Overblog Suivre ce blog
Administration Créer mon blog

Présentation

  • : taysir assistance
  • taysir assistance
  • : medicalised transport,medical assistance, plastic surgery
  • Contact

STOP II

Rechercher

         187882 146207682119751 1124221 n

شكرا للزيارتكم

4 octobre 2010 1 04 /10 /octobre /2010 10:08

 

الـتـوكـسـوبـلاسـمـوز 


التمهيد. I

    التعريف

      التكوسوبلاسموز أو مرض المقوّسات وهو مرض ناتج عن بروتوزوار أحادي الخليّة : التوكسوبلاسما غوندي

يتمثّل المرض في هيأتين :

التوكسوبلاسموز المكتسبة حميدة في اغلب الأحيان كثيرا ما تكون غير ظاهرة.

التوكسوبلاسموز الولاديّة المتسّببة في إصابات خطيرة للجنين, خصوصا في الأشهر الأولى من الحمل. الشيء الذي يعطي لهذا الطّفيل أهميّة كبرى في هذا المجال.

 2.    الطفيل 

نخصّص له فقرة هنا في أول الدّرس نظرا لعدم وجود تشخيص طفيلي مباشر .

إذ لا يعتمد التّشخيص البيولوجي الاّ على التّشخيص المناعي.

يتمثّل التوكسوبلاسما غوندي في ثلاثة حالات مختلفة .

الإغتذائية.

 الكيسيّة.

 البيضة الكيسيّة.

 ‌أ.         الأشكال الإغتذائية

تسمّى تروفوزوويدات. لها هيأة قوس طولها 5 على 10 µ  وعرضها 1 الى 3 µ مع طرف أعرض من الآخر.

يوجد النوى في الجهة المتأخّرة أمّا المقدّمة فهي تحتوي على آلة دخول ذات بنيويّة معقّدة.

 تكون هذه الحالات الإغتذائية دائما داخل الخليّة.

تنمو وتتكاثر داخل ماكروفاجات جميع الحيوانات ذات الدّم السّخن وتهرب من الهضم الخلوي بآلية لا تزال مجهولة.

تتكاثر داخل سيتوبلاسم الخليّة بطريقة لا جنسيّة .

تجسّم الخليّتين المولّدتين داخل غشاء الطفيل...

ينحلّ هذا الغشاء بعد ذلك لتخليص الخليّتين الجديدة.

لا تكون هذه الهيئة للطفيل معديّة , و لكنّها تتكاثر بسرعة فائقة بحضور الحمض الكلوريدريكي للعصارة المعويّة.

 ب.الأكياس 

مكوّرة أو بيضاوية الشّكل 50 ـ 200 µ . ناتجة عن سلسلة من التنوّنات اللاّجنسية لهيئة إغتذائية تجتاح تدريجيا خلية العائل.

تحتوي الأكياس على عدّة مئات أو آلاف من الهيأة الإغتذائية من نوع معين (براديزويد) متراصّة فوق بعضها بعضا و محميّة بغشاء ثخن ومقاوم.

تمثّل الأكياس الهيأة المقاومة والمعدية. فهي لا تتضرّر بدرجات حراريّة ضعيفة أقل من 45°د ولا بالحمض الكلوريدريكي.

 تمثّل الوسيلة الأساسية لعدوى الإنسان باستهلاكه للحوم, خصوص لحم الخروف قليل الطهي.

 توجد هذه الأكياس بوفرة داخل الأنسجة الفقيرة من المضادات مثل النّسج العصبي. حيث أنّها لا تتنوّن.

 تبقى هذه الأكياس حيّة مدّة زمانية طويلة في الأنسجة الأخرى، حيث تولّد مستضدات.

 تعبر المستضدات غشاء الكيس نحو الدم لتحدث مناعة دائمة حاميّة ضد كل إصابة جديدة أخرى.

 ج. البيوض الكيسيّة 

 بيضاويّة الشّكل 94 × 9 µ . تمثّل هي أيضا هيأة تصدّي وعدوى, ولكنّها آتية عن طريق تنوّن جنسي.

 تحتوي بعد النّضج على كيسين بويضاوين "سبوروسيست".

توجد داخل كل سبوروسيست 4 توكسوبلاسمات (سبوروزوردات).

 يمكن أن تبقى هذه البيوض الكيسيّة مُعدية سنة على الأقل داخل أرض نادية.

تتصدّى  للحمض المَعِدِي الكلوريدريك. حيث أنّها تتسبّبة في عدوى الحيوانات العشبيّة والإنسان.

 يصاب الإنسان باستهلاك الخضر والغلال الملوّثة.

 3.    الحلقة الحياتيّة 

توافق الحلقة الحياتيّة  إلى نمطين مختلفين من العدوى.

‌أ.       الحلقة اللاّ جنسية المبتورة 

 لا تهمّ إلاّ عوائل وسيطيّة ( الإنسان و حيوانات لحميّة).

 تتمّ العدوى باستهلاك الأكياس الموجودة في لحم الحيوانات(العشبية أو اللّحميّة ).

  تخلّص هذه الأكياس توكسوبلاسمات, التي سرعان ما تتكاثر بسرعة بتنوّن لا جنسي.

 تولد أكياس داخل الخلايا فتحافظ بذلك على الحلقة بين الحيوانات اللّحمية.

ب. الحلقة الكاملة 

 تدور عند عائل وسيط ( طير أو حيوان ثدي صغير) وأخيرا عند العائل النهائي : القط.

 تتمّ عدوى القط بتناوله للأكياس الموجودة في فريسته.

تدخل الهيآت الإغتذائية المخلّصة من الأكياس المبتلعة داخل خلايا المِعَوي الرّقيق للقط حيث تتنوّن حسب نمط معيّن (شيزوغوني).

 تظهر بعد ذلك عناصر جنسيّة ذكريّة أو أنثويّة.

 تؤدي التّلاقيح لظهور بيضة خاصّة : بيضة كيسيّة تطلق في الوسط الخارجي مع فضولات القط.

 تكون هذه البيوض الكيسيّة في أوّل الأمر غير معديّة وتتطلّب بعض الوقت لتصبح ناضجة معديّة.

4.    التوزيع الجغرافي 

توجد التوكسوبلاسموز البشريّة في جميع المناخات, لكن تواترها يتغيّر مع نمط العيش والمحيط، 50 إلى 80 % في أوروبا.

5.    التّشريح والمرضيّة 

 يتطوّر  التّوكسوبلاسما غوندي داخل خلايا الجهاز الشبكي الهيستيوسيتي ويمكن أن يتسبّب بذلك في أضرار داخل جميع الأنسجة ... و خصوصا : الجهاز العصبي المركزي، شبكية العين , العقد، العضلات.

يتكوّن الضّرر الأوّلي بالحبيب التّوكسوبلاسمي الذي يمكن أن يتطوّر في بعض الحالات إلى نخر وتحجر.

‌أ.         التوكسوبلاسم المكتسبة 

 من الناحيّة المرضية, يكون انقسام التوكسولام سريعا في الحالات المكتسبة.

 تخرج الطّفيليّات الجديدة المولدة عن طريق التّنون اللاّجنسي من الخليّة العائلة لتبقى وقتا قصيرا حرّة قبل أن تتطفّل على خليّة أخرى .

 تكون الطّفيليّات أثناء هذه الفطرة الوجيزة حسّاسة لفعل المضادّات السائلة, التي تظهرمن 7 إلى 10 أيام بعد العدوى.

 بعد هذه المدّة يقف تفشّي الطّفيل ولا تبقى سوى الحالات الكيسيّة.

ب.     التوكسوبلاسموز الولاديّة 

 ترتبط المرضيّة بشروط العدوى الأميّة الجنينيّة.

 يجب أن تتنقّل الطّفيليّات من الأم الى المشيمة ومنها نحو جسم الجنين.

 لا تتمّ عدوى المشيمة إلاّ في الزمن الأوّلي الذي تكون فيه الأم غير محميّة (7 على 10 أيّام).

 لا يتحوّل نحو الجنين سوى التوكسوبلاسموز الأميّة المكتسبة أثناء الحمل.

 كما تتصدّى المشيمة إذا كانت سليمة, لدخول الطفيليّات , الشّيء الّذي يفسّر ندارة المرض.

باختصار يمكن تقدير احتمال العدوى كما يلي :

 أثناء الثلاثة اشهر الأولى من الحمل تكون المشيمة صغيرة وقليلا ما  تترك المجال لعبور الطفيل نحو الجنين وبالعكس تصبح المشيمة أقل   نجاعة في الأشهر الأخيرة من الحمل وتكون عدوى الجنين أسهل.

خطورة الإصابة :هي عكس احتمال العدوى، تكون الأضرار أكثر خطورة في الثلاثي الأول من الحمل وتنقص مع امتداد الحمل لتصبح منعدمة تقريبا في الأشهر الأخيرة.

 

 

الثلاثي 1

الثلاثي 2

الثلاثي 3

احتمال الإصابة

 +

+ +

+ + +

خطورة الإصابة

+ + +

+ +

+

 

التشخيص السّريري .II

    

الأكثر شيوعا وبدون علامات سريرية.

 1.    التوكسوبلاسموز المكتسبة :

 

ب.الحالات الظاهرة 

 تتمثّل في الهيأة العقديّة و هي الهيأة الأكثر تواترا. تشتمل على ثلاث لزمات : حمّى, انتفاخ العقد, وخمول.

 تصيب الطّفل المسن أو الشّاب.

 تبدأ بحمى طفيفة 38 ـ 39 د, تدوم بضعة أسابيع ثمّ تزول تلقائيا، حينئذ نلاحظ تضخّم العقد ( الدماغية في أكثر الأحيان: السّلسة الوسيطة أو الخلفيّة )
تضخّم خفيف قليل الأوجاع.

 يمكن أن يصيب هذا التّضخّم عقد أخرى غير العقد الخلفيّة.(الإبطية، الحالبية، المنصفيّة الفراغ المار بين الرّئتين = المنصف = mediastin ،  البطنيّة).

 يشعر المريض بخمول.

 يحصل التطوّر نحو الشفاء بدون تعقيدات و بدون علاج.

‌ج.      الحالات الخطيرة للتوكسوبلاسموز المكتسبة

تصيب خصوصا الأشخاص ذات المناعة الضّعيفة أو الزّائلة ( سرطان، السيدا، إلخ...) أو بصفة نادرة بعد حقن مباشر للتوكسوبلاسم داخل الجسم عن طريق الإبرة ( المخبر) أو حشرة مصابة.

 الحالات الدّموية العامّة :

تتصف بإصابة دماغية  قلبية رئوية . لها تطور رديء, يؤدى في كثير من الحالات إلى الموت .

 التهاب السّحايا التوكسوبلا سميّة المنعزلة:

 التهاب ذات سائل صافي, يتطوّر في أغلب الأحيان تلقائيا نحو الشّفاء. ولكن يمكن أن يتعقد إلى لزمات دماغية أو عينيّة.

 الحالات العينيّة : أضرار تصيب العين. تشبه الأضرار الولاديّة .

2.    التوكسويلاسموز الولاديّة 

‌أ.         الحالات القصوى 

هو التهاب عند الولادة , دماغي، سحائي, نخاعي شوكي, توكسوبلاسمي.

ناتجة عن إصابة الأم أثناء الأسابيع الأولى من الحمل ودخول التوكسوبلاسم عبر المشيمة.

 يتسبّب هذا الدّخول في إصابة الجنين . 7%من الحوامل الغير المحميّة والتي تعرّضت للاتصال بالطّفيل في أول الحمل (نادرة).

هيئة وحجم الدماغ :

 تضخّم دماغي مع تسرّب مائي خارجي، انتفاخ اليافوخ(fontanelle) ود رزات القحف(suture de crane). ارتفاع دورة الجمجمة التي تكون كبيرة وتكبر أكثر من العادة بعد الولادة.

 علامات عصبية مختلفة :

 تشنّجات عامّة تختلف مع وقت ظهورها ومع تطوّراتها.

 اضطرابات في الحظربة(tonus)، إمّا ارتفاع الحظربة يؤدي على تقلّصات واختلال في توازن الهيئة أو بالعكس انخفاضها يمكن أن تؤدي خمول كليّ هيئة "دمية من الخرق".

 اختلال في الانعكاسات : تكون إمّا باهضة أو منعدمة.

 اضطرابات إغتذائية : بلع، تنفس، حرارة الجسم.

تكلّس داخلي للجمجمة :

موجود في أغلب الحالات تقريبا،تكون عقديّة متفرّقة أو متكتّلة في إحدى فصوص الديماغ. في حالات أخرى يمكن أن تكون لها هيأة مقوّسة (قشرة بيضة) قرب البُطين .

  علامات بصريّة :

تتسبّب في تضيّق الجفون و في حَوَل.

التهاب الشّبكيّة بضهور بقعة غضابيّة متماسكة أو جانبيّة .

التطوّر :

 رديئ يؤدّي إلى الموت في الأسابيع الأولى من الحياة, أو إلى حالات مزمنة تؤدي إلى أطفال معاقين ذهنيا وجسميا.

 ‌ب.     الهيأة الأحشائية

 توافق إلى إصابة متأخّرة داخل الرّحم . تتّصف إمّا بيرقان الولادة , يكون مصحوبا بتضخّم الكبد وتضخّم الطحال مع أنزف مخاطيّة ناتجة عن أضرار معويّة حادّة ( التهاب بلعومي، التهاب قالوني إحتشائي نزيفي...) تكون هذه الحالات في حدود الإمكانيات العلاجيّة وكثيرا ما تؤدي إلى هلاك المولود.

 ج.   الهيأة المتضائلة أو المتأخّرة 

 ثانوية لعدوى داخل الرّحم اكثر تأخرا من الأولى، تُلاحظ منذ الولادة أو تكون غير ظاهرة ولا تلاحظ إلاّ بعد سنوات . تتصف بإحدى العلامات التالية  :

 تأخر نفسي حركي.

 اتساع محيط الجمجمة أكثر من العادة.

 نوبات تشنجيّة.

 ظهور التهاب الشّبكيّة حطامي موضعي مائل إلى البقاء.

 ‌د.        الهيآت الخفيّة وتحت السّريرية 

ليس لها سوى أثر بيولوجي, يجب العثور عليها ومعالجتها لتفادي تعكّرات متأخرة أو متضائلة.

الحالات الخفيّة هي الحالات الأكثر تواترا. تمثّل 80% من التوكسويلاسموز الولاديّة.

 ‌ه.        أخيرا يمكن أن تؤدي التوكسوبلاسموز الولاديّة إلى إجهاض أو ولادة قبل الأوان

     التشخيص البيولوجي. III

1.   تمهيد :

 

 يتمّ التّشخيص البيولوجي للتوكوبلاسموز بطبيعة الحال بالتّشخيص المباشر للطفيل, ويمثّل التّشخيص اليقيني الوحيد... غير أنّ غالبا ما يكون صعبا وصدفيا ولا يقام إلاّ بصفة استثنائية . إمّا لأغراض بحوث علميّة أو في بعض الحالات النّادرة يتمّ البحث عن الطفيل في المشيّة في مخابر مختصّة.

 

 

 من النّاحية العلميّة يعتمد التّشخيص البيولوجي على التّشخيص المناعي.

 تمثّل التوكسوبلاسموز المادّة التي يستعمل فيها التّشخيص المناعي اكثر من غيرها (5 ملايين فحص في السّنة في فرنسا).

أهداف الفحص المناعي لا ترمي إلاّ بصفة استثنائية إلى تشخيص حقيقي للمرض نظرا لعدم خطورة المرض عند الكهل.

فهي تستعمل خصوصا للمراقبة المناعة التوكسوبلاسميّة المكتسبة, قصد التأكّد من اكتساب المناعة عند النّساء الشّابّات في سن الإنجاب , لتفادي أخطار التوكسوبلاسموز الولاديّة.

إنّ انعدام المناعة عند هؤلاء النسوة يترجم عن قابليتهن للمرض ويتم اتخاذ إجراءات وقائية ومراقبة مخبرية متواصلة.

لالتوكسوبلاسموز أهميّة كبيرة . تمثّل من بين الإصابات الرّئيسية التي يمكن أن تعكّر أطوار الحمل (أمام الروبييول، السيتوميغالو فيروس والهيرباس فيروس).

2.    العلامات  البيولوجية الغير المناعيّة أثناء التوكسوبلاسموز :

‌أ.  الدّمويات 

انخفاض الخلايا البيض العدلة.

ارتفاع قليل للخلايا اللّمفويّة وأحاديّة النّوات مع ظهور خلايا لامفويّة مهمّشة شديدة التّقلون.

 ارتفاع طفيف الخلايا البيض الحمضيّة.

ب. تشريح العقد 

التهاب العقد مع ظهور خلايا هيستيوسيتية كبيرة.

ج.    التشخيص المباشر للطفيل 

لا يقام إلاّ في حالات نادرة جدا.

 أماكن الخزع :

 العقد ، الدم، المكاك العظمي، سائل الدماغي الشوكي (س د ش)، سائل الملتحمة (الكونجونكتيف) ، المشيمة، الجنين...

الفحص المباشر :

  مجهر تناقض الطور :بعد تلوين م غ ج . أو المناعة اللاّصفة المباشرة.

 التروفوزويدات : هيأة خلويّة مقوّسة.

  الأكياس :مكوّرة أو بيضاوية الشّكل 50 ـ 200 µ . ناتجة عن سلسلة من التنوّنات اللاّجنسية لهيئة إغتذائية.

 الحقن للحيوان : الفار الأبيض.

3.    التّشخيص المناعي :

‌أ.         المستضدات 

 البنية المستضديّة :

تتكوّن البنية المستضدّية للتوكسوبلاسم من فسيفساء معقد, تنقسم إلى مستضدات جسديّة ( غشائية وسيتوبلاسميّة)  وإلى مستضدات استقلالية أو خارجيّة.

المصدر

 أسيت الفئران المصابة بصفة اصطناعية الأكثر استعمالا.

 الزراعة الخلويّة.

إحضار المستضدات للفحوص المخبريّة.

توكسوبلاسمات كاملة.

 حيّة تستعمل لفحص الداي (داي تاست).

 ميّتة ( المناعة اللاّصفة الغير المباشرة، المناعة البيروكسيدازيّة فوق صفيحة،اللّزج المباشر،فحص إزاغا، التوكسوسكرين

المستخرجات المستضدّية

خليط مستضدي ذات تركيب مختلف ذائب ( لزج الكريات المحسّسة، إليزا.....) 

ب.     ملاحظة هامّة 

 يؤخذ المصل (دم فوق أنبوب جاف).

الفحص قبل الزّواج :

 يعطي فكرة عن الحالة المناعية للزوجة.

 عند المرأة الحامل :

 يجب اجراء الفحص فوق :

آخذتين متفرّقة بثلاثة أسابيع.

 إذا عثر على انقلاب مناعي, يجب إعادة التحاليل بصفة متكرّرة.

لا يمكن تفسير النتائج إلاّ إذا كانت مقامة على آخذتين مفحوصة بنفس التقنية نفس المخبر ونفس المعطيات.

تستعمل تقنيتين : الأولى تستعمل مستضد كامل والثانية تستعمل مستضد إستقلابي ذائب.

 تعتبر النتائج حسب الأحادية الأوّلية

‌ج.      التّقنيات التي تستعمل مستضدا كاملا 

 الداي تاست :

 تمثّل التّقنية المرجعيّة.

 المبدأ : توكسوبلاسم حيّة بحضور مصل المريض بتخافيف مختلفة ... يجب معاينة التخفيف العتبي الذّي لا يؤدّي الى  انحلال التوكسوبلاسمات.

 القراء : يستعان بتلوين الحيوي . تعبّر النّتائج بالأحادية الدّوليّة.

 العتبة : 2 إلى 5 أد \ مل.

 القيمة :   حساسية كبيرة للغلوبينات المناعية ج (غم ج) تقدير كمّي جيّد جدا.

المساوي : صعبة الإنجاز في المخابر العاديّة نظرا لضرورة صيانة سلالة توكسوبلاسميّة حيّة ( تربية حيوانيّة).

المناعة اللاّصفة الغير المباشرة :

 تقنية مرجعية  الأكثر استعمالا من بين جميع التقنيات الأخرى .

 المبدأ :توضع التوكسوبلاسمات ميّتة.

 عناصر التفاعل :

مستضد شكلي ميّت.

مصل المريض مخفّف.

مترافق ضد غم ج أو ضد غم م .

 القراءة :

فحص إيجابي:  تلون أصفر مستخضر, سلبي  : أحمر داكن، تعبّر النتائج بالأحادية الدّولية \ مل. 

عتبة : 8 ـ 10 أد \ مل. بالنّسبة غم م : فحص كمّي وكيفي.

القيمة :

حساسية فائقة خصوصا بالنّسبة غم ج .

التّقدير الكمّي أقل دقّة من الدّاي تاست.

 المساوي :

 حدود الإيجابية شخصي و يختلف مع  المخبري.

 اللّزج المباشر:

 المبدأ :

 توكسوبلاسم محسّسة أو غير محسسّة توضع  مع مصل المريض مخفّف ==> لزج.

 عناصر التفاعل :

 مستضد شكلي ميّت.

تخيف المصل.

 القراءة :

فحص ايجابي : لزج يملئ كامل مساحة القمع .

فحص سلبي :  رسب المستضد في قاع

 القمع بدون إحداث لزج.

 يمكن تقدير غم م بعد المعالجة الأوّلية للمصل ب 2 مركابتو إيتانول . وإعادة الفحص.لذلك يقع اجراء عمليّة اللّزج بحضور سلسلتين من التّخفيفات .

تخفيف المصل بدون معالجة ب ‌‌‌‌2 مركابتو إيتانول.

تخفيف المصل بحضور 2 مركابتو إيتانول ساعة تحت 37 د.

اذا كانت غم م موجودة يلاحظ إنخفاض عيار المصل المعالج بدرجتين على الأقل من سلسلة التخفيف بالنسبة للمصل الغير المعالج.

 القراء :

 فحص سلبي : نسبة أقل من 2 .

 فحص ايجابي       2 أو >3 .

 القيمة :

حساسية لغم ج . أقل من دّاي تاست أو المناعة اللاّصفة الغير المباشرة.

 حساسية كبيرة بالنسبة غم م.

المساوي :

 صعبة لكشف كميات ضعيفة لـ غم ج .

بالنسبة لغم م .يمكن أن تسبّب في أغلاط بالزيادة اذا كان المصل يحتوي على عامل روماتويد. مضادات ضد النوى... والى أغلاط بالنّقصان إذا كانت كميّات غم م  ضعيفة تسمخ بتفاعل غم ج.

د ـ التقنيات التي تستعمل مستضدا ذائبا:

 لزج الكريّات المحسّسة :

 المبدأ :

تحسّس الكريّات بمستخرج مستضدي ذائب ثمّ توضع مع مصل المريض بتخافيف مختلفة.

 عناصر التفاعل :

 مصل المريض بتخافيف مختلفة في مثبّت.

 كريات حمر مفرملة محسّسة بمستخرج مستضدي .

 مصل عياري.

 القيمة :

تختلف القيمة مع طبيعة المستخرج المستضدي .

 حساسية لغم ج وحدها : مستخرج قلوي.

 غم م + غم ج خاصّة : سحق ميكانيكي.

غم م + غم ج + غم م طبيعية : مغلق غراواني(كولّويدال).

 تنوّع التّقنية :

يمكن إبدال الكريّات الحمر المفرملة بجزيئات لا تيكس.

تباع هذه الكواشف لإنجاز فحوص بسيطة وسريعة كيفية لا تتأهّب للفحوص الكميّة.

 تقدير كميّة غم م بعد معالجة المصل با 2 مركابتو إيتانول.

نفس القراءة كما ورد في تقنية اللّزج المباشر….يلاحظ إنخفاظ عيار المصل المعالج بدرجتين على الأقل من سلسلة التخفيف بالنسبة للمصل الغير المعالج.

التقنيات المناعيّة الأنريميّة (إليزا).

 انجزت للكشف عن غم ج مع تنوّعات كثيرة للتّقنية. الهدف منها هو رفع الحساسيّة بالنّسبة للغم م.

 المبدأ :

 إليزا العاديّة : غم ج وغم م

 يوثّق المستضد مباشرة فوق الحامل أو بصفة خاصّة فوق مضادات واثقة،ثمّ يضاف مصل المريض ( غم ج+ غم م) .

 يكشف عن هذه وعن ذلك بواسطة مترافق خاص بالغم ج وغمم.

تقنية أكثر حساسية من المناعة اللاّصفة الغير المباشرة . أقل عرضة إلى الغلط بالنقصان . وتمثّل أحسن تقنية للكشف عن التوكسوبلاسموز الولاديّة الخفيّة.

تختلف النتائج مع اختلاف المستضدّات المستعملة .

يمكن أن تكون عرضة إلى أغلاط بالزيادة مثل المناعة اللاّصفة نظرا لإمكانية تدخّل عامل الروماتويدي أثناء فحص عم م .

 من الناحية العملية , يكون تدخّل العامل الروماتويدي أقل في هذه التّقنية من التقنيات الأخرى , لسبب حساسيّة التّقنية الفائقة وربّما لنزول البه إلى به حمضي في طور من أطوار التّحليل.

إليزا مثنى "ساندويش".

يعتمد المبدأ على الإليزا العاديّة.

 لهذه التّقنية محاسن متعدّدة ... اذ أنّها لا تتأثّر لا بالمضادّات ضد النوات ولا بالعامل الرّوماتوويد .

تعطي نتائج إيجابية 100% في التوكسوبلاسموز المكتسبة الحديثة ولا تتأثر بغم ج الخاصّة.

يكشف التفاعل على 60% من التوكسوبلاسموز الولاديّة , مقابل 25% فقط بالمناعة اللاّصفة المضادة للغم م.

المساوي : بعض العراقيل التقنية إذ أنها تستعمل 5 كواشف مختلفة وتتطلّب تعيرات أوليّة دقيقة جدا حتى تأمّن إعاديّة مرضيّة.

الإليزا "المنقلبة".

كل المساوي العمليّة التي ورد ذكرها في التّقنية السابقة هي التي سمحت لتقديم الإليز المنقلبة .

 تستعمل مثل الإليزا ولكن بانقلاب ترتيب وضع الكواشف.

مثل إليز مثنى ساندويتش تفرق الغم م بشدّها في أوّل الأمر فوق الحامل( أبارا بلاستيك محسّسة بغم م). ثمّ يضاف المستضد المترافق مباشرة مع الأنزيم.

يُجتنب بهذه الطريقة المرحلة الأخيرة من إليزا مثنى ساندويتش مع كل صعوبات الركس المحتملة.

بالرّغم من هذا التّسهيل تمثّل هذه التقنية حساسية فائقة حيث أنها يمكن أن تعطي تفاعلات إيجابية لمصل مخفف حتى 4000/1.

 فحص ايزاغا :

تمكّن هذه التّقنية في شروط سهلة من تفريق أوّلي للغم م , ثمّ الكشف الموالي للغم م  الخاصّة المضادّة باللتوكسوبلاسم.

 تحسيس الحامل بمضادات للغم م.

 إضافة مصل المريض ( الحامل للغم م).

 إضافة معلّق توكسوبلاسم.

يقع لزجها في الآبار التي توجد فيها غم م خاصّة موثّقة.

يمكن تقدير شبه كمّي للتقنية بتقدير عدد التوكسوبلاسم التي وقع لزجها.

 تقنيات أخرى لفحص غم م :

 استخراج غم م  بما فوق الرّسب 7 س = غم ج ، 19 س = عم م

 عمود الكروماتوغرافي المناعي. تفريق لوني .

