chez les grands obèses, un matériel de taille spécifique doit être prévu au bloc opératoire (brassard à tension devant couvrir 70 % de la circonférence brachiale, masque facial, aiguilles pour anesthésie locorégionale, table d’opération).

Monitorage

Il inclut un électrocardiogramme en dérivation V5, un oxymètre de pouls, un capnographe et un stimulateur de nerf. L’épaisseur du pannicule adipeux au niveau du poignet peut justifier l’utilisation d’aiguilles pour la stimulation des nerfs périphériques. Pour la chirurgie majeure, un cathétérisme artériel, voire pulmonaire, ou une échographie transoesophagienne doivent être discutés. La prise de la pression artérielle peut poser problème malgré l’utilisation d’un brassard spécifique. La mesure de la pression artérielle peut être surestimée de 20 à 30 % par rapport aux valeurs obtenues par cathétérisme radial.

Installation sur la table d’opération

La mobilisation des sujets obèses nécessite une équipe nombreuse. Demander au patient de se mobiliser de façon indépendante n’est pas toujours possible. L’emploi de dispositifs de transfert par glissement latéral du type Roll Boardt est utile. Il existe également des systèmes d’élévateurs à hamac. Les tables d’opération usuelles ne sont pas adaptées aux sujets obèses morbides. Elles supportent en général des poids inférieurs à 130 kg. Certaines tables sont destinées spécialement à recevoir des sujets jusqu’à 226 kg (Midmark 7100t) mais elles sont peu répandues.

La posture et ses modifications peropératoires doivent être atraumatiques et le demeurer durant toute l’intervention. Ce caractère atraumatique impose le recours à des dispositifs de protection adaptés. Tous les points de compression doivent être capitonnés par enveloppement dans des matériaux de type coton cardé, mousse, ou gel. Ces protections sont installées au mieux alors que le patient est encore éveillé et peut signaler les endroits où il est gêné.

Le but est d’éviter toute compression susceptible de se compliquer d’une neuropathie périopératoire, notamment ulnaire ou du sciatique poplité externe. Les membres doivent être fixés de manière stable pour prévenir toute chute inopinée qui expose d’autant plus volontiers à des complications traumatiques que le segment considéré est plus pesant. La protection des yeux est systématique. L’emploi de matelas-coquilles peut aider au maintien du sujet dans la position choisie initialement.

Positionnement

Pendant la préparation et l’induction de l’anesthésie, le patient obèse doit rester en position proclive. Le décubitus dorsal strict doit être évité du fait de l’altération possible de la ventilation, [22] du refoulement du diaphragme par les viscères abdominaux, de la compression de la veine cave inférieure et de la compression aortique. En peropératoire, la position de Trendelenburg doit être évitée à cause de ses effets ventilatoires délétères ; [22, 64] la position assise n’est pas mieux tolérée, parce qu’elle augmente la pression intra-abdominale. Le décubitus latéral est préférable, puisque l’effet mécanique de la paroi abdominale est supprimé. Pour de nombreux patients, l’amélioration de la CRF, des compliances pulmonaires et des gaz du sang, peut seulement être obtenue par la mise en proclive. Le soulèvement de la paroi abdominale, après l’induction de l’anesthésie, peut améliorer l’oxygénation. [90]

Situations particulières

– Installation pour coeliochirurgie.

L’insufflation est réalisée par une aiguille de Veress introduite dans le quadrant supérieur gauche. La pression intra-abdominale ne doit pas dépasser 15 mmHg, ce qui limite la baisse du retour veineux à 50 % environ.

La baisse du débit cardiaque est cependant discutée et certains auteurs ont, au contraire, retrouvé une augmentation du débit cardiaque, de la pression artérielle moyenne, de la pression veineuse centrale et des pressions artérielles pulmonaires. [26, 27] Quoi qu’il en soit, l’insufflation du pneumopéritoine est généralement bien tolérée sur le plan hémodynamique [26] et respiratoire. [27]Le monitorage de la curarisation permet le maintien d’une curarisation optimale. Le drainage de l’estomac est préférentiellement réalisé par voie orale, le passage par voie nasale exposant aux lésions des muqueuses nasales congestives. La compression intermittente des mollets est particulièrement souhaitable dans ce contexte.