تتمّ التفرقة بطرق ما فوق الرّسب بالطرود المنقّي .

معالجة المصل ببوتيين الستافيلوكوك.

التقنية إليفا ELIFA

نشر مناعي.

4.    تفسير النتائج :

‌أ.         تطوّر المضادات أثناء التوكسوبلاسموز المكتسبة

ترتفع الغم م ابتداء من الأسبوع الأوّل من الإصابة لتصل إلى كمياتها القصوى في اليوم العاشر.

ثمّ تنخفض شيئا فشيئا لتنعدم بعد شهرين أو ثلاثة.

هنالك حالتين شاذتين لهذا التحرّك.

غم م السّريعة : تكاد تكون معدمة، ترتفع بكميّات ضئيلة وسرعان ما تنعدم بعد أسبوعين من الإصابة . الشيء الذي يمكّن أن يعطي تشخيصا مناعيا سلبيا بالرّغم من وجود إصابة توكسوبلاسميّة.

 الغم م البطيئة : تصعد أقل من العادة ولكنها تتمادى مع الوقت وتبقى إيجابيّة مدّة أشهر عديدة بدون وجود تنشيط مستضدي جديد.

 الغم ج : تصعد بعد غم م بداية من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع بعد الإصابة... تصل إلى نسبها القصوى إبتداء من الشّهر الثّاني بعد الإصابة (300 ـ 3000 أد) ثمّ تنخفض شيئا فشيئا وتبقى إيجابية مدّة سنين.

حسب هذا الانحناء يمكن أن نضع ثلاثة افتراضات:

1 ـ مناعة منعدمة ( تحت 5 إلى 8 أد \ مل) ليس هناك توكسوبلاسموز ولا مناعة.

2 ـ عيار المصل مرتفع جدا (أكثر من 640 أد \ مل...) توكسوبلاسموز حديثة يمكن أن تكون متطوّرة . تتطلّب مراقبة الركوس المناعيّة وتقدير غم م.

3 ـ بين 10 و 640 أد . يجب إعادة الرّكوس ثلاثة أسابيع بعد الرّكس الأوّل للكشف عن انقلاب مناعي افتراضي. وقد تعطي الغم م إذا كانت إيجابية معلومات ثمينة عن تطوّر المرض.

‌ب.     المنهج المتخذ للوقاية ضد التوكسوبلاسموز الولاديّة

إنّ التّفسير المحكم للتّغيّرات المناعيّة والمنهج المتخذ الدّقيق حسب هذه النّتائج يمثلان العوامل الوحيدة الموجودة إلى حد الآن للوقاية ضد التوكسوبلاسوموز الولاديّة.

 الفحص عند الزّواج قبل الحمل الأوّل:

هناك إفتراضين:

1 ـ غم الخاصّة ج: سلبيّة (غم ج تحت  10  أد \ مل = ليس هناك تركسوبلاسموز ليس هناك مناعة.

الإجراءات المُتّخذة : مراقبة إجباريّة عند الحمل .

2 ـ غم خاصّة إيجابية  ( غم ج فوق ‍01 أد \ مل) مهما يكن عيارها = وجود مناعة ضد المرض. مرضيّة لا تتطلب أي مراقبة.

IV.      الفحص عند المرأة الحامل

الفحوص  المناعيّة أثناء التوكسوبلاسموز الولادية :

لقد سبق أن أوضحنا اللّوحة السّريرة الخطيرة التي يمكن أن يتعرّض إليها الجنين إذا كانت الأم فاقدة للمناعة قبل الحمل وإذا أصيبت أثناء الحمل بتوكسوبلاسموز مترجمة أحيائيا بانقلاب مناعي مع ظهور غم ج و غم م.

نتناول أثناء هذا الدّرس الفقرات التالية

1 -المناعة وتحرّكالغلوبينات المناعيّة

2 -دراسة المناعة عند الأم قبل الولادة.

3 -دراسة المناعة عند الولادة .

4 -مراقبة الرضيع.

1.    المناعة وتحرّك الغلوبينات المناعيّة عند الطّفل المصاب أثناء المرحلة الجنينية عند الولادة وأثناء الحضانة:

يكون الجنين محميا بغم ج الأميّة القادرة على عبور المشيمة، ثم يبدأ المولود الجديد بتكوين مناعته ابتداء من اليوم الأول من الولادة بظهور غم م التي تصعد شيئا فشيئا ثمّ تضمحلّ بعد ستّة أشهر.

 تليها الغم ج التي تصعد بعدها وتبقى عالية.

من هذا الانحناء يمكن استخراج مفهوم " الشّحنة المناعيّة" وهي الموافقة للمضادّات الطّبيعيّة الأميّة المتسرّبة بطريقة مسالمة للجنين عبر المشيمة .

 تبقى هذه المضادّات قارّة 4 الى 6 أسابيع بعد الولادة ثمّ تنقص بنصف كمّيتها كلّ شهر إلى أن تصبح سلبيّة.

 تعتمد مراقبة الجنين بالفحص الدّقيق للشّحنة المناعيّة خلال الأشهر السّتّة الأولى مع الكشف وتقدير كميّ للغم الخاصّة بالجنين أثناء هذه الفطرة.

2.    دراسة المناعة عند الأم قبل الولادة :

يمكن تخليص ما أوضحنا سابقا بالنسبة للمرأة الحامل في ما يلي 

أم ذات مناعة سلبيّة أو لها مناعة قارّة حتى الولادة : ليس هناك إصابة ولا خطر على الجنين

وقع للأم انقلابا مناعيا أثناء الحمل: الشيء الذي يمكن أن يتسبّب في خطر الجنين بتوكسوبلاسموز ولاديّة

    دراسة المناعة عند الولادة 

 يجب مقارنة المناعة عند الأم والمولود.

المناعة عند الأم 

من 1000 إلى 3000 أد . غم م = 0: تشخيص توبلاسموز ولادي في اكثر الأحيان محقق

من  300 إلى 1000 أد . غم م = 0 ، تشخيص موافق لا غير

300  تشخيص مشكوك إذا كانت غم م  إيجابية

يجب الأخذ بعين الاعتبار أنّ العلاج أثناء الحمل يمكن أن يكبح من ارتفاع المضادّات

المناعة عند المولود 

يتمّ الفحص المناعي على دم الحبلي أو على دم المولود

هناك عدّة افتراضات

غم م (+) موجودة :  مدعّمة في آخر الأسبوع الثالث يعني ذلك

تكوين جنيني للمضادات

توكسوبلاسموز ولاديّة

25%   إيجابية للتقنيات العاديّة (المناعة اللاّصفة، 2ميركابتو إثانول).

75 %  للتقنيات الأكثر حساسية (ISAGA).

غم م = 0 . غم ج > غم ج  للأم

تكوين للغم ج عند المولود الجديد

توكسوبلامموز ولاديّة

في هذه الحالة تظهر أهميّة تقنية إليفا التي تعطي نتيجة فوريّة ودقيقة

غم م = 0 غم ج < غم ج الأم

إيجابية 15 التقنيات العامّة ==> يجب مراقبة دقيقة للرّضيع

   مراقبة الرّضيع

هناك ثلاثة حالات

طفل غير مصاب :

شحنة المناعة قارّة 4 إلى 6 أسابيع ثمّ تنخفظ بنصف الكميّة كل شهر إلى أن تنعدم

Repost 0
2 octobre 2010 6 02 /10 /octobre /2010 09:35

 

 

الليشمانيوز

 

1.    التعريف :

أمراض طفيليّة ناتجة عن بروتوزووير مسيّط ينتمي لصنف لايشمانيا من عائلة التريبانوزوميدا.

تعطي أمراضا تختلف بالعلامات السّريرية من ناحيّة الخطورة والتطوّر والتوزيع الجغرافي.

2.    العنصر الممرّض :

يتطوّر لصنف لايشمانيا حسب مرحلتين.

‌أ.         الهياة أماستغوت (تسمّى قديما لديشمانيا )

توثق داخل الجهاز اللامفوي المناعي للفقريات وداخل خلايا الأنسجة أثناء التربية المخبرية.

بيضوي الشّكل ( 2 إلى 5 µ) بعد التّلوين : سيتوبلاسم أزرق فاتح نوات كرويّة حمراء بنفسجيّة وكينيتوبلاست في هيئة عصيّة ذات تلوين لامع ينطلق منه سوط كثيرا ما يكون غير بارز .

يكون هذه العناصر دائما داخل الخليّة إلاّ في حالة إنفلاق الخليّة العائلة.

ب.     الهيأة بروماستيغوت: (تسمّى قديما ليبتوموناس)

متحرّكة ، تتطوّر في الأنبوب الهضمي للحشرة الحاملة (الفليبوتوم) أو داخل المجال السّائل في الأوساط الزّراعيّة.

تكون مزوّدة بسوط أمامي حر يمكنها من التنقل بكل حرّية .

 هناك :

- اللاّشمانيوز المعويّة أو الكلا أزار.

- اللاّشمانيوز الجلديّة دملك الشرق.

- اللاّشمانيوز الجلديّة ( دملت الشرق).

من الناحية العمليّّة نفرق. في العالم القديم :

صنفين متسبّبين في اللاّشمانيا المعويّة

- ل دون وفاني ،( كلا أزار الهندي، كلا أزار  شرقي ووسط إفريقيا).

- ل أنفونتوم  (كلا أزار. البحر الأبيض المتوسّط والصيني).

ثلاثة أصناف متسببين في اللاّسيشمانيا الجلدية :

- ل تروبيكا.

- ل أثيوبيا،

- ل ما جور.

- في العلم الجديد : ل شغازي قريبة من  ل أنفونتوم ، ل ميكسيكانا ،  ل برازيليانسيس متسبّة في اللاّيشمانيوز الجلديّة والجلدية الرّخوية.

3.    الحلقة الحياتيّة :

‌أ.         خازن الطفيل : الحيوانات الوحشية أو الأهلية أو الإنسان.

ب.     الناقل :

الفليبوتوم  : بعوضة ذات هيئة منحنية وأجنحة مهدبة , وعينين كبيرتين. للإناث حركية ليليّة , آكلة للدم، لها  لدغة مؤلمة . تبيض في الرّمل أو داخل الفضلات التي تخرج منها يرقات أرضية, وبعدها يرقة متطوّرة, تعطي النّاقل اليافع.

 

 

 

اللاّيشمانيوز المعويّة

 

    I.      التمهيد :

1.    التعريف :

هناك 5 مناطق رئيسيّة :

 - هندي، صيني، متوسطي ، شرقي ووسط إفريقي وأمريكي. ( أمريكا الوسطى والجنوبية).

يمكن تفريق صنفين من اللايشمانيوز حسب الهيئة السّريرية والوبائية.

-  الصّنف المتوسّطي : يحتوي على كلا أزار المتوسّطي ، الصيني والأمريكي، يشكل من النّاحية  الوبائيّة مصادر أوّلية،    (حيوانية) وثانوية بين الإنسان، أمّا من النّاحية السّريرية فإنّه يلاحظ إنعدام التّضاهرات الجلديّة.

- الصنف الهندي : (كلا أزار هندي شرقي وسط إفريقي). يوجد بصفة وبائية بين الإنسان ويصحب بأضرار جلديّة ورخوية      هامّة جدا. 

- سوف نتناول بالدرس هنا الكلاأزار المتوسطي و نكتفي بالتّلميح بعجالة في آخر الدّرس بالفرق بينه وبين اللاّشمانيوز      الأخرى.

2.    التوزيع الجغرافي :

- يوجد في جميع بلدان البحر الأبيض المتوسّط بتوزيع يختلف مع البلدان .

- أوروبا الجنوبية من البرتغال حتى البحر الأسود.

- الشرق الأوسط شمال إفريقيا.

3.    العامل الممرّض:

 لايشمانيا أنفونتوم

 تتطوّر كمرض حيواني إنساني .

 يمثّل الكلب الخازن الأساسي للطّفيل أمّا الإنسان فهو الضّحيّة الصّدفيّة.

 توجد بعض المصادر الأوّليّة لخازن الطّفيل.مثل الحيوانات الوحشي : الثعلب في جنوب أوروبا، الذئب في الشرق والشرق  الأوسط ، و الفأر الأسود في التو سكان.

  II.      التّشخيص السر يري :

يعتمد على ثلاثة لزمات مختلفة، حمى، أنيميا، انتفاخ الطّحال.

1.    دمل اللّدغة :

بدون علامات سريريّة بارزة .

يختلف زمنا الحضانة من شخص لآخر ومن مكان لآخر.

2.    مرحلة الاستقرار : 3 أطوار متصاعدة في الخطورة.

‌أ.         تعكر الحالة العامّة :

- خمول، حمّى، تعب.

- تظهر حمى بمظهر تيفويدي تتراجع بصفة رديئة. ثمّ تفقد انتظامها لتصبح عشوائية ( تحتمّ أخذ الحرارة كل ثلاثة           ساعات).

‌ب.     انتفاخ الطّحال : (طحال محمي).

- طحال صلب , ألمس، غير مؤلم.

- انتفاخ كبير جدا يمكن أن يتجاوز السّرة. يتفشّى في هيئة مثلث.

- يتناقض البطن الضخم مع النّحول.

- يمكن أن يصحب بانتفاخ الكبد والعقد.

‌ج.      انخفاض خلوي عام:

- أنيميا عاديّة التّلون عاديّة الحجم ، خالفة... تؤدي إلى( خمول، شحوب، انخفاض أكسيجن) تتعقّد بتعكّرات كلويّة.

- انخفاض الكريّات البيض : تؤدي آلي لزمات إخمجاجيّة مختلفة .

- انخفاض الصّفيحات: تؤدي إلى انزفة مختلفة جلديّة وتحت الجلديّة وإلى أنزفة خارجيّة : انزفة هضمية أو شبكيّة...

III.      التشخيص المناعي :

1.    العلامات الدّموية العامّة:

‌أ.         الدّمويات :

أنيميا : عاديّة التلوّن عاديّة الحجم خافة . قليلا ما تكون خطيرة ( هيموغلوين 7 ـ إلى 10).

انخفاض الكريات البيض (2000) مصحوبة بانخفاض في الكريّات  مفصّصة النّوات وبالإرتفاع نسبي في أحاديّة النّواة ( يمكن وجود الطّفيل داخل الخليّة الجاريّة).

انخفاض الصّفيحات : غير قارّة 20 ـ 40 % .

ب.     كسر التوازن البروتيني .

الإليكتروفوراز : ارتفاع غم على حساب الألبومين التي تنخفظ بدورها. سرعة تثفّل الدّم : مرتفع 80 ـ 100 في السّاعة الأولى.

2.    المستضدات المستعملة للتشخيص المناعي.

‌أ.         القرابة المستضديّة :

- بين ليشما نيا وليشما نيا أخرى، هناك أصناف مختلفة من اللاّيشمانيا ذات مستضدات متقاربة يمكن إستعمالها          للتفاعلات المناعيّة: تفاعلات المجموعة.

- بين لا يشما نيا وتريبانوزومات أخرى مثل تريبان وزوما  كر وزيي.

- قرابة مستضديّة مع مستضدات مستخرجة من بعض البروتوزويدات.

- كريتيديا أنكوربالتي.

- كريتيديا فاسيكول.

- لبتوموناس كتيروسيفاليس.

- قرابة مستضديّة مع الميكوبكتيري.

- من الناحية العمليّّة لا نستعمل للتشخيص المناعي سوى المستضدات اللاّيشمانية .

‌ب.     المستضدات اللاّيشمانيّة:

لا نستعمل الاّ الصنف ل أنفونتوم  وهو العامل المتسبّب في الهيأة المعدية.

يستعمل الطفيل في إحدى الحالتين: أماستيغوت أو بروماستيغوت.

 المستضد الشكلي :

الهيأة أماستغوت : يحصل عليها عند الحيوان ( الهامستير الاشقر بعد حقن داخل الصّفاق لهريسة عضو) ثمّ تعد قصاصات جليديّة للكبد والطّحال عرضها 5µ   .

الهيأة بروماستيغوت يحصل عليها بعد الزّرع في وسط NNN: NOVY . MC NEAL)  NICOLLE    داخل علبة روكس

- غسل بـماء مالح  9 °\0 0  

- غسل بـماء مالح  3 °\0 0 

- غسل بـماء مالح  9 °\0 0

- نحصل على معلق يحتوي على 2 ملايين بروماستغوت بالمليليلتر.

- يوضع فوق صفيحة ذات آبار . 20 µ \ بالبئر.

- يجفف تحت 37 بالترويح.

- يحفظ في البرد (ـ 30°د)

 - يمثل المستضد الشّكلي الأكثر إستعمالا.

 المستضد الذائب :

- يحصل علىالهيأة بروماستيغوت في وسط ذات مردود عال.

- وسط GLSHبمصل العجل.

- وسط  (كبد  خميرة   دم) .

- وسط ( قلب. مخ . دم).

- ينتج كمّية طفيل 40 ـ 50 مرّة أكثر من وسط NNN .

- مثال إحضار.

- يغسل  بروماستيغوت ( NaCl 9 °\0 0    و 3 °\0 0 ).

- يأخذ الرسب بالماء المقطر.

- سحق بمافوق الصوت . ثمّ رسب .

- يحتفظ بالطّافح (ط 1).

- يؤخذ الرّسب مرّة ثانية بالماء المقطر.

- تجليد ثمّ ذوبان.

- سحق بما فوق الصّوت ثمّ رسب.

- يحصل على الطّافح الثاني (ط 2).

- ط1 + ط 2 = مستضد ذائب.

- عملّة تنقية ومراقبة بأمصال مرتفعة المناعة.

* تعديل وتجفيف.

- يوجد في السّوق و حسب اساليب الصّنع عدّة مستضدّات ذائبة إبتداء من البروماستيغوت المغسول.

- إمّا بعد السحق بما فوق الصوت.

- أو بالتجليد والتذويب.

- او إستعمال الاسلوبين معا .

3.    التقنيات المناعيّة :

‌أ.         التقنيات التي تستعمل المستضدا الشّكليا : المناعة اللاّصفة.

تمثّل التّقنية الأكثر  إستعمالا.

* المبدأ : مترافق  ، مضاد مناعي ، مستضد.

* المحاسن :

- تقنية جيّدة للتشخيص.

- الأكثر إستعمالا ( يمكن إقرانها مع تقنية الكريّات الحمر المحسّسة و/ أو الإليكتروسينيراز.

- تكشف عن المضادّات إبتداء من اليوم العاشر من المرض ولمدّة أشهر كثيرة.

* القراءة : العتبة الإيجابية  :

- نسبة أعلى عند الكهل من الصبي. 80/1 ـ 100/1.

-  50 /1 عند الاشخاص الذين تناولوا علاجا بالكورتيزون وعند الأطفال الرّضع.

* المساوي :

- يمكن مصادفة تفاعلات متقاطعة مع البالوديسم ذات الإصابة الأوّلية : نسبة < 400/1 .

- في هذه الحالة يمكن إنجاز تفاعلات أخرى ( الرسب أو تفاعل شد الدّاحر التي تكون سلبيّة وتضع التّشخيص التّفريقي   في هذه الحالة).

- كما لوحظت تفاعلات متقاطعة مع التريبانوزومات.

‌ب.     التقنيات التي تستعمل مستضدات ذائب :

 الإليكتروفوراز المناعيّة:

- تقنية تستعمل كميّة كبيرة من المستضدّات لا يمكن إستعمالها في الكشف الروتيني.

- لها أهميّة كبيرة جدا للكشف عن الفصائل المستضديّة الخاصّة, إذا ما أخذنا بعين الإعتبار إمكانية وجود تفاعل متقاطع   مع المستضدات الاخرى المتقاربة ( انظر القرابة المستضديّة).

- تقنية كيفية. لا يمكن إستعمال التّشخيص الكميّ نظرا لقلّة حساسّيتها.

- في بعض الحالات المتأكّدة من اللاّيشمانيوز المعويّة, يمكن الكشف على اقواس رسب متعدّدة تصل حتى 17 قوس.     من بينهما قوسين دائمين القوس أ   و القوس ب .

- تظهر أقواس الرّسب في آن واحد مع المضادّات اللاّصفة او بعدها بقليل وتغيب الأولى تحت أثر العلاج.

- ليس هناك تناظر بين عدد أقواس الرّسب ونسبة المضادات اللاّصفة.

 الإليكتروسينيراز :

التّقنية الأكثر حساسية من الإليكتروفوراز المناعيّة زيادة على انها تستعمل كميّة مستضديّة اضعف بكثير من الأولى  زيادة على سرعة  إنجازها.

تقنية جيّدة يستحب إستعمالها مترافقة مع تقنية المناعة اللاّصفة.

 لزج الأحاديّات  المحسّسة:

- يمكن أن تكون كريّات حمر : تقنيات كميّة.

- أو أحاديات أخرى : كولستيرول أو لاتيكس ( تقنيات كيفية، أو شبه كميّة).

- إستعملت لدراسة مستضدّات أصناف مختلفة من اللاّيشمانيا. لم تبقى سوى تقنية لزج الكريات الحمر المحسّسة       للتّشخيص المناعي.

- المستضد : مستخرج ذائب من ل دونوفاني .

- عتبة الخصوصية : 64/1 .

- النسبة المتوسّطة : 256/1 ـ 2048/1.

- يجب المقارنة مع تقنيات اخرى إذا كانت النّسب من : 32/1 ـ 64/1.

- ليست لها أهميّة إذا كانت أقل من 32/1 ....

 إليزا :

- تقنية ذات حساسية وخصوصية فائقة.

- تستهلك كميّات مستضديّة قليلة .

- تمكن من إستعمال سلاسل كبيرة من التّحاليل.... هامّة أثناء الحملات الوبائية.

4.    تفسير النتائج :

‌أ.         الإفتراض الأوّل :

- مناعة لاصفة غير مباشرة : تساوي أو تفوق 100/1.

- لزج الكريّات الحمر إيجابية.

- أو مناعة لاصفة تساوي أو تفوق 800/1 ...

- لايشمانيوز معويّة موثوق فيها من الناحيّة المناعيّة.

‌ب.     الإفتراض الثّاني :

- مناعة لاصفة غير مباشرة بين 100/1 ـ 400/1.

- لزج كريات : سلبية .

- إليكتروسينيراز سلبية ....

- إحتمال مناعي للاشمانيوز معويّة .

- إحتمال تفعلات متقاطعة مع بالوديسم ( مراقبة مناعية بالوديّة).

‌ج.      الإفتراض الثّالث :

- مناعة لاصفة : 50/1

- إيجابيّة غير خاصّة . ( نسبة اقل من العتبة).

- إحتمال بداية مرض.

- مرض متقدّم ولكن في ظرف مناعي غير عادي.

- إنخفاظ المناعة: طفل صغير جدا أو  إنخفاظ مناعة دوائية .

‌د.        الإفتراض الرّابع :

مناعة سلبيّة :

يجب الاخذ بعين الإعتبار الأطفال الاقل سنا من ستّة اشهر وإنخفاض المناعة الدوائية.

   IV.      التشخيص الطفيلي :

يبقى التّشخيص اليقيني الوحدي يتمثّل في العثور على الطّفيل بالفحص المباشر وبعد الزرع.

1.    الفحص المباشر.

‌أ.         الخزع :

 المكاك العظمي 

بزل جؤجئ (قص : عظم قفص الصدر) عند الكهل وعلى السطح الطنبوبي (طنبوب, شظية : عظم السّاق الأكبر) او على الذروة الحرقفيّة(متعلّق بالحرقفة Illiaque) عند الطفل.

يجب إجتناب بزل الطحال لأنه خطير.

يمكن غجراء بزل أو تشريح العقد إذا كانت سطحية.

تلوين الشريحة : م غ ج

‌ب.     النتيجة :

عنصر لايشمان.مستدير أو مستطيل 3 ـ 6 µيحتوي على نواة كيناتوبلاست وريزوبلاست.

هيئة أماستيغوت أو ميكروماستيغوت ، حر أو داخل الخليّة.- قليلا ما يكون ظاهرا يجب توجيه البيولوجي بالنتائج المناعية , وبالإستعانة بالزّرع.

2.    الزرع :

‌أ.         الخزع : المكاك العظمي.

‌ب.     التقنية :

يزرع إذا أمكن ذلك بفراش المريض(عبارة تدلّ على سرعة الزرع بعد الخزع) .

على وسط ن ن ن، جيلوز بدم الارنب 10% .

فحص بعد 5 أيام ....

إن كانت النتيجة سلبية, يتحتّم  إعادة الزّرع  حتى خمس مرّاة متتالية حتى نتأكّد من عدم وجود الطّفيل .

‌ج.      النتيجة :

* توجد في السّائل المكثّف :

- هيئات متحرّكة بروماستيغوت 10 × 2 µ تحتوي على نوات كينيتوبلاست , ذات  سوط حر.

- هيئة في حالة إنقسام ، هيئات مستد يرة.

- من النّحية العمليّة , اذا كان التّشخيص الطّفيلي المباشر سلبي بالرّغم من الزّرع المتتالي, مع تشخيص سريري         واضح وتشخيص مناعي إيجابي يجب المعالجة.

*  أهميّة التشخيص المناعي.

1 ـ تشخيص إيجابي عند شخص عائد من منطقة وبائية وله علامات سريريّة مثيرة للإصابة. يمثّل ذلك عنصرا أساسيا , يجب ضمه إلى الفحص الطّفيلي المباشر.

2 ـ لمراقبة تطوّر المناعة بعد العلاج .

* المراقبة الشفاء :

- تضمحلّ المضادات بين 6 و 18 شهرا.

- للكشف على النّكسات :

- إرتفاع المناعة قبل العلامات السّريرية.

V.      العلاج :

- يؤدّي اللاّيشمانيوز المعوي إذا لم تتمّ علاجها إلى الموت.

- تأتي الموت بسرعة مختلفة بضعة اشهر إلى عدّة أعوام. يمكن أن يتوفّى المريض اثناء ذلك بإخمجاج ثانوي للمرض.

- يكون العلاج في اغلب الاحيان نافعا.

- نستعمل صنفين من الأدوية :

 - الكحل ( الأثمد).

 - الدياميدين.

1.    الكحل أو الأثمد :

- هناك صنفين من الدواء يمكن إستعمالها.

- الكحل N ميتيل غلوكامين : الغلوكانتيم*:

- حقن داخل الورد أو العظل بمعدل 60 مغ \ كل مدة 15 يوما .

*  الغلوكونات السّوديكي للكحل : بانتيستام* :

-  600 مغ \ اليوم مدّة 10 أيام للكهل و 200 مغ يوميا عند الطفلأصغر من 5 سنوات و 300 مع عند الطفل من            الخامسة إلى الثامنة سنوات.

- يجب إستعمال هذه العقاقير بكل حذر إذ أنّها يمكن ان تعطي صنفين من الإضطرابات:

- عدم التلائم مع الكحل : يظهر إبتداء من الحقن الاولى لزمات بصليّة مع سعال ديكيّ الشّكل , مصحوبة بإضطرابات       حراريّة ، إرتفاع في دقّات القلب ، إسهال ، قيئ، طفوح جلدي ، أنزفة دمويّة متعدّدة.

- التسمّم الكحلي المتأخر :يضيف على العلامات السّابقة تعقّدات عصبيّة, كلويّة, أو كبديّة .

* التصدي للعلاج الكحلي :

- يكون في أغلب الأحيان ظاهري ناتج عن إكتمان الطّفيل داخل الطّحال.

2.    الدياميدين : لوميدين* (بانتاميدين) .

- تعطى عن طريق حقن عظليّة عميقة.

- مغ \ كلغ .  3 حقنات في الأسبوع إلى جملة 8 إلى 12 حقنة.

- يبدأ بتدرّج 1 مغ \ كلغ ثمّ 2 مغ \ كلغ...

- العلامات الثانوية الرّئيسية : حقنة مؤلمة تؤدي في بعض الحالات الى حدوث خرّاجة (Abscé) او الى وقوع علامات       قلبية مختلفة في حالات خطيرة نادرة.

- إغماء مميت في بعض الأحيان، علامات كزاز.

* كيفية إقامة العلاج:

- سلسلة غلوكانتيم متتابع باللوميدين.

- إنقطاع مدّة 15 يوما ثمّ إعادة نفس النّظام العلاجي مرّة ثانية.

VI.      اللاّيشمانيوز الأخرى:

1.    اللاّيشمانيوز الصيني و الامريكي:

 قريبة جدا في علاماتهم السّريرية من الليشمانيا المعوي الوسيطي ولكنه يصيب  الشاب أكثر من الصبيان.

2.    اللاّيشمانيا الهندي :

- يصيب هو أيضا الشاب.

- يتّصف بتطوّر حاد جدا وخصوصا ببروز الإضطرابات الجلديّة.

- تعطي ثلاثة اصناف من الأضرار الجلديّة.

‌أ.         تخضّب متفشّى أسمر أكثر بروزا على المناطق العاديّة ( كلاأزار = الحمى السمراء).

‌ب.     أضرار بقعويّة (بقعويّة من بقعة : Macule) مرتفعة أو منخفضة التخضّب.

ج.      العُقَديّة (  nodule) : غير مؤلمة تتمركز في الجبهة (يعطي مظهر جذام) أو على بقية الجسم.

تظهر هذه العقيدات إمّا أثناء تمركز المرض ( تحتوي حينئذ على كميّة كبيرة من الطفيل ) أو بعد العلاج وفي بعض الأحيان بعد بضع سنوات من العلاج.

3.    ليشمانيوز إفريقيا الشرقية:

 تصيب خاصّة الكهل بجانب الهيأة القريبة من  اللاّيشمانوز البحر المتوسّط ولكن بتطوّر أكثر سرعة وخطورة.

توجد علامات جلديّة. تكون هيأة مخظرمة بين الهيأة الهنديّة والهيأة المتوسطيّة ، و بالنّسبة  لبعض العلماء فهي تمثّل هيئة مزدوجة لايشمانوز معويّة وجلديّة.

اللاّيشمانيوز الجلديّة والجلدية الرّخويّة.

 

إنّ التفرقة بين لايشمانيوز الجلديّة البحتة للعالم القديم ( غير خطيرة, ذات شفاء تلقائي) واللاّيشمانيوز الجلديّة التي يمكن أن تمثّل هيأة خطيرة معيقة تضع حياة المريض في خطر.

إنّ هذه التفرقة شاذّة وكثيرا ما تثيرتناقضا على الصّعيد الجغرافي، إذ أنّه قد لوحظت حالات جلديّة بحتة في أمريكا وإصابات جلديّة رخوية في إفريقيا.

I.      الليشمانيوز الجلديّة للعالم القديم.

1.    التوزيع الجغرافي:

حبّة الشرق أنعتت بشتّى الاسماء طوال القرون : مسمار أو حبّة بسكرة, حلب, بغداد, النيل, دلهي, جاريكو, قفصة, توغرت, القنطرة ......

تعطي هذه التّسميات لمحة عن إنتشارها الجغرافي وتوجد في كل بلدان البحر الأبيض المتوسّط ( أقل على السواحل الأروبية اكثر على السواحل الإفريقية والشرقية) متفشّية في بلدان الشرق الاوسط تصعد حتى جنوب روسيا وتذهب حتى للهند.

في إفريقيا توجد في معظم البلدان وخصوصا في البلدان الشمالية .

2.    الهيأة السّريرية :

‌أ.         الهيأة الجافّة أو المدنيّة :

تمثّل الهيأة الأكثر شيوعا. ناتجة عن لايشمانيا تروبيكا .

- من النّاحية الوبائية يمثّل الإنسان الخازن الاساسي للطّفيل. وتمثّل الهيأة الأكثر وجودا في دائرة البحر المتوسّط.

- الحضانة : تختلف من 2 إلى 3 اسابيع حتى عدّة أشهر بعد لدغة الفليبوتوم.

- تصيب الأطفال في كل الأعمار والكهول.

- يكون الضّرر في اغلب الأحيان واحد ...ولكنّ الإصابات المتعدّدة ليست نادرة من 20  إلى 40 موقع مختلف. توجد في      الاماكن الغير المغطّات من الجسد. تختلف مع عادات اللّباس حسب البلد.

- يبدأ الضّرر بظهور حطاطة إلتهابية آكلة تتطوّر إلى شكل عُقَيد متسرّب وغائر.

- يتقيّح هذا العقيد بعد بضعة أسابيع ويلتف بعد ذلك بقشرة جافّة أقلّ سماكة.

- تشبه الإصابة في هذا الطور إلى دمّلة كبيرة متطوّة بدون آلام، بدون إلتهاب في أغلب الأحيان، بدون ظهور إنتفاخ         عقدي وغير متأثّرة بالمضادات الحيوية.

- يوجد تحت القشر سائل اصفر مدمي يدرن قيح.

- تتطوّر الإصابة نحو الشّفاء التلقائي في مدّة طويلة 8 ـ 12 شهر لتبقى ندبة ظاهرة غير ممحوّة.

‌ب.     الهيأة الرطبة أو الريفية:

- توجد في المناطق الريفيّة الشبه الصحراويّة ذات السّكن المندثر.

- توجد في بلدان البحر الأبيض المتوسّط الشرقية ، في جنوب روسيا، آسيا الوسطى وإفريقيا السوداء.

- تتمّ عدوى الإنسان صدفة. اذ انّ خاز الطّفيل الاساسي هي الحيونات المتوحّشة (القواضم) .

- تكون الحاضنة أقصر من الأولى. الإحتشاء سريع وهام مع  حالة إلتهابية أكثر بروزا. مصحوبة في أغلب الاحيان بتورّم       العقد اللاّموفية  (خصوصا في إفريقيا).

- تتطوّر نحو الشّفاء التلقائي بعد 3 إلى 5 اشهر تاركة بذلك ندبة هامّة جدا.

3.    التشخيص البيولوجي :

الضرر هنا خارجي, سهل المنال, يتمثّل الفحص الرّئيسي في البحث عن الّيشمانيات داخل الضرر..

‌أ.         الخزع :

تفرش الأخيذة ( التي تتمثّل في السّائل الموجود تحت القشرة ) فوق صفيحة مجهرية...).

‌ب.     الفحص المباشر :

- بدون تلوين في ماء مالح 9.

- شريحة ملوّنة بـ م غ ج  هيأة أماستيغوت.

‌ج.       الزرع :

- الوسط : ن ن ن أو توبي.

- القراءة : هيأة بروماستغوت.

‌د.        الحقن للحيوان:

‌ه.        التفاعل تحت الجلدي باللاّيشمانين.

* القيمة : دائمة الإيجابية : 70 إلى 100 % من الحالات.

- الظهور من 4 إلى 5 اسابيع على الاقل.

- تبقى دائما إيجابية الشيء الذي ينزع من اهمّيتها في البلدان الموبئة.

- سلبية في الحالات الغير المثيرة للمناعة: اللاّيشمانيوز القشريّة المتفشّية( صنف أثيوبي).

* إحضار المستضد :

- مستضد بروماستيغوت يحصل عليه بزرع في علب روكس وسط ن ن ن  (سنّها 7 ايام).

- تغسل بماء مالح 9°\0 0  ـ 3°\0 0  ـ 9 °\0 0 .

- يؤخذ الرسب بالماء الفينولي 0.5 % = مليون بروماستيغوت بالمليليتر.

 * الحقن :

- تحت الجلد 0.1 مل من المعلّق المستضدي ويجب مصاحبتها بشاهد ماء مالح فينولي.

* القراءة :

- إرتفاع المناعة المتأخّرة 48 ساعة بعد : حطاطة ملتهبة عرضها يساوي أو يفوق 5 مم.

- القيمة : دائمة الإيجابية 70 ـ 100% من الحالات.

- تبرز من الاسبوع الرابع والخامس على الاقل.

- تبقى إيجابية مدة طويلة جدا. الشيء الذي ينزع عنها أهمية التشخيص في البلدان الموبئة.

4.    العلاج :

- لا تتفاعل اللاّيشمانيوز الجلديّة بنفس الطريقة مع العلاج مثل اللاّيشمانيوز المعويّة, الشيء الذي جعل إقتراح عدد كثير   من المعالجة زيادة على الشفاء التلقائي لهذا المرض. الذي انقص من قيمة الأدوية المستعملة.

- من النّاحية العمليّة لا توجد مضادات إستعمال كلويّة دمويّة أو قلبية.

- يبدو أنّ إستعمال الأدوية الكحليّة بنفس الكميّة مثل الليشمانيوز المعويّة تساعد على الشّفاء العاجل وتقلّص المرض.

- يمكن إستعمال الميترونيدازول ( فلاجيل، نيدارول) البانتاميدي (لوميدين)المضادات الحيوية...

- كما إنّ تغطية الضّرر بضمادة معقّمة يساعد على الوقاية.

 

 

 

 

 

Repost 0
1 octobre 2010 5 01 /10 /octobre /2010 13:12

 

 

التريبانوزوماز


 

أو التريبانزوموز أو داء المثقوبات مرض ناتج عن وحيدات الخليّة سوطيّة : التريبانوزوم منقولة عن طريق حشرات أرتروبود (مفصليّات الأرجل) تتغذى بالدم . يمكن أن نميّز:

 1 ـ المرض الإفريقي : منقولة للإنسان عن طريق لدغة ذباب من صنف غلوسين (ذبابة التسي تسي ). إنّ تمركز التريبانوزوم داخل الجهاز الدماغي الشوكي يعطي لهذا المرض صبغة خاصّة التي سميت من أجلها : مرض النّعاس.

 

2 ـ مرض أمريكاني : أو مرض شاغاس . تتحوّل للإنسان عن طريق خازن طفيلي حيواني بفاضولات حشرة من عائلة رادوفيدا : ريدوف.

 

لا يجمع بين هذين المرضين سوى القرابة بين الطّفيل المتسبب... إذ أنهما يختلفان تماما بموقعهما الجغرافي ، بالعوائل الوسيطة، بكيفية العدوى, بالمعطيات الوبائية وبالعلامات السّريرية.

  

التريبانوزوموز الإفريقية مرض النعاس.

 

       I.      التمهيد :

1.    التعريف :

التريبانوزموز الآدمية الإفريقية ( ت آ ء) اسم يفضّل استعماله على التّسميّة التّاريخية القديمة : مرض النعاس...

مرض محمي ناتج عن وجود التريبانوزومات داخل الجهاز اللّمفوي الدموي العصبي.

يتطوّر المرض في عدم  المعالجة نحو إلتهاب السّحايا الدّماغي المميت.

يعتبر ( ت آ ء)  مرضا إفريقيا بحتا وذلك بموجب نقلته عن طريق الغلوسين : ذباب التسي تسي.

يمكن أن نميّز صنفين من الأمراض.

( ت آ ء) بالتريبانوزوما غامبينسي ( الغامبيّة ، إفريقيا الغربيّة)

( ت آ ء) بالتريبانوزوما الروديسينس (الرّوديزيّة , إفريقيا الشّرقيّة.)

 2.    تاريخ المرض والحالة الحاليّة:

لقد كان تجّار العبيد لا يشترون العبيد المصابين بانتفاخ العقد الدماغيّة عالمين بأنّ أغلبهم يموتون بسرعة.

كما أنّ أطباء البحريّة كانوا يعرفون المرض العضال الذي يصيب سكان البينان، شواطئ غينيا وسيرّا لييون.

في عام 1901 في غامبيا و لأوّل مرّة تمّ العثور في دم ضابط إنقليزي على دويدات  كشفت بعد ذلك في ليفاربول وسمّيت" تريبانزوم غامبينسي" .

 بعد 9 سنوات , كشف عن صنف آخر من التريبانوزوم بروديسيا ....

 وصل مرض النّعاس إلى حالة تعيسة جدا في كثير من البلدان الإفريقية في أوائل القرن (45 % من الموتى بالكامرون في (1924 ـ 1926 ).

بفضل الطّبيب الفرنسي جامو (1926 ـ 1932 ) تكوّنت فرق طبيّة متحرّكة للكشف وعلاج المرض إلى أن أصبحت سنة 1960 تعتبر من بين الأمراض النادرة بالبلدان الإفريقية.1  إلى 2 \ 10000 نسمة ...

تلاشت مع الأسف هذه الجهود بعد السّتينيات من جرّاء عدم التّنظيم ونقص الإمكانيّات المادّية والتّنقل السّريع للسّكان من الريف إلى المدينة الشيء الذي جعل انتشارا جديدا لهذا المرض في الرّيف والمدينة.

لا يعتبر الآن ( ت آ ء) مرضا وبائيا عالميا ولكنه لا يزال يمثّل مرضا خطيرا صعب العلاج يفرض مراقبة متواصلة للسّكان المعرّضين.

3.    الحلقة الحياتيّة :

 ا. الطّفيل 

خلايا أحادية سوطية دموية ذات جسد صاروخي مستطيل.

 ‌ب.     الحامل

الغلو سين أو ذبابة التسي تسي يعرف عنها ثلاثون صنفا وتحت الصّنف. لا تعيش إلاّ في افريقيا الاستوائية, تتغذّى بالدّم ( في الجنسين).

 لا يمكن لها الحياة إلاّ إذا امتلأت بالدّم كل يومين من جميع أصناف الحيوانات و بصفة استثنائية الإنسان.

تدخل التريبانوزومات المبتلعة داخل الأنبوب الهضمي للحشرة, لتتغيّر هيأتها, ثمّ تتمركز في الغدد اللّعابيّة في هيأة تريبانوزوم ميتاسيكليك معديّة.

 ج. العدوى 

تتمّ عدوى الإنسان عن طريق اللّدغة... في بعض الحالات النّادرة , تحدث عدوى بين الإنسان ( ولاديّة، رضاعة، نقل الدم 

د.    خازن الطّفيل الحيواني

ت غامبيانس: طفيل خاص بالإنسان ( الكلب والخنزير).

بينما يمكن أن يوجد  ت الروديزي عند بعض الحيوانات ( الضبي).

 

4.    التوزيع الجغرافي :

إنّ مساحة التّوزيع الجغرافي لـ ( ت آ ء) تتعلّق مباشرة بتوزيع الغلوسين .

 توجد في إفريقيا المداريّة بين خطوط عرض 15و 29. داخل هذه المنطقة يتوزّع المرض بصفة متفرّقة حسب العوامل الوبائية ( الكمرون، الغابون، التشاد، جمهورية إفريقيا الوسطى، نيجيريا، أنغولا، الزايير، غينيا، غانا، ليبيريا، سيرا لييون).

    II.      العلامات السّريرية:

تؤخذ ( ت آ ء)  بالتريبانوزوما الغامبيانسي كمثال للوصف.

1.    الحضانة :

تبدأ بعد اللّدغة المُعديّة.

 تدوم من 8 إلى 15 يوم ولكن يمكن أن تبقى 10 سنوات...

تكوّن عند بعض الأشخاص, تفاعلا محليّا حُكا كيّا شبه دمّلي. يصحبه في بعض الأحيان التهاب عقدي مرافق يظهر أثناء 4 إلى 5 أيام في  مكان اللّدغة.

يتطوّر المرض عادة إلى مرحلتين مختلفتين :

لمفويّة دمويّة.

عصبيّة مصحوبة بالنّعاس . يحدث ذلك في حالة عدم المداوات.

من الناحية العمليّة يمكن أن تظهر الاضطرابات العصبيّة مبكّرا.

كما أن المراحل يمكن أن تكون : متقاطعة.

أمّا العلامات السّريرية فقليلا ما تأتى منتظمة كما سيأت ذكرها.

 

2.    المرحلة اللّمفوية الدّموية أو العامّة:

تكون العلامات متفرّقة أو مجموعة.

أ.   الحمى : العرض الأوّل,  والأكثر تواترا

تبقى الحمى طفيفة من  38 الى  38.5 عشوائية، مع ارتفاعات ليلية.

تتصدّى هذه الحمى لمضادات الحرارة والملاريا وللمضادّات الحيوية والكورتيكويدات.

تكون مصحوبة بصداع رأسية وخمول .

 ‌ب.     العارض التضخّمي للعقد و الطحال و الكبد 

 تضخّم العقد اللّمفوية : مبكّرة توجد في أكثر الأحيان في الجهة الرّأسية وتحت الترقوي. تكون العقد قليلة الانتفاخ ( 1 ـ 2 سم ) ، لينة ، متحرّكة غير مؤلمة لا تتقيح أبدا. تتطوّر بعد ذلك نحو التكلّس.

 تضخّم الطّحال مبكّر طفيف غير قار.

 تضخّم الكبد  : نفس الشيء.

 ج.العلامات الجلديّة 

 تتمثّل في بقع كبيرة ذات حبيبات حمراء ورديّة بنفسجية, ذات محيط غير منظّم : التريبانيد.... تلاحظ خصوصا عند الاشخاص البيض. تكون غير قارّة وسريعة الإنطفاء.

 يمثل الحكاك المبكّر عنصرا هاما للتشخيص.

‌د.        التّورُّمات المحليّة للجبهة :

يتعلّق انتفاخ الجبهة بإضطرابات في التّوازن المائي المعدني في المستوى الدّماغي.

يجب أن يثير إشتراك آلام رأسية ـ حكاك ـ ورم الجبه, اثناء الحملات الصّحية العامّة, إلى التوجّه نحو تشخيص التريبانوزموز.

ه.        العلامت القلبيّة الشرايينيّة

 تكون هي ايضا مبكّرة وتكون العلامات السّريرية خفيّة وغالبا ما يلاحظ الإضطراب في التّسجيل الكهربائي.

و.    علامات ظهور الاضرار العصبية الأوليّة

 إضطرابات تعديل الحرارة : إنخفاض حرارة مع رجفة.

 إضطراب شاهية الاكل : إنخفاض الشّاهية وفي بعض الأحيان العكس.

 إضطرابات في الحواس :

 إضطرابات جنسيّة :

 قصور جنسي عند الرجل

 إنقطاع الطمث ، ولادة قبل الأوان عند المرأة.

في هذا الطور يكون العلاج ناجعا ويؤدي إلى الشفاء التام بدون أن يترك آثارا.

بينما ينزل المريض إلى الطور العصبي الخطير بدون معالجة.

3.    المرحلة السحائية الدماغية أو التقطّب الدماغي:

تأتي بعد آجال مختلفة قصيرة في بعض الأحيان.

ا.إضطرابات حسّية 

تهمّ خصوصا الحسيّة العظميّة العميقة ("علامة المفتاح".يحسّ المريض آلام شديدة حينما يدير مفتاحا داخل القفل...).

‌ب. إضطرابات نفسية 

تتكوّن بتغيّرات في الطبيعة وفي السلوك : حيوية مفرطة أو بالعكس لا مبالات وخمول. حالات إنهيار نفسي مصحوبة بأطوار مضطربة تحمل المريض إلى العنف وإرتكاب جرائم مختلفة.

 اضطراب في النّوم : تهويم ليلي ,أرق نهاري , (انقلاب حلقة النّوم و اليقظة ) يدخل المريض بعد ذلك و في الحالات المتقدّمة من المرض في سبات عميق (يستطيع أن يتقلّب فوق أقباس النّار بدون ان يستيقض.؟ )

 إضطرابات حركيّة :تظهر متأخّرة :عدم القدرة على الحركة, تمس عضل واحد أومجموعة عضلات تؤدي في كثير من الاحيان إلى تحرّكات غير عاديّة(إرتعاش في الأيدي ) ، اللّسان (إضطرابات في النطق)، عدم تناسق حركي.

4.    التطوّر :

غالبا ما يكون تعكّر الحالة متأخّرا.

 تعكّر الحالة العامّة : يكون المريض طريح الفراش فاقدا للوامح الوجه، نحيلا ، رجفانا، مرتعدا، نوّاما ، يدخل تدريجيا إلى سبات عميق.

تأتي الموت لأسباب متعدّدة : إخمجاج مرافق، تعقّدات كلويّة أو قلبيّة, إنخفاض حاد للحرارة مع سبات متشنّج ونوبات عصبية.

5.    الحالة السّببيّة :

في (ت آ ء)  ت الروديزيّة يكون التّطوّر مصحوبا بعوامل إضجاجيّة اكثر خطورة.

حمّى ، تريبانيد، اضطرابات قلبية ، إنهيار الحالة  العامّة تظهر سريعا (3 ـ 6 أشهر) لا تترك المجال للإستقرار مرحلة التّقطّب الدّماغي.

  III.      التشخيص الطفيلي :

1.    العلامة الموجًّهة :

ا.الوبائيّة 

 التّطلع على مصدر المريض .

 معرفة الأماكن الموبئة

 مكوث أشخاص بالمناطق الموبئة.

 شخص يعيش بإفريقيا.

 إفريقي قادم على البلاد العربية.

‌ب.     العلامات السّريرية

حكاك، حمى، تضخّم العقد الدّماغيّة ، ورم الجبهة، آلام رأسية، إلخ....

‌ج.      العناصر البيولوجيّة الغير الخاصّة

 الدمويات :

أنيميا.

إرتفاع الكريات البيض (الأحاديات، الخلايا).

إرتفاع البلاسموسيت : تكوين المناعة السّائلة.

إرتفاع سرعة تثفّل الدّم.

الكيميا :

في الدّم : إرتفاع غم ج وغم م ... و  البيتا 2 غلوبيلين.

في السّائل النّخاعي الشّوكي ( س ن ش) :

إرتفاع اللّمفويّات

سائل صافي

إرتفاع الألبومين وغم م.

2.    البحث عن الطّفيل :

 يمثّل التّشخيص اليقيني للمرض.

 الخزع   :

 الدم : في طرق الإصبع، لب الأذن، الدم الوردي، دم يؤخذ فوق جفاف في المناطق الموبئة.

 س ن ش.

 وفي بعض الأحيان : العصارة العقديّة. المكاك العظمي , العصارة الجلديّة,  و التريبانيد...

‌أ.         البحث عن الطّفيل اثناء المرحلة اللّمفوية الدمويّة

 فحص يتمّ في الدم وفي العصارة العقديّة.

 في الدم :

الفحص المباشر :

 توضع قطرة دم بين صفيحة وساترة.

 يجب إعادة الفحص مرّات متتالية حتى يعثر على الطفيل.

 يتميز بتحرّكه وتحرّك الخلايا الدّموية المجاورة.

الشريحة الملوّنة بـماي غيرنوالد جيمسا

 قطرة دم كبيرة فوق صفيحة مأخوذة بدون مضاد للتخثر.

 تُبسط بشوكة صفيحة أخرى ( إزالة جلطة الفيبرين).

 تُترك لتُجفّف مدّة 24 س.

 تُوثق.

 تُنزع الهيموغلوبين بالماء.

 تجفّف.

 تلوين بـ م غ ج.

تلوّن السيتوبلاسم بالأزرق والنواة بالأحمر.

 الوصف :       

هيئة مستطيلة أثناء النوبات الحادّة.

هيئة قصيرة اثناء الإنغماس لا يمكن التفريق بينهما بسهولة.

 الجسد ساروخي مستطيل 20 ـ 40 نم.

 دائما وأبدا خارج عن الخلايا.

 تكون المقدّمة عادة أكثر تحوّلا من المؤخّرة التي قد تكون مستديرة.

 النواة مركزيّة حمراء.

 الغشاء المتموّج.

 السوط.

 كينيتوبلاست(جهاز متسبّب في الحركة) في الجهةالخلفية ( يكون نهائيا أو شبه نهائيا. أحمر إلى بنفسجي ).

يمكن من وضع تشخيصا تفاضليا :

كينيتوبلاسمت غير نهائي

غشاء أقل وضوحا

سوط أثخن وأقصر

جسم أقزم

حركات أقل نشاطة

====>ت. كروزبي

====>ت . بروسي.

تقنيات التكثيف :

قد نلجأ إلى إستعمال تقنيات التّكثيف في بعض الحالات التي يكون فيها الطّفيل نادرا في الدم.

كل هذه التقنيات قد ورد ذكرها مفصلا أول هذا الكتاب.

نكتفي هنا بسردها بسرعة.

القطرة الدّموية الثّخنة.

تقنيّة الرّسب الثلاثي .

 إنحلال الكريّات الحمر ثمّ تثفّل الخلايا.

 الإنحلال بالصّابونين.

 إنحلا بالصّدمة التناضحيّة.

 الرّسب التفاضلي في أنبوب شعري.

 تقنية الفيكول.

تقنيات الزرع :

في وسط NNN أو GLSH  تصلح لإحضار المستضدات.

 

تقنيات الحقن للحيوان.

 الهدف : تشخيص في بعض الحالات النّادرة وخصوصا المحافظة على السّلالة في المخبر.

 الحيوان : فأر غامبي  بالطريقة الورديّة.

يمكن متابعة الطّفيل من  3 أيام إلى شهر.

داخل العصارة العقديّة :

عقد السلسلة الرّأسية.

 تؤخذ بصفة معقّمة .

 أخيذة فوق صفيحتين. الأولى لإجراء الفحص المباشر و الثانية شريحة م غ ج.

 المكاك العظمي :صعبة التفسير.

العصارة الجلديّة :بعد خدش.

‌ب.البحث عن الطفيل أثناء المرحلة السائلية الدماغيّة , في السائل الدماغي الشوكي (س د ش)

تتمثّل في الكشف عن الطّفيل. وفي فحص العناصر الأخرى لـ س د ش (الخلايا , الكيميا :غم م  والبروتينات) .

الكشف عن الطّفيل.

 الفحص المباشر.

 ينبذ س د ش في اقرب وقت ممكن 15 دقيقة \ 1500 د \ د.

 يؤخذ الرسب ويوضع بين صفيحة وساترة.

 يلاحظ التريبانوزوم الحي بتحرّكه النّشيط وبتحرّك الخلايا المجاورة.

الشريحة الرّقيقة:

 يطرح الرّسب فوق صفيحة.

 يلوّن بـ م غ ج.

 هيأة الطّفيل : متشابهة تماما للهيأة في الدّم ...مع بعض الهيات المختلفة: مستطيلة وسيطة وقزمة.

زرع س ن ش.

 لا يبذر التريبانوزم جيدا فوق الوسط NNN .

 يستحب إستعمال الوسط غلوكوز ـ لكتوغلوبيلين ، مصل وهيموغلوبين.

يزرع مباشرة بعد الخزع.

بدرجة حرارة °25 . يقراء بعد 10 أيام.

يلاحظ الهيأة إبيماستيغوت مماثلة للهياة عند الحامل.

الحقن للحيوان.

 فأر غامبي، كوباي، الفأر الصغير و الهامستير.

 يخزع الدم بعد ذلك من الذّيل والاذن ويفحص بين صفيحة وساترة مباشرة وبعد إنجاز شريحة ملوّنة بـ م غ ج.

 الكشف عن العلامات البيولوجيّة الغير الخاصة في س ن ش .

الهيأة المجهريّة: سائل صافي.

الفحص الخلوي:

إرتفاع الكريّات البيض من 5 عناصر بالمم3  الى أكثر من 500 إلى 1000.

الشّريحة : تظهر إرتفاع نسبةالخلايا اللّمفوية مثاليّة.

 وجود ت خ بلاسمية غير عادية. ( خ بلاسميّة محشوة بحبيبات تعطيها هياة حلميّة).