Le déplacement en position de Trendelenburg doit impérativement s’accompagner d’une auscultation pulmonaire à la recherche d’une intubation sélective de la bronche souche droite. Le recours aux épaulières peut s’avérer indispensable mais doit, plus encore que chez le sujet de poids normal, éviter les lésions du plexus brachial par un positionnement correct en regard de l’articulation acromioclaviculaire. Une pression positive télé-expiratoire (2 à 5 cm d’eau), si elle est tolérée sur le plan hémodynamique, limite le risque d’atélectasie et favorise l’hématose. La position tête haute améliore l’exposition des viscères de la région épigastrique et facilite le travail du chirurgien. Cette posture est bien tolérée après un remplissage vasculaire, une contention veineuse élastique ou pneumatique des membres inférieurs et une mobilisation progressive, sous contrôle rapproché de la pression artérielle. Une attention particulière est portée à la fixation des membres supérieurs dans des gouttières rembourrées. Pour ce qui concerne les membres inférieurs, le recours à des appuis plantaires protégés est préférable à l’emploi isolé de bandes de contention appliquées sur la face antérieure des jambes, qui exposent à des lésions de compression musculocutanées dans la région tibiale. Après que l’on s’est assuré que la semelle plantaire joue son rôle physiologique de sustentation en position proclive, il est cependant nécessaire de prévenir la flexion des genoux par des sangles atraumatiques placées à leur niveau.

– Décubitus ventral.

Le décubitus ventral expose à deux difficultés majeures. [22]

D’une part, il peut être extrêmement difficile de retourner un sujet obèse endormi sur le dos et, d’autre part, la position peut être mal tolérée sur le plan hémodynamique en raison d’une importante compression cave.Plus encore que pour le décubitus dorsal, il est important de contrôler la tolérance de la posture avant d’endormir le patient et de lui demander s’il éprouve des malaises lorsqu’il est couché sur le ventre. Si le décubitus ventral n’est pas toléré, le décubitus latéral peut représenter une alternative pour certaines interventions. En revanche, si l’abdomen est libre de toute compression, la position ventrale peut améliorer l’hémodynamique et la ventilation. La table de Jackson serait particulièrement adaptée pour réaliser cette liberté.

L’élévation prolongée de la pression veineuse centrale par compression abdominale peut également gêner le drainage veineux céphalique et être à l’origine d’une neuropathie optique ischémique bilatérale, surtout si d’autres facteurs sont associés à l’obésité, comme le diabète ou un saignement important. La prévention de la compression directe des globes oculaires doit être réalisée lors du positionnement initial et vérifiée régulièrement durant l’intervention.

Anesthésie

Anesthésie locorégionale

L’anesthésie locorégionale permet de réduire les risques liés à l’intubation difficile, à l’inhalation du contenu gastrique et de s’affranchir du risque d’accumulation des agents anesthésiques intraveineux.

 Cependant la ventilation spontanée en peropératoire sous anesthésie péridurale dorsale seule ne peut pas être recommandée.

Pour les interventions abdominales et thoraciques, certains auteurs ont proposé d’associer anesthésie péridurale et anesthésie générale.

Cette association présente quelques avantages sur l’anesthésie générale seule, incluant une réduction des doses de curares et de morphiniques.Elle permet d’obtenir une profondeur adéquate d’anesthésie avec de plus petites concentrations d’agents volatils, une extubation trachéale plus précoce, [35]une diminution des complications pulmonaires postopératoires.[19, 40] L’analgésie postopératoire est plus efficace et plus sûre quand une anesthésie péridurale est utilisée. Cependant il n’y a aucun avantage démontré sur la prévention et l’incidence des complications cardiaques. [35]

Enfin, la réalisation des anesthésies médullaires est parfois difficile car la taille des aiguilles est insuffisante et la graisse masque les repères osseux. La ligne médiane est assez souvent plus facile à repérer en mettant le patient en position assise.

Anesthésie générale

– Induction de l’anesthésie.