البروتين:

 إرتفاع بطيء متأخّر بالنّسبة للإرتفاع الخلايا البيض 0.4 إلى 0.6 غ \ ل.

 الإليكتروفوراز : إنخفاض الألبومين وإرتفاع الغلوبينات المناعيّة.

الكشف عن غم م:

تكون عادة منعدمة من س ن ش وتصبح موجودة في المرحلة الأولى من الإصابة .

النشر الكعبري في جامد

الإليكتروفوراز المناعية:

تقنية كيفية للكشف.

الإليكتروسينيراز:

     

 تقدير كمي لنّشر المناعي الكعبري إذا كانت الإليكتروفوراز المناعيّة إيجابية.

 يوضع س ن ش بتخافيف متعدّدة.

 إذا كان العيار أكثر من 10% من الوزن الجملي للبروتينات => تشخيص إيجابي.

IV.      التشخيص المناعي :

1.    المستضدات :

ا.المصدر 

الزرع في الزجاج : هيئة إبيماستغوت

 

الحقن للفأر : هيأة بروماستيغوت.

‌ب.     معطيات الفسيفساء المستضدي . تقارب مستضدي بين النوع والجنس

‌ج.      المستضدات المستعملة

مستضد شكلي : ترييانوزوم كامل( غامبيانس او بروساي)..

مستضد ذائب.

 سبق

نزع الزّيوت

 تطهير.

 تعيير.

 تجفيف.

2.    المضادات :

المكان : في الدم  وفي الس ن ش

تتكوّن المضادّات من  صنفين  :غم ج  و  غم م .

3.    التقنيات المستعملة:

‌أ.         التقنيات التي تستعمل مستضدات ذائبة

 تقنيات الرّسوب.

 النّشر الكعبري

 الإليكتروفوراز المناعيّة.

 الإليكتروسينيراز.

 اليزا.

 تقنيات اللّزج :

لزج الكريّات المحسّسة .

لزج الكريّات السّلبيّة .

ب. التقنيات التي تستعمل مستضدا شكليّا 

 المناعة اللاّصفة الأكثر إستعمالا ... خصوصيّة فائقة بـالنّسبة  لس ن ش.

(وقف المراجعة)

4.    النتائج :

تكشف كل هذا التّقنيات عن المضادّات التي تظهر قبل المضادات داخل س د ش.

من بين التقنيات الأكثر إستعمالا المناعة اللاّصفة واليزا.

بالنسبة للدم لا يعتبر سوى النسب العالية حتى يجتنب تدخل تفاعلات منتضحة مع الأمراض الأخرى ( مرض شاخاكس الليشانيوز، البالوديسم والأمراض الإخمجاجية الأخرى ).

بظهور المضادات أحاديات السلالة نأمل أن تتحسن هذه التقنيات وتصبح اكثر خصوصية بعد 6 إلى 12 شهر بعد العلاج.

   V.      العلاج والوقاية :

1.    العلاج :

لوميدين ( بانتاميدين ),مورانيل (سوراميز سوديكي)

تستعمل في الفطر اللّمفوية الدّموية.

يبقى الأرسونيك الدواء الوحيد لمعالجات الحالات المتقدمة جدا (أرسوبال) له فاعليّة كبيرة لكن تسممه يحفظ من إستعماله ويحتم إتخاذ الحذر (مستشفى، راحة تامّة، غشتراك مع كورتيكويد ومضادات هيستاميتية).

2.    الوقاية :

 الوقاية الفرديّة : لوميدين 4 مع \ كلغ تعادل كل 6 أشهر.

       لا تحمي في الحقيقة سوى عدّة أسابيع يمكن أن تكون خطيرة إذ أنها تغطي أوئل الإصابة.

 الوقاية الجماعية :

 الحملات الوقائية ضد الحامل الغلوسين بإستعمال الموبيدات مثل DDT والدييالدران ( نشر الدواء فوق الأرض وبالطائرة).

الحملات الوقائية ضد التريماتوزوم المركزة بصفة نظاميّة ويفظّل جمعيات طبية متوكة تعتمد على التشخيص السريري والمخبري لكل أصناف السكان.

أصبحت اليوم أكثر دقّة بإستعمال التقنيات المناعيّة الكاشفة عن الغم مو المضادات الخاصّة. ( المناعة اللاّصفة اليزا).

 الترتبانوزوموز الأمريكية مرض شاغاس.

 

 

       I.      التمهيد :

1.    التعريف :

مرض شاغاس : تريبانوزومياز أمريّكية . ناتجة عن تريبانوزوم كروزي، تنقل بحشرة الرّدوف.

 

2.    الوبائية :

خازن الطّفيل : الفأر، الحيوانات الاهلية الكلب والقط....

التوزيع الجغرافي :

وبائية في شمال التّيكساس حتى شمال الأرجنتين: البرازيا، الأرجنتين، بوليفيا، البراغواي، اليوراغواي.

النّاقل : الردوف.

يوجد التريبانوزوم في فضولات الحشرة.

ينقل الهيأة المعديّة للتريبانوزوم إلى اعلى مستوى الجلد بعد لدغة وحكّة.

الحلقة الحياتية  :                           

3.    الهيآت المختلفة للطّفيل :

‌أ.  الهيأة تريبامتستيغوت 

كينيتوبلاست شبه مؤخّر.

غشاء متموّج قليل الوضوح .

سوط قصير و غليظ.

أقص و أقلّ نشاطا من التريبانوزوم الإفريقيّة .

ب.الهيأة أما ستيغوت ( ليشمانيا

توجد في القلب والأحشاء الأخرى.

    II.      التشخيص السريري:

1.    الحضانة : صامتة 10 ـ 20 يوم.

2.    الإجتياح :

دملة جلدية في مكان الإصابة.

إنتفاخ العقد.

مركب فطري عقدي.

3.    الإستقرار :

 مرحلة إخمجاج الدّم : حمّى ، علامات هضميّة، تنفسية، جلديّة ، دمويّة.

 علامات قلبية

 بعض التمركزات العصبية.

  III.      التشخيص الطفيلي :

1.    في الدّم :

الخزب : عادي في طيّة المنكب أو في طرف الإصبع.

ا. الفحص المباشر 

قليلا ما يكون ايجابيا لأن حضر الطفيل يكون بصفة مقطّعة

الفحص المباشر :قلّة تحرّك الطفيل .

يجب انجاز شريحة ملوّنة ب م غ ج  و قطرة ثخنة .

الهيأة :

هيأة تريباماستيغوت .

هيأة أقصر من التريبانوزم الإفريقي , اقلّ حركة مع كينيتوبلاست شبه متأخّر .

سوط قصير و ثخن.

الغشاء المتموّج أقلّ ضهورا.

ب.تقنيات التكثيف 

غير مستعملة نظرا لسهولة إنحلال الطفيل.

ج. الزّراعة 

فوق وسط NNN ـ 25 ° في هيئة إبيمستيغوت ( مثل عند النّاقل).

د.الحقن عند الحيوان 

يستعمل الفأر الصغير أو الجرو بعد شهرين تنجز بصمات قلبيّة ==> هيأة أما ستيغوت.

‌ه.        تشخيص برونت

يستعمل في البلدان الموبئة:

المبدأ : يلدغ المريض المحتمل بردوف ( مربية في المخبر).

بعد 15 إلى 30 يوم يوجد تريبانوزم في فاضولاتها ( هيئة إبيماستيغوت)

2.    داخل العقد :

تعطي نتائج رديئة أماستيغوت داخل الخليّة.

خليّة بيضويّة الشّكل 2 إلى 6 µ جهاز سوطي بدائي منطلق من الكينيتوبلاست متّصل بمحيط الخليّة.

 النوات حمراء السيتوبلاسم أزرق.

 

IV.      التشخيص المناعي:

1.    المستضد :

أ.         المستضد الشكلي 

قصاصة جليديّة لنسج قلب طفيل في حالة أماستيغوت.

 مستخضر من زراعة تريبانوزوم.

 مستحضر ذائب.

2.    التقنيات :

نفس التقنيات التي وصفت للتريباتوزوم الإفريقي.

Repost 0
1 octobre 2010 5 01 /10 /octobre /2010 12:22

 

   III.التشخيص الطفيلي :

 1.    أخذ الدم 

‌أ.      متى يؤخذ الدّم :

- قبل  العلاج : أثناء المرحلة الحميّة (الوقت الذي يكون فيه الطفيل أكثر عددا)

- بعد عدّة تقنيات تنشيطية.

 

ب.     كيف تؤخذ العيّنة البيولوجيّة :

- الدّم : الشعري، في لب الإصبع أو الأذن أو الدّم الوردي في طيّة المنكب ، فوق مضاد التّخثر (سيترات أو EDTA  ).

- المكاك العظمي :

يمكن أن يكون إيجابيا بينما يكون الدّم سلبيا.

نادرا ما يستعمل للكشف عن ب المنجلي قليل الحدّ.

 2.    التقنيات(يراجع هذا بالتفصيل ص ....في أوّل  هذا الكتاب

 

أ.         الشريحة العاديّة :

 إعدادها :

- الآلية : حوض تلوين ملوّن ماي غرينوالد  جيمسل (م غ ج ).

- الإحضار : فلم دموي رقيق فوق صفيحة نقيّة غير مزيّتة . تجفيف.

- التّثبيت : 3دقائق  . توضع 10 ـ 15 قطرة من ملوّن م غ (أزرق ميتيلان إيوزين في الميتانول).

- أوّل تلوين : زيادة ماء متعادل مدّة دقيقة واحدة.

- الوقت الثاني للتلوين : زيادة ملوّن جيمسا مخفّف (15 د. ساعة إذا كان قديما ).

 

المحاسن

- تشخيص المرض أثناء الإرتفاع الحمّي.

- سرعة الإنجاز والقراءة : تشخيص إستعجالي

- يمكن من تشخيص الجنس والنوع

- يمكن من الدراسة الدقيقة لبنياوية الطفيل داخل الكرية الحمراء.

- يمكن من تعيين هيأة الكريّة الحمراء المتضرّرة.

- يمكن من تقدير النسبة المئوية للكريات الحمراء المتطفّل عليها

- يمكن من المراقبة بعد العلاج.

- فحص مكمّل للقطرة الثخنة أثناء التّحرّيات الوبائية.

المساوي:

- إمكانية إعطاء نتائج سلبية في حالات التطفّل الخفيف.

 

‌ب.     تقنيات التّكثيف:

 القطرة الثخنة :

- تنجز بالدّم الشّعري من لب الإصبع أوالأذن (لا يجب إستعمال مضاد التخثّر).

- توضع قطرة دم فوق صفيحة.

- إزالة الفيبرين بخلط القطرة عدّة دقائق بشوكة صفحية أخرى أو ساترة.

- تجفيف 24 س بعيدة عن الغبار.

- إزالة للهيموغللوبين بزيادة ماء مقطّر.

- تلوين 20 ـ 30 دقيقة بملوّن جيمسا.

- تغسل وتجفّف.

 

المحاسن :

- تشخيص المرض بعيدا عن إرتفاع الحمّي.

- إستقصاءات الوبائية في المناطق المتضرّرة لتحديد المئوية للمصابين.

- تقنية تكثيف دم في حالات التطفّل الخفيف وقبل نقل الدم.

المساوي :

- لاتمكّن من إجراء تشخيص إستعجالي.

- قراءة صعبة تتطلّب تقنيين متمرّنين.

 تقنيّة التّكثيف بالفيكول:

- تمكّن من مضاعفة امكانيّة العثور على كرية حمراء متضرّرة .( مضاعفة بمقدار 10 الى 100 )

- لا تنال من هيئة الكريّة الحمراء المريضة.

- تمكّن من  تشخيص النّوع في اللّزمات البلاسمودة الطّفيفة.

 3.    قراءة الشرائح 

- قراءة في التّكبير الضّعيف حتى التكبير القوي ( 100 × الطفوح ).

- تتطلّب قراء طويلة ومدقّقة.

- لا تقصي النّتيجة السّلبية التّشخيص الإيجابي.

- إنّ التشخيص الإيجابي يحتّم تعريف هويّة الهيماتوزوار.

 

بخلاصة : تكون الشريحة العاديّة غالبا كافية أثناء الإرتفاعات الحميّة الحادّة... وماعدى  ذلك فيجب زيادة تقنيّة تكثيف مع الشّريحة العاديّة: القطرة الثخنة مصحوبة أو لا بتقنيات أخرى ( نيكوس رسب....)

4.    تعريف الهويّة 

تعريف الجنس هو التّشخيص الإيجابي. يبيّن وجود أو عدم وجود طفيل البلاسموديوم.

يلي ذلك تعريف الطّور والنّوع وهو التشخيص التفاضلي بين أربعة أصناف البلاسموديوم مع مدى تطوّرهم في الكريّة الحمراء.

 

‌أ.         تعريف الجنس : التّشخيص الإيجابي للبلاسموديوم

المحتويات الكرويّة :

- حبات شوفنار  : صفراء

- لطائخ مورار : حمراء ـ بنيّة.

- تنقيطات زييمان : صفراء خردليّة في التّلوين القلوي.

 

 العناصر المُغلِطة:

 أجسام جولي (أجسام تظهر في الكريات الحمر أثناء إضطرابات النّضج الخلوي لسبب نقص فيتاميني ب ‍‌12‍‌ و   فولات أو  لسبب غير فيتاميني عند المسنّين.

 صفيحات متراكمة فوق الكريّات.

 عناصر رسوب الملوّن.

ب.     التفريق بين مختلف المراحل التطوّريّة.

التروفوزوويد وشيزونت الفتي.

ياخذ  3/1 أو 4/1  الكرية.

نوات و سيتوبلاسم مستدير محوصل (يحتوي على حويصلات) ( هيأة خاتم).

* الشّيزونت المسن :

- حجم أكبر.

- سيتربلازم يأخذ شكلا آخر : جسم آميبي بالنّسبة ب النّشيط و عصابة بالنسبة ب الملاري.

* الجسم المتورّد :

- سيتوبلازم كبير متطوّر.

- كروماتين مقسّمة كتلا، أخضبة متفرّقة.

- إنفراد النوات في شكل وردة.

- الغاميتوسيت : العريس الذكري والأنثوي

- توجد خصوصا في الحالات المزمنة في بداية العلاج وفي تعدّد الإصابات.

- متناسقة : بيضاويّة, مستديرة, أو في هيئة هلال.

- الحويصلة النوويّة ورديّة تطوّق النواة الوحيدة.

- السيتوبلاسم أزرق داكن (للأنثى ) أو قزوردي للذّكر.

- يكون الغاميتوسيت الفتي داخل الكريّة.

- بينما يكون الغاميتوسيت المسن حرا ( خصوصا في ب المنجلي)

‌ج.      التّشخيص التفاضلي:

كشف هويّة النوع : ب منجلي ـ نشيط ـ ملاري ـ بيضاوي.

 الهيأة في الشّريحة العاديّة :

- ب منجلي: هيأة واحدة . كريات الحمر غير متضرّرة ، شدّة التّطفل بين 10 و 15% . الكريات معتدلة الحجم.

- ب ملاري : هيأة متعددة (وجود جميع المراحل التطوّرية ) : كريات حمر متقلّصة متعادلة التلوّن بدون حبيبات              شوفنار، شدّة التطفّل من 2 إلى 3 %.

- ب النشيط : كثير الإختلاط :نجد فيه جميع المراحل التطوّرية، كريات حمر كبيرة الحجم, ذات هيأة وتلوّن متغيّران.         حبيبات شوفنارمتعدّدة، شدّة التّطفّل من 0.5 الى2 %.

- ب البيضوي : متعددّ الهيآت, يحتوي على جميع المراحل التطوّّرية ، كريات بيضاويّة الشّكل ، وجود حبيبات شوفنار،        كثيرة مبكّرة، شدّة التّطفّل من 0.2 ـ 2 %.

 

 الهيأة في القطرة الثّخنة :

- ب المنجلي : التروفرزويد والشيزونت، متقلّصين، غاميتوسيت معوّج سهل الإستقصاء.

- ب ملاري : هناك صعوبة في رؤية التروفوزويد والشيزونت   ، بينما يكون الجسم المتورّد أكثر وضوحا. تختلف    الغاميتوسيت عن ب النّشيط فهي صغيرة الحجم ذات حبيبات سوداء.

- ب النشيط : بقايا حبيبات شوفنار داخل الكريات الحمر أو الشيزونت الناضجة، اكثر من 12 نواة تمكّن من التحقق من     التشخيص. تمكّن القطرة الثّخنة من بيان الحجم الكبير للغاميتوسيت وهيأة الخضاب.

- ب البيضوي : الفرق بين ب النشيط  وب البيضوي يوجد في:

- عدد الميروزويدات.

- حجم العناصر.

- هيأة الخواضب : أكثر ثخونة عند  ب البيضوي.

 التروفرزويد :

* ب المنجلي :        

- يأخذ خمس الى ثلث الكريّة الحمراء 1.5  ـ 2 µ

- كثيرا ما يكون مثنّى النواة .

- نحيف السيتوبلازم , بدون خضاب.

- تواتر تعدّدية التطفّل داخل كريّة حمراء واحدة.

 

* ب الملاري : يأخذ 3/1 ـ 3/2

- الكريّة الحمراء حلقي الشكل.

- ظهور مبكّر لحبيبات الخضاب.

 

* ب النشيط : 3/1 ـ 3/2 الكرية الحمراء

- نوات أحاديّة في أغلب الأحيان.

- تعدّدية التطفّل نادرة.

- بعض حبيبات شوفنار.

 

* ب البيضاوي :

- كبيرجدا 2 ـ5 مل،

- تعدّدية التطفّل في بعض الأحيان

- حبيبات شوفناز كثيرة وبارزة.

 

 الشيزونت الفتي : صعب الرّؤية في الدّم.

 

ب المنجلي : 3/2 الكرية الحمراءثخانة في الهيأة الحلقية،وجود حبيبات موراد

£ب الملاري : شيزونت في هياة عصاية إستوائية. 

 £ب النشيط : جسم أميبوي ، حبيبات شوفنار ، خضاب رقيق

 

ب المستطيل :  تضخّم السيتديلاسم ،لوجود خضاب، لا يأخذ أبدا هيأة أميبوق

 

الجسم المتورّد :

ب المنجلي : لا يوجد في الدّم الجاري، يمكن العثور عليه في المكاك العظمي.

 

ب ملاري : جسم قوقحاني(1) ، من 8 إلى 12 ميروزويدات ، توزيع منسّق للنواة ، شحنة كبيرة من الخضاب.

 

ب النشيط : نواة وحبيبات موزّعة بصفة غير منظّمة وسط السيتوبلاسم رنازرة يحتوي بين 12 و 24 ميروزويد.

 

ب البيضاوي : من 8 إلى 12 ميزواريد كتلة نوويّة ظاهرة هيئة أقرب ب ملاري

 

 الغاميتوسيت :

* ب المنجلي : الذكر : هيأة مستطيلة، سيتوبلاسم بنفسجي.

- الأنثى : جسم هيأة موز سيتوبلاسم أزرق كروماتين تحتوي على حبيبات خضاب .

 

* ب ملاري :

- كرويّة الشكل.

- سيتوبلاسم كثير التلوّن.

- نواة متتطرّفة.

- شحنة خضاب كبيرة.

 

* ب النشيط :

- مستدير وبيضوي الشكل.

- الأنثى ةالذكر نفس اللّون مثل ب المنجلي.

- نواة محيطيه زخمه ، خضاب متوافر داخل السيتديلسم.

 

 

* ب البيضوي : نفس الهيأة مثل ب النشيط ولكن أصغر.

5.    تعديد الطفيل 

- إنّ عد البلاسموديات في الشّريحة له أهمّية خصوصا في النّوبات الحادّة.

- العدّ في القطرة الثّخنة : أهمية في حالة التّطفّل الخفيفة وأثناء العلاج.

- يكون العد  بالنسبة لعدد الكريات الحمر الجملي.

IV.      التشخيص المناعي

1.    عناصر التفاعل المناعي 

‌أ.         حركية المضادات :

- ظهور المضادات بين 7 و 10 أيام.

- مم م تعود إلى عادتها بعد ثلاثة أسابيع

- مم ج تبقى أكثر وقت ثلاثة أشهر

- هناك تغيرات ناتجة عن تاريخ المرض وعن المعالجة.

ب.     الإجابة المناعة:

مناعة سائلية وخلوية.

ظهور مضادات واقية ومتجهة ضد الطفيل الخلوي خاصّة بكل نوع.

يتصدى لإجتياح كريات حمر أخرى بعد إطلاق سراح الميروزويدات.

إن الهيأة الخارجية عن الكريات تهرب من جهاز الدفاع المناعي للعائل.

2.    المستضدات المستعملة للتشخيص المناعي

أ.         مستضد حيواني مختلف.

- القواضم : ب بارغاي.

- الطيور : ب غاليناسيوم.   ==> تشابه قليل.

- القرد : ب سينومولوجي: يقارب ب النشيط

- ب فييالدي يقارب ب ملاري.

‌ب.     المستضد الآدمي المتشابه :

- ب المنجلي ناتج إمّا بعد زرعه في المخبر أو مأخوذ من عند مرضى أثناء اللّزمات الحادّة.

- مستضد شكلي : شريحة دم مصاب .

- مستضد ذائب : مسحوق مجفّف يجتنى المستضد إمّا من دم مريض أو بعد الزراعو في المختبر.

- إقتناءها إبتداء من دم مريض.

- يجب إنجاز الخزع الدموي حينما تكون درجة التطفل بمعدل 10% يقتنى فوق غسّالة هيبارينيّة.

- توزع الأخيذة في أوعية معتّمة 1 مل و 2 ملل من محلول غلوكوز معقّم ( محلول 20 غ غلوكوز في 0 سل ماء              الفيزيولوجي).

- تترك الحضانة مدّة 24 ساعة على 39 درجة مع مراقبة كل ثلاثة ساعات بالنسبة للشيزونت المحلول عليها حينما تصل   النسبة إلى ما يقارب 40 % يغسل الدم ثلاثة مرات مثبّت فوسفات به 7.2 ( يزاد خمسة أحجام مثبت لجج دم ثمّ       يشغل  د 1500 د / د.

- يوزّع الدم بعد ذلك فوق صفائح خاصّة بالمناعة اللّاصفة. ( صفائح تحتوي على آبار).

- داخل كل حلقة توضع قطرة دم ثمّ تمصّ مباشرة بممصّة ذات طرف مطاطي.

- يحتوي ( الدم الباقي وسط الحلقة على المستضد اللاّزم لفحص المناعة اللاّصفة.

   تجفّف الصفائح مباشرة أمام مروحة ثمّ تلف في ورق جفّاف أو ألومينيوم ويحتفظ بها 18 شهر في 70 درجة أو 10        أسابيع في 20 درجة.

- إقتناء المستضد إبتداء من الزرع :

- تنجز الزراعة حسب تقنية تراجد وجانسن.

- توجد حاليا مستحضرات جاهزة منقّية من الكريات البيض.

3.     المستضدات الذئبة 

- يستخرج المستضد إبتداء من شيزونتات ب المنجلي المتنون عن طريق الزرع.

- يبدأ أوّلا بتناسق باسوزبيتول على طريقة لا مبروس وفاندنبارغ.

- يقتنى الدم بعد أربعة أيام حينما تصل نسبة التطفل إلى 4 % على الأقل مع وجود أغلبية في الشيزونت أكثر من 10   %.

- نغسل الكريات  ثلاث مرّات في مثبت فوسفات باه 7.2   0.05 سول ( زيادة كل مرّة  أحجام على الاقل مثبت لحجم      كريات، ثمّ يشغل 7 دقائق لـ 500 دورة / دقيقة.

- ننجز معلق كريات 10 % في مثبت فوسفات.

- ويضاف عليه 0.04 ملل / مل سابونين ( 1 % في مثبت فوسفات).

- يوضع الخليط في الحضانة 20 درجة في 37 درجة لحل الكريات وتخليص الطفيل.

- يغسل المحلول أربعة مرّات متتاليّة بالمثبّت ثمّ يؤخذ الرّاسب بـ 25 إلى 30 مل من المثبت.

- يمكن إزالة بقايا الكريات الحمر باستعمال محلول فيكول 25 % ، 5 مل راسب لـ 30 مل فيكول.

- ترسب 10 درجات لت 1000 درجة/دقيقة 74 +.

- يبقى الطفيل في الرّسب بينما تكون بقايا الكريات في الطافح.

- يؤخذ الراسب ويغسل ثلاثة مرّات لإزالة الفيكول الباقية فيه.

- سحق الطفيل بالطريقة ما فوق الصوت.

- يوضع معلق الطفيل ( 25 – 30 مل) في خلية بلورية ذات غشاءين بينهما ماء جاري بارد. أو في حوض ثلج يغمس       مسبار آلة ما فوق الصوت بضع مليمترات في المعلق الطفيفي.

- تنجز 7 حلقات فوق الصوتية متوالية بدقيقتين في كل واحدة مع فارق دقيقة ما بين الواحدة والأخرى لتفادي كل           تسخين ( جهد 150 ملل سسعة الإتجاج 7 ميليمتر من شوكة للشوكة).

- يرسب المعلق المحلول مدّة 5 دقائق 10000 د / د 4 +.

- يشكل الطافح المستضد الذائب يزرع لأحجام صغيرة. 

 

 المحاسن :

تمثّل التقنية الأكثر استعمالا نظرا لسهولة اقتناء المستضد فيها بخلاف التقنيات الأخرى التي تستعمل مستضد ذائب غالي.

‌أ.         التقنيات التي تستعمل مستضد ذائب:

 لزج الكريات الحمر المحسسة :

- يقع لزج الكريات المحسّسة بمستضد ذائب آدمي موازي بحضور مصل المريض:

- يمكن جعل الفحص كيّ بإنجاز سلسلة تخافيف متصاعدة لمصل المريض.

- يعتبر النسبة مرضيّة إبتداء من التخفيف فوق 40/1 .

- يصل عيار مصل المريض في اللّزمات الحادّة إلى درجات عاليّة 25600/1.

 المحاسن والمساوي :

- تقنية سهلة : تمكّن تخفيف الكريات من استعمال التقنية في الميدان بدون اللّجوء إلى أيّ آلة معقّدة.

- حساسية ضعيفة في الإصابات الأولى.

ب. تقنيات الرسوب في وسط جامد :

 النشر الكعبري في جامد :

 

استعملت من قبل أشخاص يعملون في المناطق شديدة الوبائية (ماك غريخور) لديهم كميّات كبيرة من الدّم أو المشائم المتطفّل عليها بعد حلّ الكريات الحمر مستخرج الطفيليات البلاسموديّة بتقنية الضغط تحت درجات حرارة ضعيفة.

 تقنية أعطت كثيرا من النتائج المفصلة في الحملات الوبائية المناعيّة ولكن التقنيّة لبحث غير مستعملة لا لتشخيص الطفيلي ولا للوقاية من البالوديس بعد نقل الدم.

 

 إليزا :

تقنيّة سهلة تستعمل مستضدات ذائبة مؤقتة فوق حامل.

تقنية تعطي نتائج موازية للمناعة اللاصفة .

غير أنها تعطي في كثير من الأحيان نتائج سلبيّة عند الأشخاص حديثي الإصابة وعند الأطفال القاطنين في المناطق الموبئة الشيء الذي يحتّم مراجعة في المستضدات المستعملة الإستقلابية والجسدية حتى تمكن من استعمال التقنية للتشخيص المناعي وللوقاية البالوديسم نقل الدم.

 تشخيص مناعي بإستئصال المستضد البلامودي بعد حل الكريات الدّمويّة.

تتمثّل هذه التقنية في فحص طفيلي لا عن طريق المجهر كما هو معهود وإنّّما عن طريق تقنية مناعيّة .

 تحلّ الكريات الحمر لدم المري لتخليص المستضدات البلاسموديّة التي تكشف في ما بعد عن طريق مضادات إيجابية معروفة أحاديّة الخصوصية (مضادات أحادية السلالة ) معلّمة بأنريم مكّن هذه التقنية من أستأصل المضادات البلاسموديّة مثل القراءة المجهريّة .

زيادة على حساسيتها المرتفعة فهي تتأهب لفحص عدد كبير من العينات الدّموية.

4.    قيمة التقنيات المناعيّة

لا تستعمل أبدا في الحالات الإستعجاليّة.

‌أ.         في الممارسة الفرديّة :

الأماكن المؤدّية ليس لها قيمة.

في الأماكن الغير المؤدّية : تشخيص البالوديسم المقطوع أثناء الفحص النظامي عند المسافر.

- تشخيص ووقاية النكسات أثناء التطفل المخفف.

- تشخيص بالودسيم كامن قبل عملية جراحية.

- تشخيص بعد نوبة حمّية معالجة بدون وضع التشخيص الإيجابي، يمكن التشخيص المناعي من تدعيم أو نفي المرض.

‌ب.      في الممارسة الجماعيّة:

 في الأماكن المؤبئة :

- يمكن من توضيح الوبائية العامّة

- يمكن من تعيّن المضادات عند الأم والطفل أثناء التغيرات الجوّية.

- أقصى = فصل المطر.

- أدنى = فصل الجفاف.

- مكن من وضع حملات وقائية وذلك حسب المناطق والتجمعات السكنية.

- تعيين المناطق الموبئة من جديد.

- في المناطق الغير الموبئة :

- الوقاية من البالوديسم بعد نقل الدّم.

- تشخيص البالوديسم المستورد في حالات التطفّل الضعيفة.

V.      الوقاية والعلاج

1.    العلاج 

‌أ.         الشيزونتيسيدات :

 أدوية مزيلة للشيزونت لها فاعيّة ضد الهيأة الغير المجنّسة داخل الكريات فهي تزيل أو توقي ضد العلامات السريرة.

 الكينين :

مضاد للبالوديسم طبيعي قلومي مستخرج من قشرة الكينكينا ذات ابتلاع وطرح سريع يمثّل الدواء المخطف الذي يجب إعطاؤه في الحالات الإستعجالية (لزمات الحمية).

يمثل في هيأة حقن عن الطريق الوريدي أو العظلي: (كينيماكس أو كينوفورم).

 الأمينو 4 كينوليين :

مضاد للبالوديسم اصطناعي يمثّل العائلة الدوائية الأكثر استعمالا.

النيفاكين (سولفات الكلوروكين ك أقراص، حقن أو شراب).

فلافوكين (أمودياكيز).

الميفلوكين (4 كينوليين ميتلنول) البنياوية الكيمياوية شبيهة بالكينين الطبيعيّة مستعملة عند الإنسان منذ 1974.

مضادات الفوليك : إنّ دور السولفان واسولفاميد قد اخذ أهميّة خاصّة منذ أن عرفت حالات تصدّى للكلوروكين . في الوقت الحاضر تستعمل السولفاميدات ذات المدّة الفعل المطوّلة (سو لفادوكين أو فانازين*) والسولفادوكسين ( مثنى أمينو ، مثنى فينيل، سولفون أو الديسولون.

باشتراك مع مضادات الفولينيك في معالجة اللّزمات البالوديّة ب المنجلي المتصدّية للكلوروكين.

لها فاعلية متنافسة ضد الحمض الفوليكي.

 مضادات الفولينيك :يدخل في الجمع البروغانيل (بالودرين*) والبيريميتامين (مالوسيد*) ومثلث الميتوبريم لها فاعلية مزيلة للداهيدرو فولات ريسوكتاز التي تغير الحمض الفوليك إلى حمض فولينيمي.

أدوية مشتركة سولفسيد +ألبيريميتامين => الفانزدار.

 

ب.     الغاميتوسيدات :

أمرية مزيلة للغاميتوسين تمثّل بالأمينو8 :ينوليين (بريماكين ورودوبريكين).

‌ج.      إقامة العلاج :

 في اللّزمات الحمّية الحادّة :تعطي الكيفين داخل الوريد بمعدل 25 مع \ اليوم في حقنة متواصلة مع مصل فلوكوزي ثمّ يليها علاج بالنيفاكين أو فانزيدار أو ميفلوكين.

 عند الكهل أثناء اللّزمات قليلة الخطورة: 500 مع نيفاكين في اليوم مدة 5 أيام أو 600 مع \ اليوم نيفاكين في اليوم الاول والثاني يايها 400 مع \ مع في اليومين الثالث والرابع يايها 200 مع \ في اليومين الأخيرين.

إذا كان هناك علامات تصدّي ب المنجلي  ==> الكينين عن طريق الحقن الورزي مصحوبة بالفنزيدات أو الميفلوكيز.

2.    الوقاية 

‌أ.         الوقاية الشخصيّة ك

بالنسبة للأشخاص المتنقلين نحو الجهات الموبئة.

تتمثّل الوقاية الفرديّة بأخذ 100 مع ني فاكين في اليوم طيلة السفر وشهر ونصف إلى شهرين بعد العودة.

هذه الوقاية الكيماوية :

لا تتصدى ضد الغصابة بالبالوديسم فهي لا تمثّل سوى  علاج وقائي ضد اللزمات السّريرية.

تمكّن من ظهور لزمات بالوديّة حادّة ( ب المنجلي ) إذا وقفت الكيمياء الوقائية مبكرا قبل 45 أو 60 يوم بعد العودة.

 لا تحمي ضد اللّزمات المتأخّرة  ب النشيط، ب البيطري.

ب.     الوقاية الجماعيّة :

 حماية الجماعة بالوقاية الكيماوية بتوزيع مستمرّ للدواء تعرض في كثير من الأحيان لعراقيل مادّية نظرا لصعوبة توزيع الدواء لمدّة طويلة.

يخصّص بذلك أولويّة بالنسبة للأطفال والنساء الحوامل ( 5 مع \ كلغ نيفاكين مرّة في الأسبوع)

تطهير البلدان المصابة :(مراقبة المستنقعات ) تحتّم وجود إمكانيات مادّية تفوق في كثير من الأحيان إمكانيات البلدان الفقيرة المصابة :

القضاء على البعوضات بمقاومة اليرقات والحالات الكهولة عن طريق موبيدات DDT ـ HCH المالاتيون ـ ABAT، مع الأسف فغنّ ظهور تصدّى الحشرات ضد المبيدات من ناحيّة وتصدي الطفيل للأدوية من ناحية أخرى يشكل عرضة لإقامة وقاية جماعيّة.

 

 

Repost 0
1 octobre 2010 5 01 /10 /octobre /2010 12:02

 

 

 

مجموعة هائلة من الكائنات وحيدات الخلايا.

هناك ثلاث  فصائل تتطفّل على الإنسان:

1 ـ السّبُورُو زُوَار (البوغيات) تتطفّل داخل الخلايا وتضمّ.

- البلاسمودوم

- التُوكسُوبلاسم

 

2 ـ الرّيزو فلاجيلات : (جذريات الأرجل).

- سوطيات الحركيّة:

- التريبانوزومات (المثقّيات).

- التريكوموناس : المعويّة والمهبليّة

- الجيارديا.

- الأميبيات : ( الزواحف أو المتنقّلات )

 

3 ـ الهديبات : جسم مغطى بأهداب البلانتيديوم كولي ( القربيّة الكولونيّة).

البالوديسم أو الملاريا:

I.    التمهيد :

 1.    التعريف 

البالوديسم أو الملاريا أو حمى المستنقعات

البَالُودِيسم كلمة آتية من (بالوس  = مستنقع ).

مالاريا : (هواء معكّر).

مرض طفيلي ناتج عن مصوّرات دمويّة من صنف بلاسموديوم منقولة ببعوضة(برغش) أنثى من صنف أنوفال يؤدي لمرض مُحمي فالق للكريّات الحمر يشكل كارثة صحيّة عالميّة.

تدلّ الإحصائيّات أنّ هناك مليار شخص معرّض لهذا المرض. وبالرّغم من تطوّر التشخيص والعلاج فإنّه لا يزل عدد الموتى بالملاريا مهول : مليون شخص في السّنة.

 2.    لمحة تاريخية 

إكتشف فرانسيسكو لوباز سنة 1630 محاسن الكنكنا، وقسّم الحمى إلى قسمين : الحسّاسة لهذا الدّواء و المتصدّية له .

1820: استخرج بالتيا و كافنتو المادة الفعالة : الكنين.

1880 : إكتشف لوفران الطّفيل المتسبب .

* ماركيافافا , سالي , و غولجي قسّموا الطّفيل إلى 3 أصناف :

- بلاسموديوم فيفاكس ( النّشيط )

- بلاسموديوم فالسيباروم ( المنجلي )

- بلاموديوم مالاريا ( الوبالي)

1895  1897: إحتمل روس نقل المرض عن طريق بعوضة الأنوفال . حقّقها غراسي  في السّنة الموالية .

1922 : اكتشف ستيفان الصنف الرّابع للبلاسموديوم :بلاسموديوم أفال (البيضوي).  

1948 أوضح شورت وغراهام  وجود الحلقة خارج الكريات وداخل الكبد.

1967  حقّق تراجي وجونسن    أوّل زرع متواصل لبلاسموديوم فالسيباروم.

3.    الحلقة الحياتيّة 

‌أ.         عند الإنسان :

- تحقن البعوضة المصابة اثناء اللّدغة السبوروزويدات : الهيئات المعديّة الموجودة في الغدد اللّعابيّة للحشرة.

- تعبّر السّبوروزويدات الدّورة الدّموية لتلتحق بالكبد بعد 24 ساعة وتستقرّ داخل الخلايا الكبديّة.

- ينقسم الطّفيل إلى أن يجتاح كل الخليّة (الجسم الأزرق) التي تنفلق لتخلّص عددا كبيرا من الميروزويدات.

- اكتُشف في سنة 1980 أن هناك عددا كبيرا من الخلايا الحاضنة للطّفيل تتصدّى, ويبقى فيها الطّفيل مخزونا مدّة         زمانيّة طويلة .إلى أن يأتي يوم تبدأ فيه عمليّة إنقسامه منسّقة بأسباب وراثيّة.

- يفسّر هذا الخزن إندلاع المرض المؤخّر عند   ب- النشيط  و ب البيضاوي.

- تلتحق الميروزوويدات بالدّورة الدّموية... تدخل وسط الكريّات الحمراء لتصبح تروفوزويت.

- يتطوّر التروفوزويت وينمو بصفة موازيّة مع إنقسامات متعدّدة لنواته يؤدّي إلى:شيزونت.

- يتراكم داخل الشّيزونت خضابا خاصا من أصل طفيلي : الهيموزوين.

- تؤدّي إنقسامات النّوى داخل الكريّة الحمراء إلى جسم متورّد, منتفخ وناضج سرعان ما ينفجر. يكون هذا الإنفجار موازيا    مع إرتفاع الحمى.

- تُبتلع الهيموزوين المُطلقة من قبل  الخلايا البالعة (مفصصّة النّوايا أو أحاديّة النّوات) .

- بينما تتجه الميروزويدات المطلقة نحو كريات حمراء سليمة لتتطفّل عليها وتعيد الحلقة الخلويّة.

- تدوم الحلقة الشّيزُوغُونيّة 48 ساعة (حمى ثلاثية ) أو 72 ساعة حمى رباعية.

- يظهر في بعض الحالات, بعد عدّة حلقات, داخل الكريات الحمر, عناصر ذات قدرة جنسية : العرسيّات الأنثويّة أو            العرسيّات الذّكرانيّة. (غاميتوسيت) التي لا تتطوّر إلاّ إذا إبتلعت من قبل أنثى الأنوفال.


‌ب.     العنصر الناقل

بعوضة من صنف أنوفال هناك عدد كبير من الأصناف الناقلة.

تكثر خطورتها بقدر جاذبيتها للإنسان.

تتغذى وتستريح داخل المنازل.

لا ينقل المرض إلاّ عن طريق الأنثى التي تلدغ في المساء وفي الليّل.

إنّ التوزيع العالمي للأنوفال يفوق توزيع المرض: البالوديسم. الشيء الذي يمثّل خطرا دائما لرجوعه في المناطق التي قد وقع فيها القضاء عليه سابقا.

 هناك أصناف أخرى إستثنائية من نقلة المرض :

- بعد عمليّة نقل الدّم.

- ولاديّة أم إلى الطفل.

- عن طريق الشوكة عند أعوان الصحّة ( في المختبرات ، الممرّضين....)

- ليس لهذه الحالات أي دور وبائي.

4.    التوزيع الجغرافي 

- يوجد البالوديسم خصوصا في الجهة الجنوبية من الكرة الأرضية وهو اكثر خطورة في المناطق الإستوائية حيث يوجد ب   المنجلي.

- إفريقيا : يوجد بصفة قليلة في إفريقيا الشماليّة ( ب النشيط ـ ب ملاري ب المنجلي)كثير الإنتشار في المناطق         المدارية حيث يتعايش ب المنجلي و ب الملاري, وبصفة أقل ب البيضوي.

- في مداغشقر يوجد ب النّشيط.

أمريكا : لا يوجد المرض في أمريكا الشماليّة .

- ينتشرا في أمريكا الوسطى وفي جزر الكراييب خصوصا هايتي .

- في أمريكا الجنوبية هناك مناطق متفشّي فيها خصوصا ب المنجلي أحيانا متصدّي للامينو 4 كينوليين.

 

-  في المحيط  الهادي : هناك بعض الجزر المتضرّرة مثل غينيا الجديدة، جزر سليمان، جزر فانواتو وأخرى بالعكس            معافات  مثل جزر تايتي، كليدونيا الجديدة وبعض الأماكن في أستراليا.

 

- آسيا : يوجد بصفة قليلة في تركيا، في الهند (ب النشيط) وبصفة أكثر في برمانيا في الصين، تايلاندا، فيتنام،            كامبوديا، لاوس (خصوصا ب المنجلي ) مع كثير من الفصائل  المتصدّية للدواء.

 

- في أوروبا : وقع القضاء عليه بصفة نهائية ومن المناطق التي كان يوجد فيها (اليونان، إيطاليان إسبانيا، بلغاريا، جنوب   فرنسا...) ولا  تزال المراقبة شديدة، ولكن إرتفاع عدد الأسفار خلق نوعا جديدا من نقل المرض عن طريق الباعوض       المحمل صدفة في الطائرات ." بالوديسم المسافرين" أو "بالوديسم  المطارات".

5.    المعطيات الوبائية

يعتبر البالوديسم وبائيا في المناطق التي تكون العدوى فيها طيلة السّنة.

وقد يتكاثر أكثر من العادة مع الفصول ( إرتفاع عدد الأنوفال أثناء فصول الأمطار من شهر اكتوبر إلى شهر نوفمبر في السينيغال مثلا).

حتّى تمكن من حصر المعطيات الوبائية تمّ ضبط بعض النسب المئوية.

- النسبة البلاسموديّة : النسبة المئوية للاشخاص الذين وقع فحصهم والذين إكتشف البلاسموديوم في دمهم (ن ب).

- النسبة السبوروزويّة : تعكس توزيع الأنوفال عبر المناطق.

- النسبة الطّحالية : ن ط . نسبة مئوية لتذخّم الطّحال عند الأشخاص المفحوصين.

بذلك تمكّن الوبائيين من تصنيف أربعة مناطق وبائية في العالم.

 

 

النسبة البلاسموديّة   %

النسبة الطّحالية %

قليلة العدوى

25

0 ـ 10

معتدلة العدوى

26 ـ 50

11 ـ 50

كثيرة العدوى

51 ـ 75

51 ـ 75

فائقة  العدوى

فوق 75

فوق 75

 

 

II.      العلامات السّريرية :

1.    الإصابة الاوّلية

تصيب الإنسان الجديد (طفل من 4 أشهر إلى 4 سنوات ) أو مسافرا قادم من منطقة سليمة من الوباء ولم يتناول وقاية كيمياوية.

تتفشّى خصوصا بعد عدوى قليلة الضّرر.

 

‌أ.         الحضانة : تدوم 5 إلى 20 يوم وتكون صامتة بدون علامات سريريّة.

ب.     الإجتياح :

- يتّّصف بظهور حمّى متواصلة مصحوبة بإضطرابات هضميّة محميّة ( قلّة شاهية، آلام بطنيّة، غثيان, تقيّئ في بعض       الأحيان، إسهال، آلام رأسية شديدة.

- تضخّم الكبد (خصوصا عند الطفل ).

- تضخّم الطّحال في بعض الأحيان.

- نقص في التّبوّل.

 إستجواب المريض : هام جدا في هذه الحالة يبيّن عن المنطقة الجغرافية التي عاد من زيارتها  للعمل أو للسياحة (إفريقيا، آسيا، أمريكا الجنوبية وبعض جزر المحيط الهادي، كما يركّز عن عدم تعاطي وقاية كيميائية أو إنقطاعها أو أخذ بعض الأدوية الغير الفعّالة على بعض الفصائل البلاسموديّة.

يمكن أن تشفى هذه اللّزمة تلقائيا بعد إصابة الأوّلية .

بعد عدّة عوارض حمّية يظهر عنصرا متأخّرا: تذخّم ضئيل للطحال وكثيرا ما يكون الحدس طيّبا.

‌ج.      الإستقرار :

 تتكوّن هذه المرحلة من عدّة عوارض حمّية خاصّة مصحوبة بعلامات اخرى.

 إنّ الأعراض البالوديّة لاتكون واضحة إلاّ بالنسبة لب النشيط, ب البيضوي, وب الملاري، يمكن أن يكون ناتج عن إجتياح أوّلي غير معالج ولكن في أغلب الأحيان يظهر بعد وقت متأخّر بعيد عن اللّزمة الحميّة الأوّلية.

 تتصف هذه الأعراض البلاسموديّة بثلاثة مراحل متتالية.

- تدوم  اللّزمة 10 ساعات عند شخص يشكو من آلام رأسية غثيان.

 

- مرحلة الإرتعاش : إرتجاف  شديد، يتقلّص المريض تحت الأّغطية، إرتفاع الحرارة إلى 39 د تكبّر الطحال، إنخفاض            الضغط  الدّموي وهذه المرحلة تدوم ساعة تقريبا.

- مرحلة الحرارة : جلد جاف ومحرق تصل الحرارة من 40 إلى 41 د تقل الطحال من حجمهان تدوم هذه المرحلة 3 إلى      4ساعات.

- مرحلة العرق : تعرّق شديد يبلّ المريض الذي يتبوّل بولا داكنا، تسقط الحرارة فجأة مع إرتفاع  الضغط الشرياني.

- تدوم هذه المرحلة  ساعتين إلى 4 ساعات. تصحبها "نخوة" وشعور بتخلّص من عبئ ثقيل.

- يختلف إيقاع   الأعراض الحُمّية حسب الصّنف البلاسمودي.

- من النّاحيّة العمليّة كثيرا ما  تكون  أقل إنتظاما من الوصف النظري المعروف الذي يحتوي على :

 

 الحمّى الثلاثية : التي توافق شيزوغوني 48 ساعة وتتصف بإنحناء حراري يأتي في اليوم  ي 1، ي 3، ي5، ي7. إنحنائين يفرّقا بيوم بدون حمّى.يعطي ب النشيط وب البيضوي حمّى ثلاثية  غير خبيثة ومنتظمة، أمّا ب المنجلي فبالعكس كثيرا ما تصحبه حمّى خبيثة وغير منتظمة تلي مباشرة الإجتياح الأوّلي.

 

 الحمّى الرّباعيّة : توافق إلى شيزوغوني 72 ساعة. تكون ناتجة عن اعراض حمّية   تأتي في الأيّام ي1، ي 4 ، ي7 ، ي10 .... يكون كل إرتفاع مفصولا على الآخر  بيومين  من عدم إرتفاع الحرارة.  توصف هذه  الحمّى الرّباعية عند  ب ملاري.

 

 الحمّى اليوميّة : يمكن أن تفسّر إمّا بإصابة بالبلاسموديوم المنجلي ذات أعراض حمّية غير منتظمة أو بحمّى ثلاثيّة ذات إصابتين متتاليتين متناوبتين.

 

- العلامات المصاحبة:تصحب إرتفاع الحرارة تضخّم الطحال مع أنيميا ذات أهمّية مختلفة.

2.    التّعقدات 

- الإلتهاب الدماغي الحمّي الحاد.

- البالوديسم المعوي المتطوّر

- الحمّى المرّية الهيموغلوبين بوليّة.

 

‌أ.         الإلتهاب الدّماغي الحمّي الحاد :

 ناتج عن جاذبية دماغيّة ب المنجلي ( سيزوغوني في الأوعية الدّماغية الداخليّة.)

يأتي هذا التّعقد في كل الأعمار ولكنه يصيب خصوصا الطّفل من 4 أشهر إلى أربعة أعوام . وقد يكون قبل ذلك, أثناء الثلاثة أشهر الأولى, ولكن الطّفل يكون محميا بمضادات الأم ...

يصيب المرض الجنسين ولكنه اكثر شيوعا عند الذكر.

البداية : إمّا فجأة أو بتدرّج

يكون الإستقرار بتدرّج مصحوبا بحمى غير قارّة وآلام متفشّية وإضطرابات هضميّة. يمكن أن تسمّى بحمّى الإجتياح ولكن يمكن أن يوجّه الفحص السّريري  نحو إلتهاب دماغي حمّي حاد ويفرض إيقامة علاج خاص.

 أمّا الإستقرار الفجئي فهو يسحق الكهل القادم من المنطقة الموبئية أو الطّفل.  ويتّصف  بعلامات ثلاثة : الحمّى، الإغماء والتّشنّجات.

 

الإستقرار : فجئي أو متدرّج. ترتكز الحالة السّريرية على حمّى ,إضطرابات عصبيّة ، تضاهرات معويّة.

الحمّى : تصل إلى 40 د وحتى 41 ـ 42 في ثلث الحالات تقريبا.

إنّ إرتفاع الحرارة الشديدة يعطي إحساسا رديئا.

قد تكون الحمى غائبة في اليوم الأول  ولا تظهر إلاّ بعد 24 ساعة. يكون        النبظ في أغلب الأحيان سريعا جدا.

 

* الإضطرابات العصبية :

 

* إضطرابات الوعي:

 دائبة  في الإلتهاب الدّماغي الحُمّي . وتتكون من الإغشاء الطّفيف حتى السّبات . ويكون الإغماء هادئا مصحوبا بإضمحلال الإنعكاس القرني(متعلّق بقرنية العين) ونادرا ما تكون هناك إضطرابات وتشنّجات.

* التشنّجات :

 تأتي في ثلث الحالات تكون عامّة أو متمركزة في مكان معيّن  من الجسم ، منعزلة أو متتاليّة, تؤدّي لظهور حالة داء تشنّجي, كثيرا ما توافق نوبة  الإرتفاع الحراري ولكن بفضل تواترها فهي تختلف في التشنّجات الحمّية.

* إضطرابات الحظربة(حالة تقلّص العظلات الدائم والجزئ= الطونيس) .

يكون المريض في اغلب الاحيان منخفض الحظربة وإنّ إرتفاعها يتصف بتصلّب دائم أو متقطّع.

تتصف الحالات السّريرية في بعض الأحيان بسبات هادئ, منخفض الحظربة, متقطّع بنوبات تشنّجيّة مع إنعكاسات عظميّة, عصبية, حمّية ومتعددة الحركيّة.

* الشّلل :

نادرا, يأتي عند المريض المُغمى عليه ويضمحلّ مع السّبات.

 كثيرا ما تكون الإنعكاسات العظميّة العصبيّة منعدمة. ويعتبر إنعدام الإنعكاس  الداغصي(الداغصة : عضم مدور أمام الرّكبة) عنصرا ذا حدس رديئ.

* الإضطرابات النّفسية :

 يلاحظ عند الكهول  الذين لم يغمى عليهم,  إختلاطا ذهنيا مصحوب بتيه وهذيان، وضيق. تكون صعبة التّشخيص عند الطفل.

 

* الإضطرابات المعويّة :

- تضخّم الطحال :

توجد في ثلث الحالات.

تكون قليلة البروز ومتأخّرة.

 تدلّ عن تفاعل الجهاز المناعي . علامة ذات حدس طيّب.

- تضخّم الكبد :

متواترة خصوصا عند الاطفال وتشكّل علامة ذات حدس رديئ.

- يرقان :

لا يأتي إلاّ في 10% من الحالات،

يرقانا محلا للخلايا مع إرتفاع البيليروبين الحرّة.

أو يرقانا مزدوجا معبّرا عن مدى تعذيب الكبد.

إذا كان اليرقان شديدا  جدا، نتحدّث سريريا عن هيئة يرقانية.                

- الأنيميا:

هي حالة معقّدة للعلامات العصبيّة وهي ذات حدس رديئ تحتّم  إصفاقاعاجلا ( الإصفاق هو نقل الدّم).

 القصور الوضيفي للكلى :

يصحب بتقليل في حجم البول (بولة داكنة). تتراجع بعد الحمية.

 

* التطوّر:

إدا إنعدم العلاج يؤدي الإلتهاب الدماغي الحُمي الحاد إلى الموت في يومين أو ثلاثة أيام .أما اذا تمّ العلاج بصفة محكمة فنحصل على الشّفاء بدون أن يترك المرض آثارا.

 

* الحدس : تعتبر الحالات التاليّة ذات حدس رديئ :

- حمّى اكثر من 40 درجة.

- نبض أكثر من 200 دقة \دقيقة

- سبات أوّلي.

- إرتفاع الحضربة.

- حالة الدّاء التّشنّجي.

- إنعدام الإنعكاس الداغصي

- أنيميا

تضخّم الكبد.

 

ب.     البالوديسم المعوي المزمن:

يدعى أيضا البالوديس المزمن. يأتي خصوصا عند الأشخاص الذين هم عرضة لإصابات متتالية. يتصف بأنيميا, إضطرابات تنفّسية، خمول، ورم، تضخّم كبير للطحال، إرتفاع الحمّى مع تأخّر في نمو الوزن عند الطفل.

يكون الشّفاء التلقائي نادرا. كما تؤدّي التّعقّدات المتواترة إلى لزمة إلتهاب دماغي حًمِي حاد (خصوصا مع ب المنجلي) ذا هيأة مرّية.

تكون التظاهرات  في بعض الحالات فجئيّة, أو بالعكس متواصلة, منحلّة.

يحصل على تحسّن واضح للحالة الصحيّة العامّة  بعد تناول مضادّات البالوديسم.

‌ج.      الحمى المرّية الهيموغلبين بوليّة.

أصبحت نادرة , وهي تفاعل مناعي حساسي ناتج قديما عن إستعمال الكينين الطبيعية للعلاج.

الصفحة الموالية

Repost 0
1 octobre 2010 5 01 /10 /octobre /2010 11:29

 

 

 

الـسّوطيـّات الـمعويــّة

 

  . التمهيد .I

1.    التعريف :

السوطيّات المعويّة، طفيليّات أحاديّة السّلالة تعرّف بتنقّلها بالسوط.

تحتوي على سوط أو عدّة سياط موثقة فوق البليفاروبلاست.

تكون السّياط حرّة منذ نشأتها أو تبقى موثقة فوق الجسم الخلوي لتعطي ما يسمّى بالغشاء المتموّج.