L’induction de l’anesthésie dans les obésités morbides sera au mieux réalisée en présence de deux anesthésistes. En ce qui concerne la préoxygénation, aucune méthode ne semble supérieure en termes d’oxygénation artérielle, que les patients soient préoxygénés pendant 3 minutes par la méthode conventionnelle, avec la méthode des quatre capacités vitales ou en réalisant une préoxygénation par continuous positive airway pressure (CPAP). [20] En revanche, avec la méthode des quatre capacités vitales, le délai de survenue de l’hypoxie est plus court, le temps nécessaire pour corriger l’hypoxie est plus long et la tolérance à l’apnée est réduite. [41] Cette préoxygénation est indispensable car chez l’obèse, la CRF et le volume courant sont proches du volume de fermeture alvéolaire. Ils passent en dessous de ce volume en position couchée ou dès l’induction anesthésique avec une diminution parallèle de la pression partielle en oxygène dans le sang artériel. La conséquence est une désaturation extrêmement rapide lors de l’apnée induite par l’anesthésie. [23]

Le propofol comme agent d’induction semble l’agent anesthésique le plus adapté à cause de sa cinétique rapide. Pour l’intubation orotrachéale, on doit disposer à proximité des différents moyens permettant de réaliser une intubation difficile, et un fibroscope doit être disponible lors de l’induction d’un patient ayant un SAOS. Il paraît souhaitable d’effectuer une visualisation préalable de la glotte et du larynx avant d’injecter un curare afin de s’assurer de la possibilité de l’intubation. Un algorithme décisionnel peut être utilisé . Le bloc neuromusculaire fera appel au suxaméthonium du fait de son court délai d’action et de la possibilité d’une intubation trachéale difficile.

 L’induction au masque sous sévoflurane représente actuellement une alternative. La conservation de la ventilation spontanée sans apnée, la possibilité d’intuber sans curare en font une technique de choix. Par ailleurs, la vasodilatation induite par le sévoflurane permet de mettre en place une voie veineuse dans de meilleures conditions. [71] Cependant, ilfaut rappeler que l’existence d’un RGO représente une contreindication à la méthode.

En cas d’échec d’intubation, le masque laryngé Fastrachy (MLF) peut être utilisé chez l’obèse.

Dans une étude réalisée chez 20 patients obèses morbides, il a été observé qu’un MLF utilisé en première intention et quels que soient les critères d’intubation, était facile à poser et réalisait une bonne alternative à l’intubation. [54] D’autres auteurs ont comparé la difficulté d’intubation sous MLF entre des patients obèses MacCormack et Lehane 1/2 et des patients obèses MacCormack et Lehane 3/4.

La mise en place du MLF et l’intubation ont été réalisées dans les deux groupes dès la première tentative. L’intubation a été plus rapide pour les MacCormack et Lehane 1/2 que pour les MacCormack et Lehane 3/4 (90 s versus 128 s) sans majoration des épisodes de désaturation. [32] Le masque laryngé ProSealy a aussi été évalué. [49] Le masque était mis en place après une induction intraveineuse et une curarisation.Une sonde gastrique réalisait la vidange gastrique, puis l’intubation était réalisée sous fibroscope permettant d’évaluer la bonne position du masque laryngé.La position du masque était satisfaisante dans 90 % des cas lors de la première tentative et son insertion prenait en moyenne 15 secondes.Les cordes vocales étaient parfaitement visualisées chez 75 % des patients et l’intubation a été réussie dès la première tentative dans 90 % des cas, et impossible chez deux patients. Il n’y a pas eu de désaturation en dessous de 90 % de SpO2. Pour ces auteurs, la mise en place d’un masque laryngé ProSealy est aisée et sûre chez l’adulte obèse morbide. [49]

– Entretien de l’anesthésie.

Pour l’entretien de l’anesthésie, aucune modalité particulière n’est supérieure à une autre. Il semble toutefois que l’association anesthésie locorégionale et anesthésie générale soit préférable à l’anesthésie générale seule.

[19] L’anesthésie balancée utilisera les anesthésiques volatils, les morphiniques, les curares non dépolarisants et les anesthésiques locaux par voie péridurale. Le propofol à la dose de 6 mg.kg–1.h–1 induit une anesthésie et un réveil d’une qualité superposable à celle du sujet de poids normal. [76] Les morphiniques d’action courte sont préférables pour l’entretien de l’anesthésie. Le sufentanil ou le rémifentanil sont les morphiniques de choix. [78] L’entretien de l’anesthésie peut aussi faire appel à un halogéné (isoflurane, desflurane ou sévoflurane). [33] L’induction et l’entretien de l’anesthésie doivent débuter avec une concentration de l’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) à 1 car les patients obèses deviennent très rapidement hypoxiques du fait des faibles réserves en oxygène, de la baisse de la CRF et de l’altération du rapport V/Q liée à l’anesthésie. La FiO2 est ensuite baissée régulièrement pour maintenir une saturation de l’hémoglobine en oxygène mesurée par oxymètre de pouls (SpO2) voisine de 100 %. Un volume courant élevé (15 à 20 ml.kg–1 de poids idéal) a longtemps été recommandé. Cependant, un volume courant élevé augmente les pressions moyennes intrapulmonaires au détriment du débit cardiaque, diminue la FeCO2 et augmente le risque de barotraumatisme. Un compromis entre l’oxygénation, le CO2 et le débit cardiaque doit donc être trouvé avec l’aide éventuelle d’une PEP.