يمكن أن نقسّمها إلى خمسة أصناف مختلفون :

جييارديا انتيستيناليس

شيلوماستيكس ميسليني

امبادوموناس انتيستيناليس

انتروموناس هومينيس

تريكوموناس أنتيستيناليس.

طفيليات شديدة التّواتر خصوصا الجييارديوز. ولكن حمّال الأكياس أكثر بكثير من المرض.

تتمثل هذه الطّفيليّات في هيأتين:

هيأة إغتذائية تعيش في المعي.

هيأة كيسيّة أكثر تصديا للعوامل الخارجيّة, تطرح في البراز وتتسبّب في نقل المرض عن طريق الفم, ما عدى التريكوموناس الذي ليس له هيأة كيسيّة.

تمثّل الجيارديا الطّفيل الأكثر مرضيّة.

  

الجيارديا

        التشخيص التوجيهي. I

1.    الوبائية:

 أمراض عالميّة خصوصا في البلدان الحارّة.

 تصيب خصوصا الأطفال.

 متعلّقة بوضع صحي رديء ( ماء غير نقي، أطعمة ملوّثة).

2.    العلامات السّريرية :

 يمكن أن تبقى الجيادريا بدون أعراض سريريه أو تؤدي إلى اضطرابات هضميّة متعدّدة.

 البداية : تكون عادة متصاعدة في بعض الأحيان فجائية تتصف بقلّة الشهية للأكل (غثيان ، آلام بطنية، إسهال بدون ارتفاع حرارة ).

الإسهال : التظاهرة الأساسية.

  5إلى 10 مرّات في اليوم خصوصا في الصباح وبعد الأكل.

براز معجّن أو سائل مصفر في بعض الأحيان مكشكش أو دهني.

بدون تقلّصات شرجيّة.

يكون الإسهال متواصلا أو متقطعا أو متواترا مع انقباض.

آلام بطنية معديّة أو في الشق الأيمن خصوصا بعد الأكل.

اضطرابات هضميّة أخرى : هضم بطيء ، غثيان , تكوير بطني...

في غياب العلاج يؤدي ذلك إلى تدهور الحالة الصّحيّة العامّة مع نحول بدون ارتفاع في درجة الحرارة.

لزمة قلّة الابتلاع المعوي : توجد خصوصا عند الطفل.

براز وافر نتن دهني.

اضطرابات في ابتلاع الدهنيات والسّكريّات والفيتامينات يؤدي إلى نحول وتأخر في النمو (وزن والقامة).

اضطرابات جلدية متعدّدة خصوصا عند الأطفال (ظهور حبيبات حمراء مصحوبة بحكاة) ناتجة عن تفاعل طبيعي للجسم ضد الإفرازات الفضولات الإستقلابية للطفيل.

3.    العلامات الإشعاعيّة:

انتفاخ العقد اللّمفوية المعويّة في حالة نقص أو قصور مناعي مشترك مع الجييارديا.

4.    العلامات الدّموية :

قليلة، ارتفاع الخلايا مفصصّة النّوايا، العدلة، مصحوبة بارتفاع سرعة تثفّل الدّم.

بدون ارتفاع  خ م ن الحمضيّة.

 بالنّسبة للجيارديوز يمكن أن تؤدي إلى أنيميا مختلطة ناتجة عن قلّة ابتلاع الفيتامين ب 12 والحديد.

عند الطفل يبدو أن النّقص أو القصور المناعي الابتدائي للغم أ, يمكن أن يشكّل سببا في بروز مرض الجييارديا. 

II.التشخيص الطّفيلي

1.    إحضار المريض وأخذ البراز.

يخضع إلى الشّروط العامّة التي أوضحناها في الدّروس السّابقة مع الملاحظة أنّ أوساط النّقل الخاصّة بالزرع لا تستعمل لتشخيص الجييارديا.

2.    الهيآت الإغتذائية :

أ.         الفحص المباشر الفور

 بين صفيحة وساترة يكشف عن الهيآت المتحرّكة.

شكل : بيضاوي مستطيل 15 µ   طولا على 8 µ   عرضا.

 ذات نواتين, أزواج سياط.

بدون غشاء متهوج

لها قلم محوري واضح يقسم الجسم إلى نصفين متناظرين, بالإضافة إلى أجسام قاعديّة على شكل خاصلة ترى بوضوح قبل التّكيس.

الشكل الجانبي هلالي والنهاية الخلفيّة مذبّبة، سريعة الحركة، السّياط واضحة.

3.    الهيأة الكيسية :

بيضاوي الشّكل : 9 إلى 13 µ طولا على 9 µعرضا.

المحيط : ذات غشاءين (ألمس ولاصف).

المحتوى : يحوي الكيس جميع عناصر الهيأة الإغتذائية: من 2 إلى 4 نوايا.

سياط متجمّعة.

اللون : بني داكن.

يكشف الفحص الطّفيلي بسهولة اكياس الجييارديا ( اكثر من الهيآت الإغتذائية التي قليلا ماتكون موجودة في البراز، مع العلم انه قد توجد فترة زمانية صامتة (قد تدوم اسبوعا) لا يقع فيها طرح الاكياس., الشيء الذي يحتّم إعادة هذا الفحص 3 مرّات متتالية مفرقة بـ 3 إلى 4 أيام.

III.التشخيص التفاضلي

غالبا ما تكون السّياط المعويّة الأخرى قليلة أو غير مُمرضة, تؤدي في بعض الأحيان لحدوث لزمة الالتهاب المعوي . يرتكز التّشخيص على الكشف عن الأكياس و عن الهيأة الإغتذائية في البراز.

IV.العلاج 

فلاجيل ( ميترونيدازول) من 8 ـ 10 مغ/كلغ/مدّة 5 أيام موزّعة على أخيذتين في اليوم.

فازيجين 500. 10 أيام بعد ، أخيذة واحدة ( كهل 30 مغ / كلغ , الطفل 3 مغ / كلغ).

 

التريكوموناس المهبلي

  التمهيد .I

1.    التعريف :

التريكومونوز مرض تناسلي ، غير مخطر متواتر وعالمي ناتج عن وجود التريكوموناس فاجيناليس التريكوموناس المهبلي في الجهاز التناسلي والبولي للرّجل والمرأة.

2.    الحلقة الحياتية :

طفيل خاص بالإنسان:

لا يوجد إلاّ في هيأته الإغتذائية،  حساّس جدا إلى الحرارة.

تتمّ العدوى من شخص لآخر في وسط رطب.

عند المرأة: يوجد خصوصا في المهبل، وفي الغدد المجاورة ، في الجهاز البولي ( المثانة ومجرى البول).

عند الرّجل: يتم وضع التريكوموناس المهبلي في مجرى الحالب ولكن يمكن أن يصيب المثانة والبروستات.

3.    العلامات السّريريّة:

أ.         عند المرأة :

 التهاب فرجي مهبلي حاد.

 إفرازات تقيحية مصحوبة بحكّة شرجيّة.

 يكون السّيلان مكثفا ذا رغوة، أصفر مستحضرا، وذو رائحة كريهة.

 تظهر الحكة الفرجية مبكرا ولكن سرعان ما تنعدم بالعلاج وغالبا ما تكون قويّة مصحوبة بحرق تؤدي إلى انزعاج واضطرابات.

يكون الفحص بمنظار التجاويف صعبا ومؤلما ، يكشف عن غشاء مخاطيا التهابيا مصحوبا بتنقيط دموي خاص.

 كثيرا ما يكون التريكوموناس مشترك مع عناصر جرثوميّة أخرى:

الكنديدا الأبيض

الغونوكوك ، أو الجراثيم الأخرى.

 تتكاثر الإصابة : في الأيام التي تلي الحيض ، أثناء الحمل ، بعد اليأس.

ب.     عند الرجل :

بخلاف عند المرأة حيث تكون الإصابة حادّة ومقلقة، عند الرجل تكون في أغلب الأحيان كامنة تكاد تكون بدون علامات سريرية.

أظهرت الطرق المثالية في البحث عن التريكوموناس عند الرجل نسبة مرتفعة (10% ) من الالتهابات الغير الغونوكوكسيّة ناتجة عن التريكومونوس.

التهاب الحالب :

الإصابة الأكثر حدوثا 15%من الحالات تظهر العلامات السّريرية بعد أسبوعين من العدوى... البداية شبيهة بإصابة حادّة بالمكوّرات البنيّة (غونوكوك) مصحوبة بحكّة، ألم عند التبوّل وإفرازات كثيرة.

الالتهاب الغير الحاد : الأكثر مصادفة يشكو المريض من إفراز بسيط يتمثّل في قطرة تقيح صباحيّة.

إنّ عدم وجود علامات سريريّة واضحة عند الرّجل يسهّل من تفشّي المرض.

التهاب المثانة والبروستات : نادر ويتبع اللّزمة الحادة.

II.التشخيص الطفيلي

1.    الخزع :

أ.         الشروط الأوّليّة : يأتي المريض

 بدون علاج أولي

 بدون تنظيف الفرج

 بدون اتصال جنسي.

ب.     الخزع عند المرأة :

 منظار جوفي بدون مز لق.

 تؤخذ الإفرازات بفرشاتين قطنيتين الأولى تخصص للبكتريولوجيا والأخرى للفحص المباشر . يمكن جمع الإفرازات إذا كانت هامّة بواسطة ممتص باستور أو حقنة صغيرة ‌.

يقع الخزع في مستويات مختلفة داخل المهبل في غدد بارت ولان.

‌ج.      عند الرجل :

 تؤخذ قطرة الإفراز الصّباحيّة مباشرة فوق صّفيحة.

إذا لم يتمّ الخزع في المخبر يمكن حمل التريكوموناس في وسط خاص بحمل البكتيريا (الغونوكوك) أو في ماء فيزيولوجي على شرط أن يصل إلى المخبر في أقرب وقت ممكن.

2.    الفحوص المخبرية :

‌أ.         الفحص المباشر بدون تلوين

 بصمات متعدّدة في ماء فيزيولوجي بين صفيحة وساترة.

 إمكانية تدفئتها فوق أنبوب أو شعلة صغيرة.

 فحص بالتّكبير المتوسط (20x)  والكبير(40x).

 إمكانية تلوينه بملوّن حيوي أزرق الكر تزيل.

هيأة الطفيل :

إغتذائية بدون كيس.

 خلية كروية أو مستديرة.

تدور في نفس المكان في هيأة دوّامة.

 تحرّك متواتر للسّياط في هيأة تحرك "أصابع نافخ على المزمار".

 تقلّص جنب بالغشاء المتموّج .

 يبدو التريكوموناس أقل شفافية من الكريات الحمر والبيض التي كثيرا ما تتواجد أثناء الفحص.

‌ب.     الفحص المباشر بعد التلوين :

توضع الوديعة بتدوير الفرشاة القطنية أو بوضعها في أماكن متعدّدة فوق البلّورة المجهريّة.

 تجفّف بسرعة بالهواء .

 تلوين.

الحجم 10 ـ 16 µ.

 الهيأة : كتليّة.

 سيتوبلاسم أزرق يحتوي على حبيبات داكنة.

 النواة : في شكل لوزة ذي كروماتين غير متجانسة موجود في ركن من الخليّة، ملوّث بأحمر بنفسجي.

 بليفاروبلاست، كبير الحجم موجود بين النواة والحرف الأعلى، أحمر بنفسجي.

 السياط والقلم المحوري، حمراء غير بارزة.

‌ج.      الفحص بعد الزرع :

 لا يكون ممكنا إلاّ إذا كان التريكوموناس حيّا.

 الأوساط.

وسط ذو مجالين

وسط روارون.

وسط كورتيو

يدفئ  الأنبوب 37° مدّة 15 د.

يزرع بالفرشاة القطنية.

 يوضع في المحضنة 37 د بين 48 و 72 ساعة.

III.العلاج

 في جميع الحالات يجب مداواة الرّجل والمرأة.

1.    ميترونيدازول : ( فلاجيل ، نيدازول ).

 الطريقة الفمويّة : 8 ـ 10 مغ/ كلغ/ اليوم ( قرص في الصّباح وقرص في المساء مدّة 10 أيام).

 عند المرأة تعطي أقراص مهبليّة.

 تستعمل هذه الأقراص لوحدها أثناء الحمل.

2.    تينيدازول : فازيجين .500

علاج دفعة واحدة 30 مغ / كلغ/ أربعة أقراص.

80 مغ في أخيذة واحدة.

 

 

 

 

 

 

 

Repost 0
30 septembre 2010 4 30 /09 /septembre /2010 13:36

 

 

 

III.      التشخيص البيولوجي للأميبياز الكبديّة :

1.    التمهيد :

 ‌أ.         التعريف :

الأميمبياز الكبديّة هي الموقع الاكثر شيوعا للأميبياز خارج الأمعاء، ناتجة عن إجتياح الكبد بأميبيات في حالتهم هيستوليتيكا .

تنطلق الأميبيات البالع للدم من الأضرار القالونية لتلتحق بالكبد عبر الطّريق الدّموي وتتمركز في الأوعية البابيّة متسبّبة في تقرّحات لتلك المناطق، كما انها تخرق الغشاء الوعائي لتنجز تقرّحات كبديّة صغيرة متفشيّة يمكن أن تؤدي لتكوين خرّاجة أو خرّاجات جامعة متعدّدة كبيرة.

تتطوّر بذلك الأميبياز الكبدية حسب طورين:

- الطور الأول :الطور ماقبل القيحي.

- الطور الثاني : الخراجة الأميبيــّة الكبديّـة.

‌ب.     التوزيع الجغرافي :

- مرض منتشر عالميا خصوصا في المناطق الحارّة والرّطبة (آسيا ، إفريقيا ) أينما توجد بصفة وبائية.

- توجد أيضا في المناطق الأخرى: البحر الأبيض المتوسّط وشمال إفريقيا، في حالات متفرقة عائلية أو جماعية.

 

2.    التشخيص التوجيهي :

 ‌أ.         إستنطاق المريض :

 إقامة ولو قديمة في الأماكن الموبئة ، ( يمكن أن يكون الوقت الفاصل بين إبتلاع الأكياس والإصابة الكبديّة طويلا جدا ....حتى 50 سنة ! .)

النظر في مرض سابق بإسهال أو أميبيار معروفة.

‌ب.     العلامات السّريرية : ثلاثة علامات أساسية.

- الآلام : ألام بطنية متفشية.

- حمّى : عالية ودائبة.

- إنتفاخ الكبد : العلامة الأساسية.

- تكون الإميبياز الكبدية من 8 إلى 10 مرات أكثر شيوعا عند الرجل من المرأة.

ج.      العلامات البيولوجيّة الغير الخاصّة :

 الدمويات :

- أنيميا عاديّة التّـلون طفيفة,

- إرتفاع الخلايا البيض اكثر من 12000

- إرتفاع  خ العدلة , وإرتفاع خ الحمضيّة في حالة تقيح.

 سرعة ثفّــل الدّم :

- لها اهميّة كبيرة هنا لتوجيه التّشخيص وبعد ذلك المراقبة بعد العلاج وتكون دائما سريعة تفوق 100 إلى 200 في         الساعة الأولى وتنقص سرعتها بعد العلاج.

 العناصر الكيمياوية المتعلّقة بالكبد :

 الأنزيمات الكبديّة : قليلا ماتكون عاديّة . وانّ ارتفاعا ولو طفيفا يجب ان يِؤخذ بكلّ جديّة و ان يوجّه التّشخيص نحو البحث عن اميبياز كبديّة .

مع العلم, و انّه زيادة عن الأنزيمات الخاصّة بالكبد ( الترانزاميناز, الغامّا ج ت , ) يمكن ان نلاحض ارتفاعا شديدا في انزيمات الموجودة في الكبد و في الأعضاء الأخرى مثل الكرياتين فوسفوكيناز و اللكتيكو داهيدروجيناز ...

إنتفاخ طفيف في عوامل التخثّر : ( كسبة البروترومبين منخفضة ).

 إرتفاع الفيبرينوجاز.

الإليكتروفوراز : إنخفاض الألبومين وإرتفاع الألفا 2 والغاما غلوبيلين.

د. العلامات الأخرى

الأشعة العاديّة :

إرتفاع في نصف القبّة الحاجزيّة اليمنى وفي بعض الأحيان نضح غشائي جنبي.

الفحص بالصدى :

يؤدي الوجود السائلي للبقعة المتضرّرة ويمكن من متابعة إنعدامها تحت أثر المعالجة.

السّانتيجرافيا الكبديّـــة : تمكن من تحديد الخرّاجة وتوجّه الخزع.

اللابوروسكوبي : خزع إستطلاعي تحت المراقبة البصريّة .

تؤيد الخراجة بغخراج قيح اميبي متميز بلونه الشكلاطي.

الفحص العلاجي لاميتين : تؤدي الإيميتين من إنخفاض سريع للعلامات نحو شفاء كامل ولكن لا يكون ذلك في جميع الحالات.

 3.    التشخيص الطفيلي :

إنّ التشخيص الطفيلي المركز على إستقصاء عن الاميبيات في البراز لا يعطي نتائج إيجابية إلاّ في 20 % من حالات الأميبياز الكبديّة.

يعتمد التّشخيص الإيجابي خصوصا على الفحص التّشريحي وعلى التّشخيص المناعي.

 4.    التشخيص التّشريحي :

‌أ.         في مستوى الكبد :

إصابة الخلايا الكبدية مع اضرار إحتشائية : حبيبات غرول.

نلاحظ طورين :

طور قبل التّقيح إلتهاب كبدي إحتقاني.

 طور إلتهاب كبدي قيحي تظهر الخرّاجة قيحا شكلاطيا خاصا.

يكون هذا القيح في اغلب الاحيان خال من الجراثيم ولكن  الفحص المجهري الدقيق يمكن أن يظهر اميبيات بالعة للدم (مرّة على 4 ).

توجد خصوصا في منطقة الإحتشاء النسيجي.

ب.     في مستوى الرئة :

تمثّل الخراجة الرئويّة ذات التّقيح الشّكلاطي 15% من حالات الخراجّات الأميبية الكبديّة تتفشّى بعد خرق الغشاء الجانبي الديافراغمى أو عن طريق الدّم.

 5.    التشخيص المناعي :

أربعة تقنيات يمكن :إستعمالها للتشخيص المناعي :

 المناعة اللاّصفة الغير المباشرة.

 لزج الكريّات الحمر المحسّسة.

 الإليكتروفوراز والإليكتروسينيراز.

 المناعة الأنزيمية.

هناك تقنيات اخرى قديمة لم تعد تستعمل  : مثل تقنية شد الدم، تقنية إيقاف حركيّة التروفوزوويد....

ا.   تقنية لزج الكريات الحمر المحسّسة 

 المبدأ :

 كريات حمر محسّسة بالمستضد تلزج بمصل المريض المحتوى على المضاد الخاص.

 المستضد :

تأتي المستضدات من أنتاميبا هيستوليتيكا آتية من مزروعات.

تؤخذ الطّفيليات بعد 48 ـ 72 ساعة من الزّرع. تغسل 5 مرّات في الماء الفيزيولوجي مدفئ 37 د. بعد آخر تثـــفّل يخفّف الرّسب بـ 5 أحجام من الماء المقطّر ، ثمّ تسحق حسب تقنية ما فوق الصّوت أو بسلسة 5 إلى 6 مرّات تجليد وذوبان متتالية.

يرسب المحلول 20د 12000 د / د (4 + د).

يمثّل الطّافح المستضد الذّائب الّذي يجب تغييره مقابل أمصال عياريّة.

يحفض مجلّد تحت (20 ـ د) وأحسن اذا كان في ( 70 ـ د ) في أنابيب أحادية تذاب مرّة واحدة.

يمكن الإحتفاض بالمستضد أيضا في صورة مجفّفة.

توجد الآن في السّوق كواشف جاهزة ذات قيمة فائقة.

 القراءة :

بعد حضانة تدوم ساعتين على الاقل مقابل معيار

 مصلي إيجابي.

مصلي سلبي

كاشف كريات ـ مستضد.

 لزج كامل للكريّات : إيجابي.

 لزج مع وجود رسب:  جزئي.

 رسب كامل : سلبي.

 التفسير :   

يقع بمقارنة مع الأمصال العيارية

فحص إيجابي ابتداء من العيار 128/1 . يمكن أن يصل حتى 2048 /1 في الحالات الحادّة.

128/1 : هياة حادّة للأميبياز في حالة تطوّر... أو شفيت مؤخّرا.

256/1 ـ 2048/1 ـ أميبياز في هيأتها الحادّة.

32/1 ــــــ> 64/1 : لا يمكن أن تفسّر إلاّ بمقارنة مع نتائج لفحوص مناعيّة أخرى.

تحت 32/1 ـــــــ> يبعد إصابة بآميبياز حادّة.

 أهمّية الفحص وحدوده :

يكون الفحص إيجابيا في 90 % من الحالات للاميبياز الكبديّة بمعايير عالية تصل حتى 105/1.

أقل درجة من طريقة المناعة اللاّصفة لتفريق الضّرر الكبدي من الضّرر المعوي.

تبقى المضادات اللاّزجة للكريات موجودة عدّة أعوام بعد الشّفاء الشيء الذي يجعل هذه التقنية بدون أهميّة كبيرة لمراقبة العلاج.

تقنية ذات حساسيّة فائقة وسهلة الإنجاز يمكن أن تستعمل كتقنية مكمّلة لفحص المناعة اللاّصفة.

ب.     الإليكورفوراز المناعية والإليكتروسينيراز:

الإليكروفوراز المناعيّة :

المستضد :

 مستخرج ذائب من مزروعة أميبيّة.

يجب 30  ـ 40 مليون أميب لإحضار 1 مل من المستضد.

النّتيجة : 

 يحصل على رسب في هيأة قوس خاص.

 هناك فريقا يبانيا كشف عن قوس ثاني خاص بعد حل الأميبات أثناء العلاج ( إفراز مستضد ثاني جسدي ) يعتبر الإنعدام المتدرّج للقوس كعامل مراقبة للشّفاء.

 تظهر الأقواس مؤخرا.

درجة الإيجابية: اميبياز الكبدية 97%  ـ اميبياز المعوية 80%  

أهميّة الفحص وحدوده :

 خصوصية فائقة واهميّة للتّشخيص كبيرة.

طويلة الإنجاز: تستهلك كميات كبيرة المستضدات.

الإليكتروسينيراز :

في هذا الفحص يوضع المضاد ( مصل المريض) والمستضد الذّائب متقابلين في جامد خاضع لتيار كهربائي.

يهاجر المضاد نحو القطب الإيجابي (أنّود) ويهاجر المستضد نحو القطب السّلبي ( كاتود).

المحاسن : تقنية سريعة، تستعمل كميّات ضئيلة من المستضدّات. تقنية تستعمل اكثر فاكثر بمفردها أو مرفوقة بلزج الكريّات.

ج.      المناعة اللاّصفة الغير المباشرة :

المستضد :

 تستعمل السّلالة صنف 9HK  أو 1 HM مستخرجة من مزورع بدون حبيبات نشائية .

المبدأ :

يوضع المضاد و المستضد بإتصال مع بعضها ...ثمّ  تغسل.

يضاف المترافق ( مصل مضاد للغلوبينات معلم بكاشف لاصف الفلويوروسيين). غسل.

تنجز تلوين مضاد أزرق إيفانس.

يقرأ اللّصف في المجهر.

الخصوصية : إبتداء من 50/1 .

لا توجد تفاعلات متقاطعة مع الأنتاميبا كولي و الأنتاميبا هارتماني

يمكن أن توجد تفاعلات غير خاصّة تصل إلى معايير عالية من 50/1 إلى 200/1 في بعض الحالات للخرّاجة الأميبيّة الكبديّة ذات جراثيم لاهوائية.

الإيجابية :

 الأميبياز الكبدية : 100% بمعايير تصل إلى 400/1 وحتى 800/1 أوأكثر.

 الإميبياز المعويّة الحادّة : 50 ـ 60 %, بكميات 50/1 الى 100 /1 .

 حمّال الاكياس ( هيأة مينوتا) في 85 % من الحالات يكون   الفحص المناعي سلبي.

تظهر المضادّات مبكّرا إبتداء من اليوم الثالث وتنقص بداية من الأسبوع الثّالث تنعدم المضادّات اللاّصفة بسرعة بعد العلاج.

تنقص بـتسعة أعشار من قيمتها الاوّلية وذلك في اقل من ثلاثة أشهر مع إنعدام كلي في مدّة سنة تقريبا.

القيمة :

تقنية جيّدة ذات خصوصية وحساسيّة فائقة تمكّن من مراقبة العلاج.

د.        المناعة اللاّصفة المباشرة :

الهدف :

تقنية تستعمل للإستقصاء الآميبيات داخل المستحضرات المرضيّة (قيح كبدي) او مقصوصات نسجيّة.

المبدأ :

يثبّت المستضد فوق الشّريحة.

يضاف إليه المضاد المترافق الخاص، إتصال ، غسل، تجفيف، - --  فحص بمجهر مزود بأشعة لاصفة.

المساوي :

إستعمال مضاد مترافق خاص بالمستضد الذي نريد الكشف عنه مشكل سعر التحليل الباهض

المحاسن :  

تظهر الأميبات البالعة للدّم واضحة في مجهر بالأشعة اللاصفة اكثر من المجهر العادي.

ه.        التقنية الأنزيمية المناعية :إليزا

 إستعملت أول مرّة لهذا الغرض في 1976.

 تقنية خاصّة جدا بفضل إستعمال مستضدات أميبيّة نقيّة.

 قيمة تشخيص عالية للأميبيا الكبدية.

أصبحت اليوم التقنية المرجعية مع المناعة اللاّصفة.

المساوي :          

لا يمكن الحكم على قيمتها وحدودها في مراقبة الشّفاء بعد العلاج.

 الخاتمة :

 من الناحية المناعية تكون الفحوص إيجابية في 95%من الحالات .

تمثّل الأليكتروفوراز المناعية التقنية الأكثر خصوصيّة.

لزج الكريات المحسّسة التقنية الأكثر حساسية.

المناعة اللاّصفة الكميّة المبكّرة تمكّن من مراقبة العلاج. أمّا الحدود التي يمكن أن نذكرها لهذه التّقنيات تتعلّق بـ 2 ـ 5% من السّلبيات الغالطة وصعوبة إعطاء تفسير لنتيجة إيجابية عن مريض يمثّل أسبقيّة أميبياز كبديّة.

تبقى المضادات عالية لمدّة طويلة (ماعدى المناعة اللاّصفة).

IV.      الأميبياز المعويّة الاخرى :

1.    تمهيد :

 هناك عدد كبير من الأميبيات المعويّة غير النوع هيستوليتيكا التي يمكن أن تتطفّل على الإنسان, والتي سبق أن ذكرناها في التّشخيص التفريقي في الفقرات السّابقة.

تنتمي هذه الأميبات إلى الأقسام التالية :

قسم أنتاميبا.

انتاميبا كولي.

أنتاميبا هارتماني.

أنتاميبا بوليكي.

وهو القسم الذي تنتمي إليه هيستوليتيكا كما سبق أن ذكرنا.

قسم ديأنتاميبا: ديأنتاميبا فراجيليس.

قسم بسودولييماكس: بسودوليماكس بوتشلّي.

قسم أندوليماكس : أندوليماكس نانا.

توجد هذه الاميبيات في هيأتين اثنين : هيأة إغتذائية و هيأة كيسيّة, ما عدى الديأنتاميبا فراجيليس التي توجد سوى في هيأة إغتذائية وليس لها أكياس.

يرتكز التّشخيص البيولوجي على الكشف على كلى الهيأتين في البراز.

2.    الحلقة الحياتية :

تعيش الهيأة الإغتذائيّة وسط القالون أوعلى سطح الغشاء المخاطي.

تتكاثر بالإنقساميّة وتتغذى بحطام الطّعام والجراثيم.

تكون في أغلب الأحيان في هيأة كيسيّة.

تطرح هذه الأكياس مع البراز وتبقى حيّة مدّة زمانيّة طويلة 15 ـ 20 يوم في الماء بحرارة بين 0 و 25 درجة . امّا الهيأة الإغتذائية فهي حسّاسة للتغيرات المناخيّة والبيئية، تموت بسرعة في الوسط الخارجي.

تلوّث هذه الأكياس الماء والخظر وحينما تبتلع من قبل عائل جديد يذوب غشاؤها بالعصارة الهضميّة وتتغيّر إلى أميبا شبه كيسيّة شديدة الإنقسام, ثمّ إلى هيآت إغتذائية نشيطة وهيآت كيسيّة متسبّبة في افشاء المرض.

3.    العلامات السّريرية :

تكون العلامات السّريريّة كامنة كثيرا ما يكون الإنسان حامل لهذه الأميبيات بدون ظهور أي علامة سريريّة واضحة.

في بعض الحالات تتكاثر الأميبيات في هيآتها الإغتذائية خصوصا في الصيف وتتسبّب في بعض التعكّرات عند الكهل و الطّفل.

‌أ.         عند الكهل :

 إضطرابات عامّة : خمول تعب وحمى متقطعة لا تفوق 38 درجة كثيرة ، نوم.

 إضطرابات عصبيّة : سرعة غضب, تهويم، ترنيق.

 إضطرابات هضميّة : غثيان ، إنقطاع الشّاهية للأكل.  

 آلام بطنيّة ، قرقرة معويّة.

 البراز غالبا مايكون شبه سائل خصوصا عند الأطفال أو قابض ولكن دائما مصحوبا بمخاط.

 إضطرابات جلديّة: حكّة إحمرار بدرجات مختلفة نادرة عند الكهل.

‌ب.     عند الطفل :

زيادة على كل هذه العلامات يجب التّركيز على أن قلّة شاهية الأكل تخلّف تأخّرا في النّمو والإضطرابات الجلديّة غالبا ما تكون العنصر الأساسي في التّشخيص السّريري، إذ أنّها تكون شديدة البروز عند الطفل.

 

4.    التشخيص الطفيلي :

يخضع إلى التّقنيات التي ورد ذكرها سابقا للأنتاميبيا هيستوليتيكا مع ملاحظة هامّة، لابدّ من فحص البراز بالتكبير 100× زيادة على التكبير المتوسط 40 ×. وذلك لفرز وتميز الأميبيات الصّغيرة مثل الأندوليماكس نانا.

يرتكز التّشخيص على الهيأة الإغتذائيّة والكيسيّة.

‌أ.         الهيأة الإغتذائيّة :لا بدّ من تحديد العناصر التالية:

موجودة أومنعدمة، حجم الخليّة.

الحركة : موجهة غير منتظمة أو منعدمة.

النواة : مكانها بالخلية ـ الكروماتين ـ الكريوزوم.

السيتوبلازم : الإستطالة ـ البلاسم الباطني ـ البلاسم الخارجي ـ الفجوة.

‌ب.     الهيأة الكيسيّة :

الحجم :

الشكل : مكوّر ، مختلف ، أو بيضاوي.

المحيط : أحادي الغشاء، ذات غشاءين.

المحتوى : عدد النواة ، الفجوة ، الأجسام المتبلورة.

يمثّل التشخيص الطفيلي  للاميبياز المعويّة تشخيصا صعبا يجب أن يفرّق بين الأنتاميبا هيستوليتيكا والأميبيات الأخرى.

يجب أن تكون نتيجة المخبر كاملة ودقيقة الوصف، تحتوي على وجود الأكياس أو الحالات الإغتذائية.

 إسم الكامل للأميب, الصنف والنّوع.

 تقويم تقريبي للكميّة المتواجدة بها : نادرة , قليلة ، كثيرة أو كثيرة جدا.

كل هذه المعطيات هي وحدها التي يمكن أن تقود التّوجيه العلاجي.

V.      الوقاية والعلاج :

1.    الوقاية :

‌أ.         الوقاية الجماعيّة :

 تعتمد على عدّة عناصر.

البحث ومداوات حمّال الأكياس المعافين من المرض وخصوصا في التّجمعات السّكنيّة والإجتماعية ( مستشفيات، مدارس، نزل معسكرات، إلخ...) وعند الأشخاص الذين هم بإتصال مباشر بالاطعمة.

تطهير المياه الصّالحة للشراب   ( مع الأسف فالكمّيات المستعملة عادة لتطهير المياه بالكلور ليس لها تأثير على الأكياس.)

الإعتناء بالمياه المستعملة خصوصا في الأحياء السّكنيّة الفقيرة من القرى والمدن وفي الأرياف.

القضاء على الحشرات.

‌ب.     الوقاية الفرديّة :

تتعلّق بطبيعة الحال إحترام قواعد النّظافة : نظافة اليدين.

 تصفية وتغلية المياه الصّالحة للشراب.

2.    العلاج :

‌أ.         موبيدات الأميبيات المتفشيّة أو النسيجيّة :

تصل عن طريق الدّورة الدّمويةالى الهيأة هيستوايتيكا في عمق الانسجة. من أهمّها:

2 ديهيدروإيميتين

مشتقات النيدازول : ميترونيدازول . (فلاجيل*), سيكنيدازول, نيدورازول تينيدازول : (فازيجين*) الأرنيدازول......

‌ب.     ديهيدرو إيميتين :

إيميتين مصنوعة, أكثر فاعليّة، تطرح بسرعة, أقل تسمّما من الإيميتين الطبيعية.

تؤخذ إمّا حقنا تحت الجلد أو داخل العضلات بمقدار 1 ـ 2 مغ / كلغ/ اليوم مدّة 10 أيام... أو بأقراص تبتلع بمقدار بنفس الكميّة مع إمكانيّة تطويل العلاج إلى 15 يوم.

الميترونيدازول : فلاجيل يؤخذ في صورة أقراص أو شراب (معلق للأطفال) بكمية 30 ـ 10 مغ / كلغ / يوما مدّة عشرة أيام.

يعتبر من أحسن المبيدات الأميبيّة النسيجيّة. فاعليّة شبيهة ب 2 ديهيدروإيميتين، يتكاثف بصفة خاصّة في الكبد, الشيء الذي يعطيه أهميّة لمعالجة الأميبياز الكبديّة.

يمكن أن يسبّب بعض الاضطرابات الهضميّة ( غثيان أو تقيئ في بعض الأحيان).

التينيدازول : فازيجين : 500 ملغ نفس الكميّة ولكن لمدّة اقصر 3 إلى 4 أيام.

Repost 0
30 septembre 2010 4 30 /09 /septembre /2010 13:08

 

 

الآميبيــــــاز

 

- مرض ناتج عن وجود طفيل في الجهاز الهضمي .

- الأميبايات او الزواحف او المتحوّلات.

- الأميبيا الاكثر مرضية وخطورة : الأنتاميبا هيستوليتيكا  . وهي بروتوزوار معويّة في البداية... و لكن يمكن أن تتحوّل       إلى مناطق ثانويّة مثل الكبد و بصفة إستثناية الرّئة والقلب والمخ...

I.      التمهيد:

1.    التعريف:

- تعتبر الأنتامييبا هيستوليتيكا الأميبيا الوحيدة الممرضة عند الإنسان.

- بروتوزوار ريزوبود أي طفيل احادي السّلالة او الخليّة, يتحرّك بواسطة إستطالات شفّافة.

- ينقسم الى ثلاثة هيآت .

‌أ.         الهياة الإغتذائية ( تروفوزويت) : هيستوليكا:

- تمثّل الحالة الممرضة.

- توجد في البراز المخاطي .

- حجمها 30 ـ 40 µ .

- يمكن رؤية حركاتها, على شرط أن يتمّ الفحص بسرعة, تظهر تحرّكات سريعة في جهة معيّنة بإرسال إستطالات           شفّفاة ثمّ تفرغ فيها تماما.

- السيتوبلاسم : شفاف على المحيط , ومحبّب في الوسط , يحتوي على كريّات حمر في حالة هضم : من هنا           تسمّى أميبيا بالعة للدّم.

- النواة : بارزة جيّدا بعد التلوّن. لها جسيّم نووي مركزي دائري الشّكل وكروماتين محيطيّة تبطن غشاء النواة بصفة         منتظمة.

‌ب.     الهيأة الإغتذائية مينوتا .

- توجد في الحالات المزمنة داخل القالون. يمكن العثور عليها في البراز الغير الزحاري.

- تتحرّك هي ايضا بإرسال إستطالات, ولها نواة موازية لهيأة هيستوليتيكا.

- اصغرمن الهيأة هيستوليتيكا. 10 ـ 12 µوغير بالعة للدم.

ج.      الهيأة الكيسيّة :يمثّل الكيس هيأة التصدّي وتفشي الأميب.

- تكون مستديرة بدون حركة ولها غشاء ثخن وإنكساري(إنكساري للضوء) .

- يحتوي الكيس الفتي على نواة واحدة أو نواتين مصحوبة بفجوة و طلحات متبلورة هي الاجسام الصبغانيّة ذات نهاية     مستديرة.

- حجم الاكياس الناضجة 12 ـ 11 µ تحتوي على أربع نواة.

2.    الحلقة الحياتية :

تنقسم الحلقة الحياتيّة للانتامبا هيستوليتيكا إلى حلقة حياتيّة غير ممرضة متسبّبة في تفشّي المرض ولإلى حلقة ممرضة تؤدي إلى ظهور الزحار وهيأة هيستوليتيكا البالعة للدم.

‌أ.         الحلقة الغير الممرضة :

 تعيش الهيأة مينوتا وسط القالون أو على سطح الغشاء المخاطي ، تتكاثر بالإنقساميّة وتتغذى بحطام الطّعام وبالجراثيم.

 ليس لها أي دور مرضي.

 في بعض الحالات الغير المعروفة تتحوّل إلى أكياس ذات نواتين إثنين   فأربعة نوايا.

 تطرح هذه الاكياس مع البراز وتبقى حيّة مدّة زمانية طويلة 15 ـ 20 يوم في الماء بحرارة بين 0 و 25°د . بخلاف الهيآة الإغتذائيّة التي تموت بسرعة في الوسط الخارجي.

تلوّث هذه الاكياس الماء والبقول . وحينما تبتلع من قبل عائل جديد تتخلّص من غشاءها المذاب بالعصارة الهضميّة وتتبدل إلى أميب شبه كيسيّة تؤدي في وقت أوّل إلى إنقسام نووي, ثمّ الى إنقسام سيتوبلاسمي يعطي الهيآت مينوتا...

الشيء الذي يجب معرفته من خلال هذه الحلقة الغير الممرضة, هو تفشي الأميبياز عن طريق أشخاص معافين في الظاهر, ولكّنهم حاملين لهذه الأكياس الممرضة.

‌ب.     الحلقة المرضيّة :

تتمثّل الحلقة المرضيّة في تغيّر الهيأة مينوتا إلى هيأة هيستوليتيكا تحت اثر عوامل عدّة.

تغيّر في بكتيريات القالون.

أضرار كيميائيّة أو ميكانيكيّة للغشاء المخاطي.

تملك الهيأة هيستوليتيكا رصيدا أنزيميا هاما ومتنوّعا يعطيها قدرة على الإحتشاء داخل الأنسجة المختلفة للجهاز الهضمي : تريبسين, ببسين هيالورونيداز.

يمكنها أن تخرق الغشاء المخاطي تؤدي بذلك لترك قروح متعدّدة.

تتكاثر تحت الغشاء المخاطي بصفة نشيطة بطريقة إنقسامية تاركة بذلك أقراحا في هيأة "صدفات قميص".

تتعفن هذه الأقراح بسرعة وتكون سببا في الإضطرابات المعويّة للأميبياز الحادّة :

تسهل سرعة االحركة الحلقيّة المعويّة.

إرتفاع رشح الغدد المخاطيّة المجاورة.

جرح الشّعريات الدّمويّة.

تضرّر العقد العصبيّة الباطنيّة ( عقد مايسنار وأورباخ)

تؤدّي كل هذه الإضطرابات إلى اللّزمة الزّحاريّة مع طلق براز مخاطي مُدمي متعدد مصحوب بآلام بطنيّة.

تلتئم التّقرّحات تلقائيا أو بعد المعالجة تاركة بذلك ندبات ليفيّة متسبّبة في المخلّفات المعويّة.

تلقى الهيأة هيستوليتكا في الوسط الخارجي. حيث انّها شديدة التّأثّر بانخفاض درجة الحرارة فتموت بسرعة....

 ولكن في بعض الاحيان يمكن أن تخرق الدّورة الدّمويّة لتصل إلى الكبد حيث تؤدي الى وجود تقرّحات عديدة : الأميبياز الكبدية.

3.    التوزيع الجغرافي :

الأميبياز في حالتها المتفشّية ( مينوتا) عالميّة. أكثر إنتشارا في البلدان الحارّة بينما توجد في حالتها الممرضة إلاّ في البلدان الحارّة.

في آسيا بالخصوص في المناطق الخليجيّة, في الهند , بلدان آسيا الجنوبية الشرقية. توجد أيضا بتواتر مرتفع في إفريقيا المدارية، شمال إفريقيا بلدان الشرق الاوسط وأمريكا الجنوبية ولكنها نادرة في أوروبا وأمريكا الشماليّة.

4.    العلامات السّريرية :

أ.         الأميبياز المعويّة   الحادّة :

 البداية :

 فجئيّة تبتدأ في بعض الأحيان بإسهال خفيف وآلام بطنية.

يوجد في أغلب الحالات بعض العوامل المثيرة : إرهاق ، تغيّر النّظام الغذائي، إبتلاع ماء غنيّة بالمانيزيوم، تغير الطّقس ، إختلال التّوازن الجرثومي المعوي بإستعمال مضادات حيوية....

 اللّزمة الزّحاريّة:

- تضم الآلام البطنيّة, تقلّصات شرجيّة وبراز غير عادي.

- الآلام البطنيّة : تختلف في موقعها وفي حدّتها.

- غالبا ماتكون حادّة. تبدء من السيكوم لتتفشّى عبر الإطار المعوي الغليظ وتنتهي برغبة ملحّة للتبرّز.

 - تقلّصات في العضلات الشّرجيّة مؤلمة تأدّي غالبا في رغبة تبرّز كاذبة.

 - البراز : متعدّد 5 إلى 15 في اليوم غير غائطي متكوّن من خلط قيحي مخطط بالدّم مصحوب بحجم مائي مختلف.

الحالة العامّة للمريض :

- محفوظة مدّة طويلة مصحوبة بخمول  ونحول متعلّقين بنقص الماء.

- تكون الحمى غالبا غائبة إلاّ عند الطّفل. كل إرتفاع حراري يجب أن يؤخذ بعين الإعتبار ويوجّه نحو تعقد كبدي.

 الفحص السّريري :

- بطن حساس خصوصا في مستوى السّيكوم.

- الكبد ذو حجم عادي وغير مؤلم عند الجس.

- مس المستقيم يظهر قارورة فارغة ويعود بمخاط مدمي.

 الكشف الباطني :

- ريكتدسكوبي متلق للمريض ليس له أهميّة إلاّ في حالة فشل الفحص الطفيلي.

العلامات البيولوجية العامّة:

-  إرتفاع الخلايا البيض.

- إرتفاع الخلايا العدلة.

- إضطرابات في اليونوغرام ، الحالات النادرة للنكزة.

 التطوّر :

حسن نحو الشّفاء التام إذا ما وضع علاج.

في عدم المعالجة اوعلاج غير كافي تتطور الأميبياز المعوية بصفة سلبيّة ويمكن أن تنخفظ حدّة اللّزمات الحادّة ولكن سرعان ما تعود مصحوبة بعقدات وخوالف قالونية سيئة.

من بين التّعقدات : نزيف معوي شديد ، ثقبات معويّة او تفشي نحو الكبد : أميبياز كبيدية أو رئوية.

الاشكال السّريرية.

الأميبياز المعوية الحادّة.

الأميبياز المعوية الخفية.

تتصف بإسهال مع آلام بطنية خفيفة.

براز سائل مخاطي غير مدمي أو عجيني مع تناوب بين إسهال وقبض.

لا يتمّ التّشخيص إلاّ بفضل الفحص المخبري.

 الهيآت الحادّة جدا أو الخبيثة نادرة, ولكن خطيرة تأتي عند الأشخاص المرهقين الضّعاف نتيجة قلّة تغذية، أطفال  ، الحوامل، النوافس خصوصا في إفريقيا الغربية أين تكون هذه الحلات الخطيرة متواترة جدا.

كثيرا ما تصطحب الأميبياز المعوية بطفيل معوي آخر أو ببكتيريا معويّة أخرى مثل السّلمونيلوز الشيغلوّز او حتى الستفيلوكوكسي... تتصف الحالة السّريرية بالخطورة إذ تتشارك فيها لزمة سميّة إخمجاجية قصوى مع لزمة زحارية شديدة.

تبرّزات متعدّدة سائلة متقيّحة نتنة مممزوجة بمخاط وبالدم مصحوبة بآلام بطنية شديدة ،إنتفاخ الكبد مؤلم.

يرتكز التشخيص في كشف الأميبيات البالغة للدم في البراز.

في حالة عدم إقامة علاج إستعجالي يكون الحدس مظلم مع ظهور:

- إضطرابات شديدة في التّوازن المائي المعدني.

- نزفة معوية تثقبات قالونيّة متعدّدة،

- خرّاجات كبديّة متفشّية تكون سببا في وفاة المريض.

ب.     الأميبياز المعويّة المزمنة.

نجمع تحت هذا العنوان جميع التّضاهرات المختلفة إثر إصابة أو إصابات متعددة باللّزمة الحادّة... في حين لم يعد هناك أميبيات بالعة للدّم... أو لم يعد هناك أميبيات تمام....

تنكوّن هذه الإضطرابات من جرّاء وجود التخلّفات التّصلّبيّة الإلتهابية والعصبيّة التي كثيرا ما تكون معقّدة بعوامل نفسية جسديّة.

العلامات السّريرية :

*  آلام بطنية ملازمة أو متقطّعة متفشّية في إطار أو مستقرّة في مكان معيّن تشبه آلام المرّة ، القرح المعدي أو الزائدة.

*  إضطرابات في العبور المعوي متّصفة بإسهال مطوّل مع تبرّز مُلح, عادة ما يكون في الصّباح أو بعد الأكل. مع امكانية      وجود  قبض أو تناوب قبض إسهال.

*  إضطرابات في هضم بعض الأطعمة مصحوبة بإنتفاخ لللّبن، الخبز، الفاصولية.

 * إضطرابات مختلفة :

- خمول ، نحول

- قلّة شاهية للأكل ، غثيان.

* إضطرابات عصبية حياويّة.

* آلام بطنيّة عند الجس  في جهة السيكوم والسيغمويد.

*  الفحص المخبري :   سلبي أو إيجابي هيأة مينوتا و/ أو كيسيّة.

5.    العلامات الأخرى :

‌أ.         الدمويات :

 أنيميا مختلفة الخطورة ،  إرتفاع خلايا البيض (العدلة بدون إرتفاع الحمضيّة).

‌ب.     الفحص التّشريحي للمرض :

خراجات في هياة " صدفات قميص" في مستوى السيكوم والسيغمويد تحت الغشاء المخاطي في الطّبقة العضليّة.

II.      التشخيص الطفيلي :

1.    الهدف :

- وضع التّشخيص الإيجابي لأنتاميبا هيستوليتيكا ( هيأة هيستوليتيكا أو مينوتا أو الكيسيّة ).

- وضع تشخيص تفريقي مع الأميبيات الأخرى. (صنف و جنس الأميب.)

 - الهيأة المكتشفة في البراز.

2.    إقتناء البراز :

‌أ.         إحضار المريض للفحص :

- إيقاف العلاج ثلاثة ايام قبل الفحص المخبري في الحالات المزمنة ( الفحم ، البيسموت, الكاولان....)

- نظام أكل مفتقر من الغلال والخضر.

- إبتعاد عن الفحص بالأشعة .

- تنشيط المريض في حالة قبض بمسهل   MgSO4 30  ـ 40 غ/ ل

ب.     جمع البراز :

الآنية : من الافضل آنية كبيرة تيسّر جمع التبرّز بأكمله.

في الحالات الحادّة ، براز سائل  مخاطي مقيح, مدمي يحتّم اجراء الفحص المباشر بسرعة. يجب حمله في إيناء ذات حرارة 37 د.

إذا  كان البراز معجّن في الحالات المزمنة ( يحتوي على شبه أكياس) يمكن تأخيره 24 ساعة لتحول شبه الاكياس إلى اكياس.

‌ج.      نقل البراز :

التبرز في المخبر : وهو الافضل يمكن من فحص مباشرة إذا كان البراز سائلا مخاطيا مدميا.

خارج المخبر : يجب إيصال البراز في زمن لا يتجاوز ساعة على أقصى حد في وعاء محكم الغلق مدفي 37 د.

 إذا فاق الوقت ساعة يجب إنجاز 3 أخيذات :

- أخيذة بدون أي إحضار.

- أخيذة مثبّتة (فورمول ، سائل ميف، سائل بوليفينيليك .)

- أخيذة في وسط نقل يمكّن من زرع الهيآت الإغتذائية.

3.    الفحص الأجهري :

- يوجه الفحص.

- براز سائل , مخاطي ، قيحي ، مدمي … يمكّن من الكشف عن الهيآت الإغتذائية البالعة للدم.

- براز معجن غير قيحي وغير مدمي … يمكّن من الكشف عن الهيآت مينوتا والهيآت الكيسيّة.

4.    الفحص المجهري :

الكشف عن الهيآت الإغتذائية والكيسية:

‌أ.         الهيأة الإغتذائية : (تروفوزويت ).

نتناول درس الهيأة الإغتذائيّة بعد الفحص المباشر تحت الحرارة :

- بدون تلوين.

- الفحص بعد التلوين.

- الفحص بعد الـتكثيف.

- الفحص بعد الزّرع.

الفحص المباشر تحت الحرارة بدون تلوين:

- براز مخفف أوغير مخفف في الماء مالح  9  °\0 0   تحت درجة حرارة 37 د.

- يمكن من كشف الحركة، الهيأة الخارجية والحجم مع محتويات الأميب (كريّات حمر مبلوعة إلخ....)

- المساوي : غير كاف لكشف النّوع يمكن تكميله بالتّلون .

- النتيجة : أنتاميبا هيستوليكا الهيأة هيستوليكا.حركيّة نشيطة بجهة واحدة بالعة للدم.

 نواة غير ظاهرة عند الأميب الحيّة.

         أنتاميبا هيستوليكا الهيأة مينوتا

10 ـ 20 مل غير بالعة للدم. نواة غير ظاهرة: خراجة أقل بروزا، حركيّة بطيئة أو منعدمة.

* التشخيص التفريقي :

- مع  الخلايا الغير الطّفيلية .

- الخلايا البيض البالعة : يمكن أن تبلع الكريات الحمر.

- الخلايا الإبيتاليّة : 30 ـ 50 µ غير متحركة . سيتوبلاسم شفاف. نواة مستديرة.

- الخلايا الطفيلية .

الفحص بعد التلوين :

- يمكّن من إبراز البنية الخاصّة للنّواة مع تشخيص نّوع وصّنف الأميب.

- تلوين بين شريحة وساترة.

- تقنية بايلانجي وفرايجي

* المبدأ : الكريستال البنفسجي والفوشين القلوية بدون تثبيت .

- نواة سوداء سيتوبلاسم أحمر .

- سهلة الإنجاز ، تلوين فوري بدون ضرر للطّفيل. يمكّن من الإحتفاظ بالشّريحة.

- تلوين يتعلق بطبيعة الملون.

- لا تلون نواة الديانتاميبا فراجيليس أثناء التّشخيص التّفاضلي.

تقنية بالميف :

- ينقسم الكاشف إلى أنبوبين :

235 مل مارتيولوت وفورمول.

0.15 مل لوغول.

- يمزج أ + ب مع الاخيذة البرازية.

النواة : الكروماتين غير ملوّنة. الغشاء النووي أحمر أسود.

- السيتوبلاسم : أحمر .

- الكيس والتروفوزومت : اخضر أصفر أصفر بني.

- المحاسن : يسهل النقل. يمكن من اعطاء الأنبوبين للمريض الذي ينجز بنفسه التلوّن.

- المساوي : هو أن تلوّن التروفوزويت يشبه التلوّن القاعدي.

-  تثبيت ـ تلوين شريحة مبلّلة :

-  لا تنجز بصفة نظامية.

-  إنجاز لطاخة رقيقة فوق شريحة

* تثبيت :

- مثبت شانديوم حمضي.

- مثبت بقري بيكروفرمل حمضي.

- مثبت بقري مخفف.

 - تلوين بالهيماتوكسيليز الحديدية (تلائم الحديد مع النواة ).

- نواة : أسود . سيتوبلاسم بدون تلوين أو رمادي.

- تقنية طويلة ودقيقة ، كواشف صعبة الخزن لعدم إستقراراها.

تثبيت وتلوين شريحة جافّة.

- لطّاخة دقيقة تجفّف في المدفأة. ثمّ تلون....

النتيجة : الهدف من التلوين هو إبراز النواة ووضع التشخيص التفاضلي مع الأميبيات الأخرى .

هيأة هيستوليتيكا :

* النواة : جانبية، لها جسيّم نووي مركزي دائري الشّكل وكروماتين محيطيّة تبطّن غشاء النواة بصفة منتظمة. غشاء        نووي رقيق.

* السيتوبلاسم :

- سيتوبلاسم محيطي شفّاف يتقلّص إلى إستطالات شفّافة.

- سيتوبلاسم داخلي محبّب يحتوي على الكريّات الحمر المبتلعة.

* الهيأة مينوتا:

- أصغر حجما بدون كريات حمر في باطنها.

- التشخيص التفاضلي:

- يرتكز على الهياة العامّة وعلى بنية النواة.

- تدل النواة المستديرة على صنف  أنتاموبا.

أنتاميبا هيستوليتيكا.

* نواة جانبية .:

- جسيّم نووي مركزي دائري الشّكل                                  

- كروماتين محيطيّة تبطّن غشاء النواة بصفة منتظمة.

- غشاء نووي رقيق.

أنتاميبا كولي :

- نواة مركزية.                                          

- جسيّم كبير جانبي

- كروماتين محيطية.

أنتاميبا هارتماني   5ـ  10µ.

- بنيّة نواويّة تختلف عن صنف كولى أو هيستوليتيكا.

- نواة في صفة لطخة.

- بدون كروماتين محيطية.

 جسيم ضخم.

بسوديليماكس بوتشيلي : جسيّم ضخم                    

أندوليماكس نانا  :  جسيم ضخم                    

ديانتاموبا فراجيليس : جسيم محبّب كثيرا ما يكون هناك نواتين.                

 الفحص بعد الـتكثيف :

إنّ الهيأة الإغتذائية للأميبيات سريعة الإنقصاف ...لا يمكن إستعمال سوى تقنية( جونو).

 تكثيف الهيآت الإغتذائية تفريق البنية النووية بمحلول أسيتوأسيتات المفرمل ( تقنية فيزيائية كيمياوية)

طفوح العناصر الطفيلية في محلول ايود زئبق.

رسب العناصر الطّافحة بتخفيظ كثافة محلول اليودو زئبق.

 التروفوزويد : نواة صنف أنتاموبا. الاخرى صعبة الوضوح ...