En tout état de cause, la ventilation spontanée est contreindiquée chez ces patients.

– Réveil.

En général, le réveil est marqué par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cardiaque. Les capacités d’adaptation à l’effort du sujet obèse étant limitées et l’insuffisance coronarienne fréquente,

il faut s’efforcer de minimiser l’augmentation de la consommation d’oxygène au moment du réveil : normothermie, analgésie suffisante, décurarisation complète et installation en position semi-assise sont de rigueur avant l’extubation. [87]

La poursuite de l’oxygénothérapie et si besoin de la VNI nocturne est nécessaire pendant quelques heures pour prévenir les épisodes d’hypoxémies, voire quelques jours après l’intervention.

PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Complications

La mortalité postopératoire est plus grande chez le patient obèse (6,6 %) comparée à celle du patient de poids normal (2,7 %). [68]

Complications pulmonaires

Les complications respiratoires postopératoires sont plus fréquentes chez les patients obèses. [79] Le poids du patient, l’IMC ou les explorations fonctionnelles respiratoires préopératoires ne sont pas prédictifs des complications postopératoires. Toutefois, 38 % des patients obèses qui souffrent d’une maladie respiratoire préexistante développent des complications pulmonaires postopératoires, comparés à 12 % des patients obèses libres de ces maladies. [19] Cinq jours après la chirurgie, une réduction de la CRF persiste encore chez les patients obèses, particulièrement après chirurgie abdominale. [29] Une relation existe entre l’altération de la fonction pulmonaire postopératoire et l’existence d’une hypoxémie prolongée. [6, 29] L’obstruction aiguë des voies aériennes supérieures est plus fréquente chez les patients qui souffrent d’un SAOS [82] et une reprise de la ventilation assistée est obligatoire dès le réveil.

Certains décès postopératoires faussement attribués à une embolie pulmonaire sont probablement le résultat d’une hypoxémie sévère. Plusieurs mesures peuvent être prises pour diminuer l’incidence des complications pulmonaires :

– il faut privilégier la chirurgie laparoscopique chaque fois qu’elle est possible plutôt que la « voie ouverte » en chirurgie abdominale.

Elle simplifie le devenir postopératoire des malades, en particulier après gastroplastie ; [44]

– en fin d’intervention, le patient est transféré endormi en salle de surveillance postinterventionnelle. Il ne doit être extubé que complètement éveillé et décurarisé, réchauffé, oxygéné et installé en position semi-assise (30-45 °) ;

– il devra rester dans cette position plusieurs jours après l’opération. Le rapport CRF sur le volume de fermeture sera ainsi optimisé ;

– les gaz inspiratoires doivent être humidifiés et une kinésithérapie respiratoire intensive doit être commencée très tôt après l’intervention ;

– des techniques d’assistance ventilatoire par CPAP nasale peuvent aussi améliorer l’oxygénation en postopératoire.

Infections de paroi

L’incidence des infections de parois est plus élevée, [4] en raison d’une incision plus longue, un temps opératoire prolongé, un traumatisme tissulaire accru par traction excessive et une moindre résistance du tissu adipeux à l’infection. La prévention de l’infection de paroi repose sur l’asepsie, les soins locaux, le diagnostic précoce d’une infection ou d’une déhiscence pariétale et sur l’emploi d’une antibioprophylaxie.

Thromboses veineuses profondes et embolie pulmonaire

Il existe chez l’obèse une plus grande incidence de thromboses veineuses profondes après chirurgie. [44]L’embolie pulmonaire est deux fois plus fréquente. [4]

Les facteurs de risque de thrombose incluent une immobilisation prolongée, une polyglobulie, une pression intra-abdominale élevée (qui accroît la pression dans la veine cave inférieure à l’origine d’une stase veineuse), une insuffisance cardiaque, la décroissance de l’activité fibrinolytique avec une augmentation de la concentration en fibrinogène, un état inflammatoire et une dysfonction endothéliale.Indépendamment de la prescription d’héparine de bas poids moléculaire avant la chirurgie, du lever précoce et de la déambulation rapide, plusieurs mesures générales sont utiles pour prévenir la maladie thromboembolique. Elles comprennent l’installation sans gêne sur la circulation de retour et sans abord veineux au niveau des membres inférieurs, la contention élastique des mollets et des cuisses, ou la compression intermittente externe des jambes par un dispositif pneumatique. Les manchons doivent avoir une taille adaptée. Il en existe qui permettent d’entourer des mollets jusqu’à 61 cm de circonférence. Un traitement anticoagulant prophylactique pré- et postopératoire doit être effectué chez tous les patients obèses. La mesure de l’activité anti-Xa permet d’adapter les doses.

Analgésie

Une analgésie postopératoire efficace est impérative permettant kinésithérapie et mobilisation précoces.Cependant, très peu d’études ont été publiées sur l’analgésie postopératoire chez le patient obèse. [12]

 L’injection intramusculaire de médicaments analgésiques n’est pas recommandée, à cause de leur résorption imprévisible.De plus, cette voie est d’efficacité inférieure aux autres voies d’administration. [73] Les injections par bolus intraveineux d’opiacés sont possibles chez les patients obèses, malgré les modifications pharmacocinétiques précédemment décrites. Toutefois, aucune étude prospective n’a été menée pour prouver la totale sécurité de ces méthodes. L’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA) est efficace dans le soulagement de la douleur chez les patients obèses. [37] Les doses de morphine nécessaires avec cette technique ne sont pas corrélées au poids ou à la surface corporelle [37] mais semblent plutôt reliées au poids idéal. [55]

L’analgésie péridurale postopératoire aux anesthésiques locaux ou aux morphiniques permet une toux et une kinésithérapie respiratoire plus efficaces et une sortie plus rapide de l’hôpital ainsi qu’une réduction des complications thromboemboliques. [73]

Points essentiels

- Pour la chirurgie de l’obésité, trois types d’interventions sont couramment pratiqués qui reposent toutes sur la réalisation d’une poche gastrique de capacité réduite. Elles sont pour la plupart réalisées par voie laparoscopique.

- La mortalité périopératoire est deux fois plus importante chez l’obèse et les complications postopératoires sont le plus fréquemment pulmonaires.

- L’évaluation préopératoire du sujet obèse doit porter sur les systèmes respiratoire et cardiovasculaire et les désordres métaboliques associés. Dans le cas de la chirurgie bariatrique, cette évaluation est multidisciplinaire : chirurgien, anesthésiste, endocrinologue, psychologue…

-La plupart des pathologies cardiaques de l’obésité résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et à l’augmentation de la demande métabolique. La prévalence des pathologies cardiaques (toutes causes confondues) est de 37 % pour un IMC supérieur à 30 kg.m–2.

- Un SAOS doit systématiquement être recherché chez tout malade porteur d’une obésité morbide. Sa traduction clinique majeure est une somnolence diurne et sa suspicion impose la réalisation d’un enregistrement polysomnographique. Ces patients seront appareillés en préopératoire (VNI en pression positive).

- Les modifications pharmacocinétiques chez l’obèse dépendent de l’importance de l’obésité et des caractéristiques lipophiles du médicament. Le propofol, le rémifentanil ou le sufentanil sont les médicaments intraveineux de choix pour l’anesthésie de ces patients.

- L’obésité est classiquement un facteur d’intubation difficile. Sa fréquence serait de l’ordre de 13 %. Chez les patients avec un SAOS, ainsi que chez les grands obèses dont la surcharge pondérale excède 75 % du poids idéal théorique, l’incidence de l’intubation difficile est proche de 30 %. L’intubation orotrachéale sera précédée d’une préoxygénation prolongée.

- L’installation sur la table d’intervention peut poser problème et la protection des points d’appuis et une position atraumatique des membres sont fondamentales. La position proclive est souvent la mieux tolérée sur le plan respiratoire et hémodynamique.

- Le réveil est marqué par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cardiaque. Les capacités d’adaptation à l’effort du sujet obèse étant limitées et l’insuffisance coronarienne fréquente, la technique de réveil doit s’efforcer de réduire ces modifications.

- Une analgésie postopératoire efficace est impérative permettant kinésithérapie et mobilisation précoces. L’analgésie intraveineuse par PCA est efficace et les doses de morphine nécessaires avec cette technique semblent plutôt reliées au poids idéal.