الأكياس :تقنية جيدة للتكثيف وتشخيص الأكياس.

* المحاسن : 

 - سهلة سريعة.

 - التقنية الوحيدة التي تستعمل لتكثيف الهيآت الإغتذائية.

* المساوي :

- غير ممكنة إذا كان البراز غني جدا بالعناصر الإبيتليوميّة.

- تستعمل كواشف محدثة للحساسية.

- تفريق صعب بين أـ كولي ، أ ـ هيستوليتيكا ، أ ـ هارتماني ،     أمينوتا ، الهيآت القزمة.

 الفحص بعد الزّرع :

 المبدأ : يستعمل خصوصا للهيآت الإغتذائية نظرا لصعوبة تكثيفها وفحص الأميبيات قليلة التحرّك.

إذا كانت الهيآت الإغتذائية حيّة يجب إتخاذ إجراآت خاصّة .

إذا كان البراز غني بالأكياس يمكن تركه 48 ساعة في درجة مخبر عاديّة تمكّن من نضجها وتسهيل زرعها. أوساط الزرع :

التقلوق : باه 7.4

عناصر شكلية : نشاء الأزر.

 

  1

1

2

3

دوبال

مصل حصان جامد

وسط رنيجار

نشاء الأرز

نيلكسون

جيلوز + مستخرج نسيجي

محلول ملحي مثبت

نشاء الأرز

 

 الزرع : يدفئ الأنبوب إلى 37 د ويزرع أنبوبين على الأقل.

 الحضانة : 24 س 37 د قراءة أخيرة بعد 48 س.

 القراءة : فحص مباشر ثمّ فحص بعد التلوين.

 ب.     الأكياس :

 الفحص المباشر بدون تلوين :

- الحجم : 12 ـ 14 µ  ( الأكياس الفتيّة أكبرمن  الأكياس القزمة( .

- الهيأة : في أغلب الأحيان مكوّرة, نادرا ما تكون مستطيلة.

- الغشاء : غشاء أقل سماكة من أنتاميبا كولي يحيط بمحتوى كيسي أقل تلؤلؤا.

- المحتوى: 4 نواة في اغلب الأحيان مصحوبة ام لا بطلحات متبلورة

  الطّلحات المتبلورة: لا تكون موجودة في جميع الأكياس -

- عددها 1 أو 2 إنعكاسية واضحة. هيأة مستطيلة ذات أطراف مستديرة.

- أكياس الفتية ذات نواة واحدة: تحتوي (ام لا) على فجوة مُحبّة لليود.

- نواة : كبيرة مستديرة تأخذ من

3/1الر  2/1 مساحة الكيس

 محشوة على المحيط.

غير مغيّرة بالضغط.

 لها خصوصية صنف آنتاميبا : كروماتين محيطية جسيّم مركزي.

كيس فتى ذات نواتين : تكون الفجوة إذا ما تزال   موجودة صغيرة الحجم وتكون النواتين مقترنة بجانب تلك الفجوة.

 كيس قزم ناضج  ذات أربعة نوايا, إنعدام الفجوة . سيتوبلاسم شديد التلؤلؤ يبدو فارغا.. 4 نواة صغيرة صعبة المشاهدة.

الأكياس الغير العادية : ثمانية نوايا ولكن بمحيط عادي

الفحص : بعد التلوين.

ملوّن مثنى اللّوغول : عندما يتلوّن السيتوبلاسم كثيرا تصبح النّواة صعبة المشاهدة.

الطلحات المتبلورة واضحة.

الفجوة بنية مصفرّة.

ملوّن الميف : تبرز الأكياس واضحة على أساس وردي للشّريحة. سيتوبلاسم شاحب. نوات بارزة. و طلحات متبلورة غير ملوّنة.

التّشخيص التّفريقي :

 التشخيص التفاضلي مع أكياس أميبيات أخرى.

ملاحظة : ديأنتاموبا فراجيليس لا تعطي أكياس ويمكن التلوين من تفريق بنياوية النواة.

أكياس : الأحاديات الخلايا الأخرى :

أكياس مستطيلة :

جيارديا المعويّة : 9 ـ 12 µ خط وسيط . 2 ـ 4 نوايا.

أنتيروموناس هومينبس : 6 ـ 8 µ ، 2 ـ 4 نواة .

الأكياس الإجاصية الشّكل :

شيلوماستيكس ميسلاني 7 ـ 8 µ  نواة محشورة إلى المحيط.

كيس ذات محيط أكبر من 20 µ :

 بلانتيديا كولي 45 ـ 65 µ  . لون مستخضر أو بني. شديدة التلؤلؤ. غشاء ثخن مزدوج يحتوي على الهيأة الإغتذائية .

 إزوبورا لوألي : 20 ـ 30 µ  مستطيل ذات غشاء مزدوج.

الفطريات :

 عناصر خماريّة الشّكل أو بلاستوسبور أصغر من 8 µ  غير ملوّنة.

 أرتروسبور : مستطيلة 18 ـ 12 µ ذات غشاء مزدوج وثخن .

 بلاستوسيستيس هومينيس : 10 ـ 15 µ  مستدير. فجوة صفراء برتقالية .سيتوبلاسم يحتوي على حبيبات.

الفحص بعد التكثيف :

يجب إجتناب تقنيات التثفّل والطّفوح.

يجب إستعمال التقنيات ذات مجالين:( تليماز ريفاس ريتشي, بايلانجي , ميف....)

 الفحص بعد الزرع :

 مماثل للهيأة الإغتذائية.

 

suivant

Repost 0
30 septembre 2010 4 30 /09 /septembre /2010 12:14

 

السّعفات

 

الفرطسة . أضرار ناتجة عن إصابة الشّعر أو الزّغب بالفطور الجلديّة.

يمكن تقسيمها إلى ثلاثة أقسام كبيرة :

* السّعفات المجزّة الجافّة :

- مجزّة جافّة رقيقة البزيرات

- مجزّة جافة تريكوفيتيك.

* السّعفات الفافيّة

* السعفات متقيّحة.

 I.      السعفات المجزّة الجافة :

 1.    السعفات المجزّة الجافة رقيقة البزيرات: الميكروسبوريّة.link

 ‌أ.         التعريف

 * العامل الممرض :

- ميكروسبوروم  كانيس في أغلب الأحيان وهو فطر حيواني يصيب القطط والكلاب. يصيب الإنسان صدفة .

- ميكروسبورم أودويني و ميكروسبورم فروجينييوم  وهما فطرين آدميين .

* المصدر الجغرافي : 

- م . أودويني و م فريجوينيوم : آدمي موجودة في كل البلدان وخصوصا في البلدان الآسيوية.

* الهياة السّريريّة :

- تصيب خصوصا الصبيان نادرا ما تصيب الكهل خصوصا النّساء.

- تتسبّب في ظهور صفائح مستديرة كبيرة الحجم 2 ـ 5 سم قليلة العدد   وقليلة البروز ذات حدود واضحة مع محيط       أحمر متوسّف.

- حدوث توسّف نخالي, رمادي, فوق الفضاء   المُصلّع يغطي الصفيحة  ، لا يوجد أي شعر   سليم.

يكون الشعر مُزبَئِرٌ يأخذ هيأة فرشاة قصيرة.

- يحدث إنكسار قصير للشعرة التي تصبح ملفوفة  بغشاء أبيض رمادي يعطيها هيأة مثلجة.

- حكّة مختلفة.

- كثيرا ماتكون الإصابة الشّعريّة مصحوبة   بإصابات جلديّة : حزاز. اللّصوف تحت ضوء وود يكون اخضر   مستصفر كثير       الشّعاع.

* التطور :

- يتطور المرض نحو الشّفاء بعد 2 إلى 4 اشهر بدون أن يترك أثرا.

* التشخيص التفاضلي :

- يجب تفريق هذه الهيأة السّريرية من فطور جلدية اخرى : (م.جيسيوم . وت مانتاغزوفيتاس الذين يسبّبان آفة             السّعفات المتقيّحة). ومع الأمراض الجلديّة الأخرى ( أمباتيغو ، سيبوري ، إنعدام الشعر بسوريازيس ....).

 ‌ب. التشخيص البيولوجي 

يرتكز التشخيص البيولوجي على البحث ومعرفة الفطر الجلدي المتسبّب.

يعتمد بذلك على الفحص المباشر وعلى الهيأت الزرعيّة للفطر.

*  الخزع :

- الأدوات : ضوء وود ، ملقط لنزع الشّعر، سكّين صغير, علبة معقّمة.

- يؤخذ شعر المريض مباشرة في العلبة بالاستعانة بضوء وود على حدود البقعة المريضة بعد تقشيرها بالسّكين وإقلاع      اكثر ما يمكن من الشعر المصاب بواسطة الملقط.

* الإجلاء :

-  بواسطة اللاكتوفينول ، الكلورال ـ لا كتوفينول أو هيدروكسيد البوتاسيوم 20 ـ 30 % .

*  الفحص المباشر  بدون تلوين:

- خيوط أفطورية قليلة داخل الشّعر.

- غلاف خارجي متكوّن من بزيرات رقيقة 2 ـ 3 µ. صعبة الظهور بالتكبير الضعيف ملتصقة في   هيأة فسيفساء.

- يمكن أن يكون الضّرر متقيحا (كاريون).

* الزّرع :

- يتممّ الفحص المباشر ويمكّن من التّعريف بالطفيل.

- الأوساط : وسط سابورو بالمضادات الحيويّة وبالأكتيديون.

- الحضانة : في درجة حراريّة عاديّة 25  د.

- الفحص : جزء من المستعمرة بين صفيحة وساترة يمكن تلوينها بالأزرق.

* إثبات الهويّة :

- النمو: بداية النمو 3 إلى 4 أيام مستعمرة منتشرة 30 ـ 50 سم في 10 أيام.

- الهيأة الأجهرية للمستعمرة :

- النتوء : مسطح مع إحداث خطوط مشعّة.

- السطح : ألمس مع ظهور حزمة زغبية تظهر في الوسط.

- قطني او صوفي بعد عشرة أيام .

- اللّون : الوجه : أصفر إلى مشمشي.

- القفاء : أصفر برتقالي وبني مستحمر في بعض الأحيان.

* الهياة المجهريّة :

- ميساليوم:  متفرّع في هيأة راحات متتالية.

المبارز : تنتج بكميات كبيرة ومتميّزة مغزليّة الشّكل ذات غشاء ثخن ومحبّب خصوصا في الأطراف والمؤخّرة موضوعة       على الجنب. لها 6 قسيمات،

- الطول 40× 100 µ على 8 ـ 20 µ.

* المبارز الصّغيرة قليلة :

 2.    السّعفات المجزّة الجافّة  التريكوفيتيّة ( الشعريّة).

مثل السّعفات المجزّة الجافة الميكروسبوريّة توجد خصوصا عند الاطفال في السّن المدرسي وتشفى تلقائيا عند البلوغ.

 ‌أ.       التعريف 

 العامل الممرض : التريكوفيتون.

- ت . فيولاسييوم (بنفسجي).

- ت . سودانيسانس ( الأسود أو السوداني)

- ت . تونسورانس ( الملحق).

وفي بعض الأحيان

- ت. غروفيلي . ت. يايونداي و ت. روبروم الإخمجاج : ممكن يتسبب في إحداث سعفة متقيّحة تتسبّب فيها الفطور       الجلديّة الرّئيسية المذكورة : (ت فيولاسيوم ، ت سودانيسانس ، ت تونسورانس).

* التوزيع الجغرافي :

- منتشرة في جميع البلدان , مصدر آدمي.

- الهياة السّريرية:

تحدث أضرارا في الشّعر تتمثّل في صفيحات  صغيرة الحجم (1 ـ 2 سم). متعدّدة، مغشّات   بتوسّفات ملتصقة وثخنة صعبة اللإقتلاع.

- يكون الشّعر في البقعة المتضرّرة منكسرا، قصير جدا،  ملتويا في شكل حروف أو أرقام  صعب الرّؤية لا يحدث لصوفا       بضوء وود .

* التّطور :

- اكثر من سنة. يصيب الأطفال في سن الدّراسة وينعدم تلقائيا عند البلوغ بدون أن يترك ندبا ولا تصلعا موضوعيا.

 ب. التشخيص البيولوجي 

 يرتكز على الفحص المباشر وعلى الهيأة الزرعيّة للفطر.

- الخزع : يقع بكل اعتناء في أماكن متعدّدة. يحتّم استعمال سكين مقشّر وملقط لنزع حطام الشّعر المنغمس داخل       التوسّفات ، تؤخذ العيّنة دائما من الجهة المحيطيّة للبقعة المتضرّرة، وتوضع الاخيذة في علبة معقّمة.

- الإجلاء : في قطرة لا كتوفينول أو هيدروكسيد البوتاسيوم 20 ـ30 % .

* الفحص المباشر :

- بدون تلوين في التّكبير الضّعيف ثمّ بالتكبير المتوسّط.

- تلاحظ خيوط الفطريّة وسلاسل بروز 5 ـ 6 µ تجتاح كل فضاء الشّعر من الدّاخل بدون أن يلاحظ أي عنصر فطري في         الخارج.

* الزّرع :

- تطبق نفس التّقنية بزرع حطام الشعر في وسط  سابورو  مصحوب بمضادا    الجراثيم ( الكلورونفينيكول في اغلب   الأحيان ) وبالأكتيدون لتّصدي لنبات الفطور الغير المرضيّة.

- حضانة : 25 د.

- فحص جزء من المستعمرة يبن صفيحة وساترة.

- إثبات الهوية


 3.    السّعفات المجزة الجافة، الحالات النادرة :

العامل المتسبّب :

ميكروسبوروم فلافوم . م جيبسييوم نافوم فانبروسغمي.

البزيرات كبيرة خارج الشعر.

 الهيأة الأجهرية : شعر منكسر قصير غير لاصف .

الهيأة المجهرية :

 خيوط أفطورية داخل الشعر .

 بزور كبيرة 5 ـ 8 µيمكن مشاهدتها   بالتكبير الضعيف تكوّن سليسلات قصيرة   داخل الشعر  وخارجه.

 سعفات ميكروسبوريّة اخرى. تشخيص تفاضلي مع السعفات الميكروسبورية سهل نظرا  لكبر حجم البروز وتموضعهم داخل وخارج الشّعر.

 4.    السعفات الفافيّة : ( أو النسبية).

ا.   التعريف 

* العامل المتسبّب:

- تريكوفيتون شووان لليني : آدمي بحت.

- يوجد عند الكهل والصبي.

- منتشر عالميا يتواجد بكثرة في البلاد المغاربية.

* الهيأة السّريرية :

تتصف السّعفات الفافيّة بتكوين كوب يسمّى   بالكوب الفافي يوجد في

ركيزة الشّعر داخل الثقب الجريبي.

يبدأ الضّرر بظهور بقعة حمراء متوسّفة للشعر      بعد اشهر من التطوّر يمكن أن نلاحظ ضررا   منتشرا

  متمثّلا في صفيحات قشريّة يخرج منها شعر اغبر   رمادي.

- تتكوّن هذه الأضرار من اكواب فافية متعدّدة عرضها بضع مليميترات.  

- تتوسطها شعرة صفراء متفتّتة تطلق رائحة كريهة متمركزة على إبيدارم   منخسف  ملتهب.

- يشكل إلتحام جمع من الاكواب الفافيّة قشرة فافيّة غير منتظمة صفراء   متفتّتة  ولاصفة تحت ضوء وود، يكون الشّعر     الخارق للقشرة الفافيّة قليل  وطويل 6 ـ 8 سم.

- لا يوجد انكسار للشّعر وإنما يقل عدده ويضمحلّ شيء فشيء إلى أن تتكوّن صلعة ندبيّة نهائية.

- التطور : ليس هناك تطوّر للشفاء التلقائي عند البلوغ مثل السّعفات الأخرى.

- سعفة يتحتّم مداواتها.

- تتكاثر العدوى مع قلّة النظافة

ب.     التّشخيص البيولوجي

* الخزع : نفس التقنية الموصوفة سابقا مع التّأكد من نزع الشّعر مصحوب بالأكواب الفاقية والتوسّفات.

تؤخذ العينات في أماكن متعدّدة في محيط القشور الفافية.

- الإجلاء : توضع الأخيذة في محلول لكتوفينول أو هيدروكسير البوتاسيوم.

* الفحص المباشر :

- مباشرة بدون تلوين كما يمكن إستعمال ملوّن (Hotch kiss-mac-manus ) الذي يمكن إستعماله لتلوين كل الفطور   الجلديّة.

- فطور داخل الشّعر متعدّدة تصبح في شكل رُسغ (قدم الطائر، الجهة الأخيرة من الحسرة ) فافية موجودة خصوصا          بمقربة من البصلة.

- تكون بنّية الشّعر فارغة بدون خيوط افطوريّة فعّالة تؤدي الهيدروكسيد البوتاسيوم لإجلاء فقاعات هوائية سهلة الرؤية        بالمجهر العادي.

- ليس هناك أي تبزُّر في قشور الاكواب الفافيّة, يلاحظ وجود خيوط أفطورية منقسمة.

* الزرع :

- فوق وسط سابورو مصحوبة الكلونفيليكول والأكتيديون.

- النمو : بطيء ولكن منشط بـ 30 د العرض 10 ـ 5 سم في عشرة أيام.

- المواد الضّرورية الخاصّة : لا شيء ، النمو فوق وسط بدون تيامين يفرق بين  (ت فروكوزوم ، ت فيولاسيوم ، ت           كونسونتريكوم ).

 الهيأة الاجهرية :

- النتوء : شديد التجعّد ، منحي الشّكل ، منشّف ، تنغمس المستعمرة داخل الجيلوز إلى أن تصل لتفجيرها في بعض      الأحيان.

- السطح : ألمس ، شمعي ، تصبح المزروعات حريرية.

- اللّون : الوجه والقفا زبدي إلى مستصفر.

* الهيأة المجهرية :

- الهيف : مفتول يكوّن شمعادانات مع إنتفاخات طرفيّة خاصّة.

- المبارز : غير موجودة :

5.    السّعفات المتقيّحة :

التهاب الجريّب المتقيّح.

‌أ.         التعريف

السّيكوزيس والكيريون يشتركان في انّهما إلتهابات جريبية متقيّحة مع بثرة (pustule) محيطة بالغصن الشّعري تؤدي لإقلاع الجهاز الشّعري السّيبومي. ولكن السيكوزيس : يتمثّل في ضرر جريبي في هيأة جزيرات متفشية فوق الوجه والعنق.

الكيريون : يتمثّل في هيأة معكرون متقيح وحيد ذات محيط واضح قذالي(قذال = قفا = مؤخّر الرأس.) في اغلب الاحيان نادرا ما يتوجّد في اليد في الذّراع أو في السّاق.

 

* التّشخيص السّريري :

- سهل بالنسبة للكيريون يعتمد على العناصر التي ورد ذكرها في التعريف.

- بخلاف السّعفات المجزة تتوجد هذه السّعفات عند الأطفال وعند الكهول أيضا.

- الفطور المتسبّبة : فطور حيوانية

- ت.مانتاغروفيتاس

- ت .فروكوزوم ( = أشراسيوم).

- يبدأ الضّرر بصفيحة حمراء متوسّفة مستديرة سرعان ماتتورّم و تحمرّ وتتقيّح وتتسبّب في سقوط الشّعر.

- يؤدي الكيريون إلى معكرون ملتهب، بارز بضع سنتيمترات عرضا ، واضح المحيط, متسرّبا, منقّطا بثيرات بيضاء, مع          توسّع وتقيّح الثّقب الجريبيّة. يؤدي ذلك كلّه إلى إنهيار الشّعر بصفة مؤقّتة.

- التطوّر : هناك تقليل في التّقيح وفي العلامات الإلتهابيّة مما يؤدي الى إعادة نبات الشعر.

- تكون هذه الكيريونات غير مؤلمة وغير محميّة وغير مصحوبة بانتفاخ العقد اللّمفوية.

- الفحص بضوء وود : سليمي بدون لصوف.

* بالنسبة للسيكوزيس :

- يكون التشخيص السّريري أصعب نظرا لإحتمال وجود سبب  بكتري أو إختلاط مع العُد (حَبُّ الشباب ) الكيسي الخطير   والأمراض الجلدية الإلتهابية الأخرى.

‌ب.     التشخيص البيولوجي

- يعتمد على البحث والتّعريف بالفطر المتسبّب.

- يعتمد أساسا على التشخيص المباشر وعلى الهيأة الزرعيّة للسّلالة المتسبّبة.

* الخزع :

- الشعر والزغب : تنزع بالملقط , بجذب بطيئ ومتواصل.

- القيح : من الأفضل أن يمصّ بممص معقّم مباشرة من البشرة ـ يصلح للتشخيص المباشر وللزّرع.

- الإجلاء : يكون عن طريق هيدروكسيد البوتاسيوم 20 ـ 30 %او افضل باللاكتوفينول.

* الفحص المباشر :

- إنّ العثور على العناصر المتسبّب يمكن ان يكون صعبا في الأطوار القيحيّة الحادّة...

II.       الحالات الاكثر شيوعا :

* بزور خارج الشّعر :

- يمكّن حجم البزور من التفريق بين صنفين من الإصابة.

- البزور صغيرة ( ت مانتاغروفيتاس)

- خيوط الأفطوريّة قليلة .

- بزور 3 ـ 5 µ في سليسلات تطوّق الشّعر.

- يمثّل ت مانتغرونيتاس الفطر الاكثر شيوعا. تتمّ النّقلة عن  طريق حيوانات الحقل أو  المخبر. تطفّل صغير البروز :         كاريون ذات تطوّر حاد.

- البزور كبيرة أو ضخمة ( ت فروكوزوم).

- خيوط : فطورية قليلة العدد. بزول 5 ـ 10 µكبيرة   (حجم الكريّة حمراء تقريبا µ7.5 ) في هيأة سليسلات صغيرة.

- كاريون ذات تطوّر شبه حاد أو مزمن, ناتج ت فروكوزوم يبدا في اغلب الاحيان  بسعفة مجزّة.

-  تتمّ النّقلة عن طريق البقر يتسبّب خصوصا في سيكوزيس اللّحية .

III.      الفطور التي يمكن أن تتسبّب في كيرون.

بزور داخل الشعر : ( ت تونسوراكس ، ت فيولاسيوم).

يحتوي داخل الشعر على جمع كبير من البزور تكوّن خيوطا أفقيّة.

يمكن الزرع من تفريق بعض الفطور المتسبّبة في الكريون (ت تونسورانس . تتفيولا سيوم ).

بزور خارج الشعر :

صغيرة جدا 2 ـ 3 µ صعبة الفحص بالتّكبير الصّغير منتشرة خارج الشعر في هيأة فسيفساء .

م كانيس نادرة جدا في حالة الكيريون.

بزور داخل الشعر وخارجه  : ت روبروم (ت أحمر).

كل هذه الفطور نادرة ممّا تتسبّب في حالات التهاب الجريب المتقيح ويجب إعتبارها إلاّ بعد التحقق من عدم وجود الطفيليات الاخرى الاكثر شيوعا.

ت. مانتاغروفيتاس كاديون.

 ت. فروكوزوم , سيكوزيس اللّحية مع إعتبار العناصر الوبائية ( وجود حيوانات حقل أو مخبر, نوع عمل, أو المكان الجغرافي...).

الزرع : وسط سابورو مصحوب بالأكتيديون والكلورونفينيكول.

ت مانتاغروفيتاس :

* النمو سريع التفشّي 20 ـ 25 مم في 10 أيام.

* الحاجيات الخاصّة : لا شيء.

* الهيأة الأجهرية.

- السطح : مثل الجبس المنتشر غباري.

- اللّون : الوجه : زبيدي أصفر في بعض الاحيان احمر.

- القفاء :لبني أصفر ، بنّي أو أحمر داكن.

* الهيأة المجهرية :

- المبارز الصغيرة : كروية الشكل في هيأة عرجون كثيف.

- المبازر الكبيرة : قليلة العدد لكن كثيرة التّواتر خصوصا للسّلالات الحيوانية  هراويّة أو " ممرقزة" قليلا ما تكون في هيأة   سيقار، ركيزة الاندماج أضيق من ت روبروم، تكون متمّة في بعض الأحيان باكتمال رقيق.

- طولها 50 ـ 20 µ / 8 ـ 6 µ. مع ميول إلى الانكسار بين الانقسامات.

- عطفات : عديدة شديدة الالتواء.

- عناصر في هيأة قرون الضأن.

ت ـ فرولوزوم

-  النمو : بطيئ منشط بحرارة 37 د (علامة مميّزة من الفطور الجلدية الاخرى)

10  ـ 20 مم             بفي شهر.

*  الحاجيات الخاصّة :

16   % من اللالات تلزم الثيامين.

84 %    //      //         + الإنوزيتول

(حسب vaubreuse ghem ) ، علامة تميّز مع ت شووان ليني والفطور الجلديّةالاخرى ).

*  الهياة الاجهرية :

- النتوء : إسطوانية أو حدبيّة مع ظهور خراجة مركزيّة قليلا مايكون معطف ( منحي الشكل) مثل ت شووان ليني.

- السطح : ألمس ، قليل الغبار في الأوساط المشبعة.

- اللّون : ابيض حاجي هيأة البيضاء) ، رمادي بني فاتح ( هيأة الأكراسيّة)

- القفاء : شبيه بالوجه.

* الهيأة المجهرية :

- الهيف : منعطف يصور شمعدانات ولكن بدون إنتفاخات طرفيّة مثل ت شوان ليني.

 - أرتروبود وشلاميدوسبور متتالية. في أوسافر مغنيّة بالتيامين يمكن إحتمال وجود مبارز صغيرة في هيأة قطرة أو دمعة      (صورة).

- نادرا ما يرق مبارز كبيرة ملساء غير منتظمة مع نهاية رقيقة (ذنب فأر).

Repost 0
30 septembre 2010 4 30 /09 /septembre /2010 12:13

 

 

آفات الفطور الجلديّة

 


 I.      التعريف :

 

آفات الفطور الجلديّة تنجرّ عن فطور خيطيّة محبّة للكيراتين تتطوّر داخل الطّبقة القرنيّة للإبيدارم(الطّبقة الجلديّة العليا). والشعر والأظافر، ليس لها أي صلة للأغشية المخاطية والأنسجة العميقة.

 

 II.      العناصر الممرضة :

- تدوّن هذه الفطور إلى ثلاثة أقسام :

- إبيدارموفيتون.(إ)

- ميكروسبوروم .(م)

- تريكوفيتون .(ت)

- تعرّف حسب الصّفات البنياويّة لعناصر التكاثر الاّجنسيّة أثناء الزّرع.

 1.      القسم إبيدارموفيتون :

- يتصف بمبارز كبيرة هراويّة ذات غشاء وتقاسيم رقيقة وبغياب المبارز الصغيرة.

- لا يصيب الإبيدارموفيتون سوى الجلد فقط .ولا يصيب أبدا الشّعر والوبر(شعر البدن).

 2.      القسم ميكروسبوروم :

- يتصف بمبارز كبيرة مغزليّة الشّكل, كبيرة الحجم ذات غشاء ثخن وسطح أحرش.

- المبارز الصغيرة مغزليّة.

- تعتدي أصناف قسم الميكروسبوروم على الجلد , الشّعر, والوبر.

3.      قسم التريكوفيتون :

- مبارز كبيرة مغزلية الشّكل ذات غشاء ألمس, تتواجد بكميّات قليلة أو منعدمة في أغلب الأحيان في الأوساط الزعيّة       العاديّة.

- يعتدي التريكوفيتون  على الجلد، على الأظافر ، الزغب والشعر.

Repost 0